📌 Определение
Артериальная гипертензия — это стойкое повышение офисного артериального давления до ≥ 140/90 мм рт. ст., подтвержденное повторными измерениями; при внеофисных методах диагностики используются более низкие пороги, в частности для домашнего контроля — ≥ 135/85 мм рт. ст., для среднесуточного АД по СМАД — ≥ 130/80 мм рт. ст.. Российские клинические рекомендации 2024 года были одобрены Минздравом РФ в сентябре 2024 года и применяются с 2025 года.
⚙️ Суть и клиническое значение
Артериальная гипертензия в амбулаторной практике — одно из наиболее частых хронических состояний и один из ведущих факторов риска инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек и сердечно-сосудистой смерти. Для поликлиники ключевое значение имеют раннее выявление, подтверждение диагноза, стратификация риска, оценка поражения органов-мишеней, пожизненное наблюдение и достижение целевого уровня АД.
📊 Классификация / структура
Для амбулаторного ведения наиболее важны:
- степень повышения АД;
- стадия заболевания по наличию поражения органов-мишеней и ассоциированных состояний;
- сердечно-сосудистый риск;
- разделение на первичную и вторичную артериальную гипертензию.
Таблица 1. Что нужно определить у пациента с АГ
| Параметр | Что отражает |
|---|
| Степень АГ | Насколько повышено АД |
| Стадия | Есть ли поражение органов-мишеней, ССЗ, ХБП |
| Суммарный риск | Вероятность сердечно-сосудистых осложнений |
| Форма АГ | Первичная или симптоматическая |
| Характер АД | Стойкая, «белого халата», маскированная, резистентная |
🔍 Диагностика (в условиях поликлиники)
📋 Клиника
У значительной части пациентов артериальная гипертензия длительно протекает бессимптомно. Возможные жалобы неспецифичны:
- головная боль;
- головокружение;
- шум в голове;
- мелькание «мушек» перед глазами;
- сердцебиение;
- слабость;
- снижение толерантности к нагрузке.
Отсутствие жалоб не исключает ни самой гипертензии, ни уже сформировавшегося поражения органов-мишеней. Поэтому диагноз нельзя ставить или исключать по клиническим ощущениям пациента — нужен объективный контроль АД.
🩺 Физикальное обследование
На амбулаторном этапе обязательно оценивают:
- АД на обеих руках при первом визите;
- частоту пульса;
- рост, массу тела, ИМТ;
- окружность талии;
- наличие шумов над сонными артериями и аортой;
- признаки сердечной недостаточности;
- наличие периферических отеков;
- ортостатическую гипотензию у пожилых и ослабленных пациентов.
📏 Подтверждение диагноза
Диагноз подтверждают:
- повторными офисными измерениями при нескольких визитах;
- домашним мониторированием АД;
- суточным мониторированием АД при необходимости.
Внеофисные методы особенно важны при подозрении на гипертензию белого халата, маскированную гипертензию, выраженную вариабельность АД, ортостатические реакции и резистентное течение.
🧪 Лабораторная диагностика
Базовое обследование в амбулаторной практике включает:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- креатинин с расчетом СКФ;
- калий, натрий;
- глюкозу крови натощак;
- липидный профиль;
- АСТ, АЛТ;
- общий белок;
- общий билирубин;
- микроальбуминурию/альбуминурию по показаниям.
📈 Инструментальные методы
В поликлинике используются:
- ЭКГ;
- СМАД;
- домашний контроль АД;
- эхокардиография по показаниям;
- рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ органов брюшной полости;
- осмотр глазного дна;
- УЗИ брахиоцефальных артерий, почек и другие методы при подозрении на вторичную АГ или поражение органов-мишеней.
Таблица 2. Обследование пациента с АГ в поликлинике
| Метод | Практическая цель |
|---|
| Повторные измерения АД | Подтверждение стойкой гипертензии |
| ДМАД / СМАД | Выявление гипертензии белого халата, маскированной АГ, вариабельности |
| ЭКГ | Признаки ГЛЖ, аритмий, ишемии |
| Креатинин, СКФ, моча | Оценка функции почек |
| Липиды, глюкоза | Стратификация риска |
| Микроальбуминурия | Раннее поражение почек и сосудов |
| Рентген ОГК, УЗИ брюшной полости | Дополнительная оценка коморбидности и вторичных причин |
| Осмотр глазного дна | Поражение сосудов сетчатки |
🎯 Что нужно выявить у каждого пациента
Участковый терапевт должен не ограничиваться фиксацией цифр АД, а оценивать:
- факторы риска: курение, ожирение, гиподинамия, избыток соли, сахарный диабет, дислипидемия;
- поражение органов-мишеней: ГЛЖ, ХБП, альбуминурия, ретинопатия;
- ассоциированные состояния: ИБС, инсульт, ХСН, ХБП, сахарный диабет;
- вероятность вторичной гипертензии.
💊 Лечение
🌿 Немедикаментозное лечение
Немедикаментозные меры показаны всем пациентам, включая больных, уже получающих препараты:
- снижение массы тела при избытке веса;
- ограничение соли примерно до 5 г/сут;
- регулярная аэробная физическая нагрузка;
- отказ от курения;
- ограничение алкоголя;
- рацион с увеличением овощей, фруктов и достаточным поступлением калия; в обновленных рекомендациях отдельно отмечено потребление около 3500 мг калия в сутки при отсутствии противопоказаний.
💊 Медикаментозная терапия
Основные классы антигипертензивных препаратов:
- ингибиторы АПФ;
- блокаторы рецепторов ангиотензина II;
- антагонисты кальция;
- тиазидные/тиазидоподобные диуретики;
- бета-адреноблокаторы в определенных клинических ситуациях.
Для большинства пациентов старт предпочтительно проводить комбинированной терапией, чаще в одной таблетке, поскольку это повышает вероятность достижения контроля и улучшает приверженность. Монотерапия чаще рассматривается при мягкой АГ низкого риска, у очень пожилых или ослабленных больных, а также при повышенной чувствительности к лечению.
Таблица 3. Основные направления лечения АГ в амбулаторной практике
| Направление | Содержание |
|---|
| Коррекция образа жизни | Основа лечения на всех стадиях |
| Стартовая АГТ | Чаще двухкомпонентная комбинация |
| Эскалация терапии | При недостижении цели — усиление схемы |
| Контроль переносимости | Креатинин, СКФ, калий, ортостатические реакции |
| Лечение факторов риска | Липиды, сахарный диабет, ожирение, курение |
| Пожизненное наблюдение | Регулярный контроль АД и приверженности |
🎯 Целевые уровни АД
Для большинства пациентов целевым считается достижение офисного АД < 140/90 мм рт. ст., а при хорошей переносимости — < 130/80 мм рт. ст.. У пожилых пациентов целевой систолический уровень обычно ориентирован на диапазон 130–139 мм рт. ст.; у лиц старше 80 лет подход должен быть особенно индивидуализирован.
👨⚕️ Тактика участкового терапевта
Участковый терапевт на амбулаторном этапе должен:
- выявить повышение АД;
- подтвердить диагноз повторными измерениями и внеофисными методами;
- оценить риск и органы-мишени;
- начать немедикаментозное лечение;
- назначить стартовую АГТ;
- контролировать эффективность и переносимость;
- обучить пациента домашнему измерению давления;
- обеспечить длительное диспансерное наблюдение;
- вовремя направить к кардиологу, нефрологу, эндокринологу или в стационар.
📅 Диспансерное наблюдение
Артериальная гипертензия требует пожизненного наблюдения. На этапе подбора и коррекции терапии осмотры должны быть более частыми, затем — регулярными с контролем АД, факторов риска, переносимости препаратов, лабораторных показателей и признаков поражения органов-мишеней. Методические материалы по диспансерному наблюдению подчеркивают его непрерывный характер и необходимость системного контроля.
🚑 Когда нужна срочная маршрутизация
Немедленная оценка на предмет неотложного состояния требуется при:
- резком значительном повышении АД с симптомами поражения органов-мишеней;
- подозрении на инсульт, ОКС, расслаивающую аневризму аорты;
- острой сердечной недостаточности;
- быстро прогрессирующем ухудшении функции почек;
- тяжелой симптоматике на фоне высокого АД.
⚠️ Особенности амбулаторного этапа
Типичные ошибки:
- постановка диагноза по одному измерению;
- отсутствие ДМАД/СМАД при сомнительных случаях;
- недооценка бессимптомного течения;
- назначение лечения без оценки органов-мишеней и риска;
- чрезмерно медленная титрация терапии;
- отсутствие контроля креатинина и калия;
- низкое внимание к приверженности;
- отсутствие работы с образом жизни.
flowchart TB
A["`👤 **Пациент с повышенным АД**`"]:::patient
B["`📏 **Повторные измерения АД**`"]:::test
C["`🏠 **ДМАД / СМАД при необходимости**`"]:::test
D["`🧪 **Оценка риска и органов-мишеней**`"]:::step
E["`💊 **Немедикаментозное лечение + старт АГТ**`"]:::treat
F["`📅 **Контроль эффективности и переносимости**`"]:::follow
G["`⚖️ **Целевое АД достигнуто?**`"]:::decision
H["`✅ **Продолжить терапию и наблюдение**`"]:::good
I["`📈 **Усилить лечение / проверить приверженность**`"]:::warn
J["`🚑 **При осложненном течении — срочная маршрутизация**`"]:::hospital
A --> B --> C --> D --> E --> F --> G
G -->|"Да"| H
G -->|"Нет"| I
I --> F
D --> J
classDef patient fill:#EAF4FF,stroke:#3B82F6,stroke-width:2px,color:#0F172A,rx:18,ry:18;
classDef test fill:#ECFDF5,stroke:#10B981,stroke-width:2px,color:#064E3B,rx:16,ry:16;
classDef step fill:#F8FAFC,stroke:#64748B,stroke-width:1.8px,color:#111827,rx:16,ry:16;
classDef treat fill:#F0FDF4,stroke:#22C55E,stroke-width:2px,color:#14532D,rx:16,ry:16;
classDef follow fill:#F5F3FF,stroke:#8B5CF6,stroke-width:2px,color:#4C1D95,rx:16,ry:16;
classDef decision fill:#FFF7ED,stroke:#F59E0B,stroke-width:2.2px,color:#7C2D12,rx:18,ry:18;
classDef good fill:#ECFEF3,stroke:#16A34A,stroke-width:2px,color:#14532D,rx:16,ry:16;
classDef warn fill:#FFF7ED,stroke:#EA580C,stroke-width:2px,color:#9A3412,rx:16,ry:16;
classDef hospital fill:#FEF2F2,stroke:#EF4444,stroke-width:2.4px,color:#7F1D1D,rx:18,ry:18;
linkStyle 0,1,2,3,4,5 stroke:#64748B,stroke-width:2px;
linkStyle 6 stroke:#16A34A,stroke-width:2.5px;
linkStyle 7 stroke:#EA580C,stroke-width:2.5px;
linkStyle 8 stroke:#8B5CF6,stroke-width:2.5px;
linkStyle 9 stroke:#EF4444,stroke-width:2.6px;
🧾 Краткий итог
- Артериальная гипертензия в амбулаторной практике часто протекает бессимптомно, поэтому диагноз требует повторных измерений и нередко внеофисного подтверждения.
- Ведение пациента включает не только снижение цифр АД, но и оценку суммарного риска, поражения органов-мишеней, факторов риска и вторичных причин.
- Основа лечения — коррекция образа жизни, чаще стартовая комбинированная антигипертензивная терапия, достижение целевого АД и пожизненное диспансерное наблюдение.