Задача 1

1. Коротко условие задачи 🧾

Девушка 25 лет.
Ключевые данные:

1. Длительная диарея: жидкий пенистый зловонный стул 5–6 раз/сут 💨.
2. Вздутие, распирание живота после еды.
3. Похудание на 15 кг.
4. Рост 152 см, вес 33 кг — выраженный дефицит массы ⚖️.
5. С детства отставание в росте и развитии.
6. Железодефицитная анемия, резистентная к пероральному железу 🩸.
7. Переломы костей, гипокальциемия 🦴.
8. Аменорея.
9. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, отеки.
10. Антитела к глиадину ↑, стеаторея.
11. Биопсия ДПК: атрофия ворсинок + гиперплазия крипт + лимфоплазмоцитарная инфильтрация.

2. Предварительный диагноз ✅

Целиакия, или глютеновая энтеропатия, с синдромом мальабсорбции тяжелой степени.
Осложнения:

1. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
2. Белково-энергетическая недостаточность.
3. Гипопротеинемические отеки.
4. Остеопороз / остеомаляция с патологическими переломами.
5. Первичная аменорея.
6. Геморрагический синдром, вероятно на фоне дефицита витамина K.

В ответах к задаче диагноз указан как целиакия, ЖДА средней степени, остеопороз и первичная аменорея; ведущим синдромом является мальабсорбция.

3. Краткое обоснование диагноза 🔍

1. Хроническая диарея + стеаторея → нарушение всасывания жиров.
2. Похудание, низкий рост, дефицит массы → длительная мальабсорбция.
3. ЖДА, резистентная к пероральному железу → железо не всасывается в тонкой кишке.
4. Гипопротеинемия + гипоальбуминемия + отеки → белковая недостаточность.
5. Гипокальциемия + переломы → нарушение всасывания кальция и витамина D.
6. Антитела к глиадину + атрофия ворсинок ДПК → типично для целиакии.

4. Клинические синдромы 🧩

5. Дополнительные исследования 🧪

1. Антитела к тканевой трансглутаминазе IgA.
2. Антитела к эндомизию IgA.
3. Общий IgA — чтобы исключить IgA-дефицит.
4. При IgA-дефиците:
   • anti-tTG IgG;
   • anti-DGP IgG.
5. HLA-DQ2 / HLA-DQ8 — если диагноз сомнителен.
6. Оценка дефицитов:
   • ферритин;
   • В12;
   • фолиевая кислота;
   • витамин D;
   • кальций, фосфор, ПТГ;
   • витамины A, E, K.
7. Коагулограмма — из-за синяков и возможного дефицита витамина K.
8. Денситометрия — оценка остеопороза 🦴.
9. Гормональный профиль при аменорее:
   • ФСГ;
   • ЛГ;
   • эстрадиол;
   • пролактин;
   • ТТГ.
10. Контроль эффективности лечения:

• масса тела;
• Hb, ферритин;
• альбумин;
• кальций;
• титры антител.

6. Лечение 💊

Основа лечения

Пожизненная строгая безглютеновая диета 🚫🌾.
Исключить:

1. пшеницу;
2. рожь;
3. ячмень;
4. продукты со скрытым глютеном.

Разрешаются:

1. рис;
2. гречка;
3. кукуруза;
4. картофель;
5. мясо, рыба, яйца;
6. овощи и фрукты по переносимости.

Коррекция дефицитов

1. Белковое питание:
   • увеличение белка в рационе;
   • при тяжелом состоянии — нутритивная поддержка.
2. Железо:
   • при резистентности к таблеткам — предпочтительно парентеральное железо:
     • железа сахарат;
     • карбоксимальтозат железа;
     • другие в/в формы.
3. Кальций + витамин D 🦴:
   • коррекция гипокальциемии;
   • профилактика переломов.
4. Витамины A, D, E, K:
   • особенно при выраженной стеаторее.
5. Фолиевая кислота / В12 — по анализам.
6. При выраженной диарее:
   • регидратация;
   • коррекция электролитов;
   • временное ограничение жирной пищи.

При тяжелом или рефрактерном течении

1. Проверить соблюдение безглютеновой диеты.
2. Исключить:
   • лимфому тонкой кишки;
   • язвенный еюнит;
   • СИБР;
   • панкреатическую недостаточность.
3. При рефрактерной целиакии — лечение у гастроэнтеролога, возможны ГКС/иммуносупрессия.

7. Схема 🧠

Что запомнить для экзамена 🎯

1. Целиакия = глютен + атрофия ворсинок + мальабсорбция 🌾.
2. ЖДА, не отвечающая на таблетки железа, у худой пациентки с диареей — думать о целиакии.
3. Стеаторея + гипокальциемия + переломы = тяжелое нарушение всасывания.
4. Главная диагностика: anti-tTG IgA + общий IgA + биопсия ДПК.
5. Главное лечение: пожизненная безглютеновая диета 🚫🌾.

Задача 2

1. Коротко условие задачи 🧾

Мужчина 26 лет, язвенная болезнь желудка.
Ключевые данные:

1. Боль в верхних отделах живота.
2. Боль иррадиирует / ощущается в грудной клетке.
3. Заболеваний органов грудной клетки не выявлено.
4. Рентгеноскопия: свободный газ под правым куполом диафрагмы.

2. Диагноз ✅

Язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией язвы. Пневмоперитонеум.
Вероятно:
Перфоративная язва желудка. Острый разлитой перитонит — под вопросом / по клинике.
Свободный газ под правым куполом диафрагмы при язвенной болезни — ключевой признак перфорации язвы.

3. Обоснование диагноза 🔍

1. Есть анамнез язвенной болезни желудка.
2. Боль в эпигастрии — типичная локализация при язвенном осложнении.
3. Боль в грудной клетке без патологии легких и сердца — вероятно иррадиация.
4. Свободный газ под диафрагмой = выход воздуха из полого органа.
5. Для пациента с ЯБЖ это прежде всего перфорация язвы.

4. Дополнительные исследования 🧪

Минимум перед операцией

1. ОАК:
   • лейкоцитоз;
   • Hb;
   • признаки воспаления / кровопотери.
2. Биохимия крови:
   • креатинин;
   • мочевина;
   • электролиты;
   • общий белок;
   • билирубин, АСТ, АЛТ.
3. Коагулограмма:
   • МНО;
   • ПТИ;
   • АЧТВ;
   • фибриноген.
4. Группа крови, Rh-фактор, проба на совместимость 🩸.
5. ЭКГ:
   • предоперационная оценка;
   • дифференциально с кардиальной болью.
6. Обзорная рентгенография грудной и брюшной полости стоя:
   • подтвердить пневмоперитонеум.
7. УЗИ брюшной полости:
   • свободная жидкость;
   • косвенные признаки перитонита.
8. КТ брюшной полости с контрастированием:
   • если диагноз сомнителен;
   • уточнить источник перфорации.

Важно ⚠️

ЭГДС при явном свободном газе обычно не нужна до операции:
инсуффляция воздуха может усилить поступление газа и содержимого в брюшную полость. Тут не время «посмотреть красиво», тут время оперировать.

5. Лечение 🚑

Тактика

Экстренная госпитализация в хирургический стационар. Экстренная операция.

До операции

1. Ничего через рот 🚫🥤.
2. Назогастральный зонд:
   • декомпрессия желудка.
3. Венозный доступ.
4. Инфузионная терапия:
   • кристаллоиды;
   • коррекция гиповолемии и электролитов.
5. Обезболивание.
6. ИПП в/в:
   • омепразол / пантопразол.
7. Антибиотики широкого спектра:
   • цефалоспорин III поколения + метронидазол;
   • либо защищенный β-лактам.
8. Подготовка к наркозу.

Оперативное лечение 🔪

Варианты:

1. Лапароскопическое или открытое ушивание перфоративной язвы.
2. Укрытие перфорации прядью большого сальника — пластика по Оппелю–Поликарпову.
3. Санация и дренирование брюшной полости.
4. При больших, каллезных, подозрительных на рак язвах желудка:
   • иссечение язвы;
   • биопсия краев;
   • резекция желудка по показаниям.

После операции

1. ИПП.
2. Антибактериальная терапия.
3. Инфузионная поддержка.
4. Контроль признаков перитонита.
5. Диагностика H. pylori.
6. Эрадикационная терапия H. pylori после стабилизации.
7. Контрольная ЭГДС после заживления.

6. Таблица для запоминания 🧠

7. Схема 🧩

Что запомнить для экзамена 🎯

1. Свободный газ под диафрагмой = перфорация полого органа 🌬️.
2. У пациента с ЯБЖ это почти всегда надо трактовать как перфоративную язву.
3. Диагноз подтверждают обзорной рентгенографией / КТ.
4. ЭГДС до операции обычно не нужна, если уже есть пневмоперитонеум.
5. Лечение — экстренная операция + ИПП + антибиотики + санация брюшной полости.