Задача 1

1. Коротко условие задачи

Мужчина 44 лет госпитализирован через 60 минут после первого медицинского контакта.
Жалобы:

1. интенсивные давящие боли за грудиной и в эпигастрии;
2. иррадиация в левую руку;
3. чувство нехватки воздуха;
4. слабость, головокружение.

Боли начались за 1,5 часа до госпитализации.
Анамнез:

1. 2 года — стенокардия напряжения;
2. последние 4 дня — учащение приступов, боли в покое;
3. АГ с 35 лет, максимальное АД 210/120 мм рт. ст.;
4. курение, отягощенная наследственность;
5. язвенная болезнь желудка в анамнезе.

Осмотр: состояние тяжелое, ЧДД 25/мин, влажные хрипы в нижних отделах легких, ЧСС 96/мин, АД 220/110 мм рт. ст..

2. Предварительный диагноз

ИБС. Острый коронарный синдром, вероятнее инфаркт миокарда / нестабильная стенокардия высокого риска.
Осложнения:

1. Острая левожелудочковая недостаточность, Killip II.
2. Гипертонический криз, осложненный ОКС.

Сопутствующие заболевания:

1. Гипертоническая болезнь III степени, стадия III, риск 4.
2. Язвенная болезнь желудка, ремиссия.
3. Никотиновая зависимость.
4. Ожирение I степени: ИМТ ≈ 30,8 кг/м².

После ЭКГ диагноз уточняется:
ОКС с подъемом ST → инфаркт миокарда с подъемом ST;
ОКС без подъема ST + тропонин↑ → инфаркт миокарда без подъема ST;
ОКС без подъема ST + тропонин нормальный → нестабильная стенокардия.

3. Обоснование диагноза

1. Типичная ангинозная боль: за грудиной, давящая, с иррадиацией в левую руку.
2. Длительность боли более 20 минут, возникновение в покое.
3. Предшествующее ухудшение: 4 дня учащения и усиления приступов.
4. Факторы риска: АГ, курение, мужской пол, наследственность.
5. Одышка, влажные хрипы, тахипноэ → признаки острой сердечной недостаточности.
6. АД 220/110 мм рт. ст. → гипертонический криз на фоне ОКС.

4. Обследование

Лабораторные методы

1. Тропонин I/T при поступлении и в динамике.
2. КФК-МВ, КФК.
3. ОАК.
4. Биохимия крови:
   • креатинин;
   • мочевина;
   • калий, натрий;
   • АСТ, АЛТ;
   • глюкоза.
5. Липидограмма.
6. Коагулограмма.
7. Группа крови, Rh-фактор.
8. Газовый состав крови / КОС — при выраженной одышке.
9. NT-proBNP / BNP — при подозрении на острую сердечную недостаточность.

Инструментальные методы

1. ЭКГ в 12 отведениях немедленно.
2. ЭКГ в динамике.
3. ЭхоКГ:
   • зоны гипо-/акинезии;
   • ФВ ЛЖ;
   • осложнения ИМ.
4. Коронарография — при подтверждении ОКС высокого риска / ОКСпST.
5. Рентгенография ОГК — при признаках застоя в легких.
6. Пульсоксиметрия, мониторинг АД, ЧСС, ритма.

5. Дифференциальный диагноз

6. Лечение

Тактика

Пациент должен лечиться как больной с ОКС высокого риска.

1. Госпитализация в ОРИТ / блок интенсивной кардиологии.
2. Немедленная регистрация ЭКГ.
3. При ОКСпST — экстренная реперфузия:
   • предпочтительно первичное ЧКВ, если возможно выполнить быстро;
   • если ЧКВ недоступно в требуемые сроки — тромболитическая терапия с последующей коронарографией.
4. При ОКСбпST высокого риска — ранняя инвазивная стратегия: коронарография ± ЧКВ.

Неотложная терапия

1. Покой, мониторинг, венозный доступ.
2. Кислород — при SpO₂ < 90%, дыхательной недостаточности или выраженной одышке.
3. Обезболивание:
   • нитроглицерин сублингвально/в/в при сохранении боли и высоком АД;
   • морфин в/в при выраженном болевом синдроме.
4. Антиагреганты:
   • АСК 250–500 мг разжевать, затем 75–100 мг/сут;
   • тикагрелор 180 мг или клопидогрел 300–600 мг нагрузочно.
5. Антикоагулянт:
   • эноксапарин / нефракционированный гепарин / фондапаринукс по выбранной стратегии.
6. Высокоинтенсивный статин:
   • аторвастатин 80 мг или розувастатин 20–40 мг.
7. Бета-блокатор — при отсутствии противопоказаний:
   • нет выраженной ОСН, бронхоспазма, AV-блокады, выраженной брадикардии.
8. ИАПФ/БРА после стабилизации:
   • особенно при АГ, сниженной ФВ, переднем ИМ, СД/ХБП.
9. ИПП из-за язвенной болезни в анамнезе:
   • пантопразол предпочтителен при сочетании с клопидогрелом.

Контроль АД

АД 220/110 мм рт. ст. на фоне ОКС — снижать осторожно.

1. Нитроглицерин в/в — оптимален при ОКС + высоком АД.
2. Не снижать АД резко.
3. Цель: уменьшить нагрузку на миокард и боль, не вызвать гипоперфузию коронарных артерий.
4. Диуретик — при признаках застоя в легких.
5. При отеке легких — нитраты, кислород, петлевой диуретик, респираторная поддержка по показаниям.

7. Схема ведения

Что запомнить для экзамена

1. Боль за грудиной >20 минут в покое — думать об ОКС.
2. Без ЭКГ нельзя окончательно сказать: ОКСпST или ОКСбпST.
3. В первые минуты нужны: ЭКГ + тропонин + антиагреганты + антикоагулянт + обезболивание.
4. При подъеме ST — главное лечение: реперфузия, предпочтительно первичное ЧКВ.
5. Язвенная болезнь в анамнезе не отменяет антиагреганты, но требует ИПП.

Задача 2

1. Коротко условие задачи

Пациентка 82 лет, малоподвижная, вероятно выраженный остеопороз.
После падения с постели 2 дня назад усилились боли в пояснице и суставах, самостоятельно не встает.
Особенности:

1. боли сильнее в правой паховой области;
2. локальную болезненность выявить трудно;
3. лежа не может поднять ни правую, ни левую ногу;
4. любое изменение положения усиливает боль.

2. Предположительный диагноз

Закрытая травма поясничного отдела позвоночника: вероятный компрессионный перелом поясничных позвонков на фоне остеопороза. Корешковый болевой синдром.
Под вопросом:

1. перелом костей таза;
2. перелом шейки правой бедренной кости;
3. обострение дегенеративного заболевания позвоночника/суставов после травмы.

В исходном ответе ключевая версия — повреждение позвонков поясничного отдела на фоне остеопороза, с возможным поражением двигательных корешков; отдельно указано, что нужно помнить о дифференциации с переломом шейки бедра и костей таза.

3. Обоснование диагноза

1. Возраст 82 года + малоподвижность → высокий риск остеопороза.
2. Падение даже с небольшой высоты может вызвать компрессионный перелом позвонков.
3. Боль усиливается при изменении положения тела — типично для травмы позвоночника/таза.
4. Не может поднять обе ноги → больше похоже на выраженный болевой синдром/корешковое поражение, чем на изолированный перелом шейки бедра.
5. Боль в паху требует исключить перелом шейки бедра и костей таза.

4. Диагностические приемы на вызове СМП

Осмотр

1. Положение пациентки в постели.
2. Наличие укорочения конечности.
3. Наружная ротация стопы.
4. Симметрия таза.
5. Гематомы, отек, деформация.

Проверка тазобедренных суставов

1. Симптом “прилипшей пятки”: пациентка не может поднять выпрямленную ногу.
2. Осторожная пассивная ротация бедра.
3. Болезненность при осевой нагрузке по бедру.
4. Пальпация большого вертела.

Проверка таза

1. Осторожная компрессия крыльев подвздошных костей.
2. Осторожная нагрузка на таз в переднезаднем направлении.
3. Усиление боли в паху/тазу при этих пробах.

Проверка позвоночника и неврологии

1. Пальпация и перкуссия остистых отростков поясничного отдела.
2. Оценка чувствительности нижних конечностей.
3. Оценка движений в стопах.
4. Сухожильные рефлексы, если возможно.
5. Контроль функции тазовых органов: задержка мочи/недержание.

⚠️ Все приемы — максимально щадящие, без попыток “разработать” движения. Тут не спортзал, тут кости могут быть как сухарь.

5. Показания к госпитализации и иммобилизация

Показания к госпитализации

Госпитализация обязательна, потому что есть:

1. пожилой возраст;
2. травма после падения;
3. невозможность вставать и ходить;
4. подозрение на перелом позвоночника/таза/шейки бедра;
5. риск неврологических осложнений;
6. необходимость рентгенографии/КТ.

Куда госпитализировать

Травматологический стационар.
При неврологическом дефиците — стационар с возможностью консультации нейрохирурга.

Иммобилизация

1. Транспортировка лежа на жестких носилках/щите.
2. Положение — на спине.
3. Валик под колени можно использовать для уменьшения боли.
4. При подозрении на повреждение таза — фиксация таза простыней/тазовым бандажом.
5. При подозрении на перелом бедра — транспортная иммобилизация конечности шиной, но без грубого вытяжения.
6. Обязательное обезболивание до транспортировки.

6. План дальнейшего обследования

В стационаре

1. Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2 проекциях.
2. Рентгенография таза и обоих тазобедренных суставов.
3. При сомнительной рентген-картине:
   • КТ поясничного отдела;
   • КТ таза;
   • КТ тазобедренных суставов.
4. МРТ позвоночника — при подозрении на компрессию нервных структур.
5. ОАК.
6. ОАМ.
7. Биохимия крови:
   • креатинин;
   • мочевина;
   • электролиты;
   • кальций;
   • общий белок.
8. Коагулограмма.
9. ЭКГ.
10. Денситометрия — после стабилизации, для подтверждения остеопороза.

7. Лечение

На догоспитальном этапе

1. Обезболивание:
   • НПВС при отсутствии противопоказаний;
   • при выраженной боли — наркотический анальгетик по показаниям.
2. Иммобилизация.
3. Щадящая транспортировка.
4. Контроль АД, ЧСС, SpO₂.
5. Госпитализация в травматологический стационар.

В стационаре

Тактика зависит от подтвержденного повреждения.

Если компрессионный перелом позвонков без неврологического дефицита

1. Постельный режим на жесткой поверхности.
2. Обезболивание.
3. Ортезирование: пояснично-крестцовый корсет.
4. ЛФК после уменьшения боли.
5. Профилактика осложнений иммобилизации:
   • тромбозы;
   • пролежни;
   • гипостатическая пневмония.
6. Лечение остеопороза:
   • кальций;
   • витамин D;
   • антиостеопоротическая терапия по показаниям.

Если есть нестабильный перелом или компрессия нервных структур

1. Консультация нейрохирурга.
2. КТ/МРТ-контроль.
3. Рассмотрение оперативного лечения:
   • декомпрессия;
   • стабилизация;
   • вертебропластика/кифопластика по показаниям.

Если подтвердится перелом шейки бедра

1. Оперативное лечение предпочтительно:
   • эндопротезирование тазобедренного сустава;
   • остеосинтез — по типу перелома и состоянию пациентки.
2. Ранняя активизация.
3. Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Если подтвердится перелом костей таза

1. Стабильный перелом — консервативное лечение, обезболивание, режим.
2. Нестабильный перелом — фиксация таза, решение вопроса об оперативной стабилизации.
3. Контроль кровопотери и гемодинамики.

8. Схема

Что запомнить для экзамена

1. У пожилой женщины после минимальной травмы всегда думать об остеопоротическом переломе.
2. Невозможность поднять обе ноги больше говорит не за изолированный перелом шейки бедра, а за позвоночник/таз/выраженный болевой синдром.
3. Боль в паху требует исключить перелом шейки бедра и костей таза.
4. На СМП главное: обезболить, иммобилизировать, не “проверять силу” грубо.
5. Транспортировка — лежа на щите/жестких носилках в травматологический стационар.