Задача 1

1. Коротко условие задачи

Женщина 23 лет, СД 1 типа 5 лет.
Утром ввела обычную дозу инсулина, позавтракала, затем впервые пошла на интенсивную тренировку.
Через 20 минут появились:

1. холодный пот;
2. дрожь в руках;
3. сердцебиение;
4. выраженный голод;
5. быстрая потеря сознания.

При осмотре: кома, кожа бледная, влажная, АД 60/40 мм рт. ст., ЧСС 100/мин, дыхание поверхностное.
Гликемия — 1,8 ммоль/л.

2. Диагноз

Сахарный диабет 1 типа. Тяжёлая гипогликемия. Гипогликемическая кома, спровоцированная интенсивной физической нагрузкой.

3. Обоснование диагноза

1. У пациентки СД 1 типа и утром была введена обычная доза инсулина.
2. Интенсивная физическая нагрузка повышает чувствительность тканей к инсулину и ускоряет утилизацию глюкозы.
3. Были типичные вегетативные симптомы гипогликемии: потливость, тремор, сердцебиение, голод.
4. Быстро развилась потеря сознания — признак нейрогликопении.
5. Гликемия 1,8 ммоль/л: это тяжёлая гипогликемия; при потере сознания состояние расценивают как гипогликемическую кому.

4. Обследование

Для подтверждения гипогликемической комы достаточно клиники и низкой гликемии, но в стационаре важно исключить другие причины нарушения сознания.

1. Экспресс-гликемия в динамике.
2. Глюкоза плазмы венозной крови.
3. КЩС крови.
4. Кетоновые тела крови/мочи.
5. Электролиты крови: K⁺, Na⁺.
6. Креатинин, мочевина.
7. ЭКГ — исключить сердечную патологию.
8. При отсутствии восстановления сознания после нормализации гликемии — КТ/МРТ головного мозга для исключения ОНМК, ЧМТ и других причин комы.

5. Лечение

Неотложная помощь 🚑

1. Уложить пациентку на бок.
2. Освободить полость рта от остатков пищи.
3. Обеспечить проходимость дыхательных путей, кислород, венозный доступ.
4. Не вливать сладкие растворы в рот при потере сознания — риск аспирации.
5. Ввести 40% раствор глюкозы 40–100 мл в/в струйно до восстановления сознания.
6. Альтернатива при невозможности венозного доступа: глюкагон 1 мг п/к или в/м.
7. Если сознание не восстанавливается после введения 100 мл 40% глюкозы:
   • начать в/в капельное введение 5–10% раствора глюкозы;
   • продолжить лечение в стационаре/ОАиР.
8. Контроль гликемии каждые 10–15 минут до стабилизации.

После восстановления сознания

1. Дать углеводы внутрь:
   • сначала быстроусвояемые;
   • затем пища с медленными углеводами.
2. Выяснить причину гипогликемии.
3. Скорректировать:
   • дозу инсулина;
   • питание;
   • режим физической нагрузки.
4. Обучить пациентку:
   • распознавать симптомы гипогликемии;
   • носить с собой быстрые углеводы;
   • снижать дозу инсулина или дополнительно принимать углеводы перед физической нагрузкой.

6. Схема патогенеза

7. Дифференциальная диагностика

8. Что запомнить для экзамена

1. СД 1 типа + инсулин + физическая нагрузка = риск гипогликемии.
2. Пот, тремор, сердцебиение, голод — типичный вегетативный блок гипогликемии.
3. Потеря сознания при низкой глюкозе = гипогликемическая кома.
4. При коме нельзя давать сладкое через рот — риск аспирации.
5. Основное лечение: 40% глюкоза 40–100 мл в/в струйно.

Задача 2

1. Коротко условие задачи

Пострадавший 45 лет после пожара в закрытом помещении.
Обожжены:

1. передняя поверхность туловища, кроме 3 участков размером с ладонь;
2. лицо.

Ожоговая поверхность: гиперемия + пузыри без геморрагического содержимого, часть пузырей вскрылась.
Длительное нахождение в закрытом горящем помещении → подозрение на ожог дыхательных путей.

2. Диагноз

Термический ожог IIIA степени передней поверхности туловища и лица, площадью около 24% поверхности тела. Подозрение на ингаляционную травму / ожог дыхательных путей.
С учетом ожога дыхательных путей условно прибавляют +10% к тяжести поражения, поэтому расчетная площадь для прогноза — 34%. В исходном ответе указано: ожог IIIA степени; передняя поверхность туловища 18% минус 3 ладони = 15%, лицо 9%, ожог дыхательных путей +10%, всего 34%.

3. Обоснование диагноза

1. Пузыри с прозрачным содержимым → ожог не поверхностная эритема, а дермальное поражение.
2. Нет геморрагического содержимого → не типично для более глубокого поражения IIIB.
3. Частично вскрывшиеся пузыри + гиперемия → соответствует ожогу IIIA степени.
4. Ожог лица + пребывание в закрытом помещении при пожаре → высокий риск ингаляционной травмы.
5. Площадь поражения большая → риск ожогового шока.

4. Тяжесть ожогового поражения и прогноз

Расчет площади

Прогностический индекс

Правило сотни:
ПИ = возраст + площадь ожога
45 + 34 = 79

Прогноз: относительно благоприятный.

5. Обследование

На догоспитальном этапе диагноз в основном клинический. В стационаре:

1. Оценка площади и глубины ожога.
2. Пульсоксиметрия, ЧДД, аускультация легких.
3. КОС, газы крови.
4. Карбоксигемоглобин — при подозрении на отравление CO.
5. ОАК, биохимия, электролиты, креатинин, мочевина.
6. Коагулограмма.
7. ОАМ, контроль диуреза.
8. ЭКГ.
9. Ларингоскопия / бронхоскопия при подозрении на ожог дыхательных путей.
10. Рентген/КТ органов грудной клетки по показаниям.

6. Помощь на догоспитальном этапе 🚑

Цели догоспитального этапа: прекратить действие травмирующего агента, предупредить инфицирование ожоговой раны и ожоговый шок.

Основные мероприятия

1. Прекратить действие высокой температуры:
   • вынести из очага пожара;
   • снять тлеющую одежду;
   • не отрывать прилипшие фрагменты ткани.
2. Оценить дыхательные пути:
   • ожог лица + закрытое помещение = подозрение на ингаляционную травму;
   • кислород через маску;
   • при нарушении дыхания — подготовка к интубации.
3. Охлаждение ожоговой поверхности:
   • прохладная вода в первые минуты;
   • не использовать лед.
4. Закрыть ожоговые поверхности:
   • стерильные сухие повязки;
   • не вскрывать пузыри;
   • не наносить мази, масла, спирт.
5. Обезболивание:
   • наркотические/ненаркотические анальгетики по тяжести боли;
   • при тяжелом ожоге предпочтительно парентерально.
6. Противошоковые мероприятия:
   • венозный доступ;
   • начало инфузионной терапии при большой площади ожога;
   • контроль АД, ЧСС, SpO₂.
7. Транспортировка:
   • срочно в ожоговый центр / хирургический стационар;
   • при признаках дыхательной недостаточности — в ОРИТ.

7. Лечебная тактика в стационаре

В первые часы

1. Госпитализация в ожоговое отделение / ОРИТ.
2. Мониторинг:
   • АД;
   • ЧСС;
   • SpO₂;
   • температура;
   • диурез.
3. Инфузионная противошоковая терапия.
4. Обезболивание.
5. Кислородотерапия.
6. При ожоге дыхательных путей:
   • ранняя интубация по показаниям;
   • санационная бронхоскопия;
   • ИВЛ при дыхательной недостаточности.

Местное лечение ожоговой раны

1. Первичная хирургическая обработка ожоговой поверхности.
2. Удаление отслоенного эпидермиса и загрязнений.
3. Асептические повязки.
4. Местные антисептики.
5. Профилактика инфекционных осложнений.

Дальнейшая тактика

При IIIA ожогах часть тканей может эпителизироваться самостоятельно, но при обширном поражении требуется активная хирургическая тактика.

1. Ведение ожоговых ран под повязками.
2. При формировании некроза — некрэктомия.
3. После очищения раны и появления грануляций — кожная пластика.
4. При возможности — ранняя некрэктомия и первичная кожная пластика.
5. Дезинтоксикационная терапия.
6. Коррекция гипопротеинемии, электролитных нарушений.
7. Полноценное питание с высоким содержанием белка.
8. Антибактериальная терапия — при признаках инфекции, не «автоматом всем подряд».

В стационаре при общих проявлениях ожоговой болезни проводят дезинтоксикацию, коррекцию токсемии, гипо-/диспротеинемии, профилактику инфекционных осложнений и тканевой гипоксии; при возможности выполняют первичную некрэктомию и кожную пластику, а при невозможности — ведение под повязками с последующей вторичной кожной пластикой.

8. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Пузыри без геморрагического содержимого → ожог IIIA степени.
2. Передняя поверхность туловища = 18%, но минус 3 ладони → 15%.
3. Лицо/голова и шея = 9%.
4. Закрытое помещение при пожаре → думать об ожоге дыхательных путей, добавлять +10% к прогнозу.
5. Индекс Франка/«правило сотни»: возраст + площадь ожога; здесь 79, прогноз относительно благоприятный.