Билет 31

Задача 1

1. Коротко условие задачи

Мужчина 44 лет, врач-лаборант.
Ключевые данные:

  1. 6 месяцев: слабость, утомляемость, желтушность склер.
  2. 15 лет назад был эпизод желтухи, самостоятельно прошёл.
  3. Осмотр:
    • иктеричность склер;
    • телеангиэктазии;
    • печень +1 см;
    • пальпируется селезёнка.
  4. Анализы:
    • АЛТ 143 ЕД/л, АСТ 115 ЕД/л;
    • билирубин общий 1,8 мг/дл, прямой 0,9 мг/дл;
    • альбумин 3,3 г/дл;
    • лейкоциты 3,1×10⁹/л;
    • тромбоциты 90×10⁹/л.
  5. Биопсия:
    • порто-портальные и порто-центральные септы;
    • межуточный гепатит;
    • лимфоцитарная инфильтрация;
    • баллонная дистрофия;
    • матовостекловидные гепатоциты.

2. Диагноз

Хронический вирусный гепатит B, активная фаза, с исходом в цирроз печени, класс Child–Pugh предварительно A/B, синдром портальной гипертензии с гиперспленизмом.
Осложнения:
тромбоцитопения, лейкопения, умеренная печёночно-клеточная недостаточность.

3. Обоснование диагноза

  1. Матовостекловидные гепатоциты — характерный морфологический признак хронической HBV-инфекции.
  2. Порто-портальные и порто-центральные фиброзные септы — выраженный фиброз, формирование цирроза.
  3. Телеангиэктазии + гипоальбуминемия — признаки хронической печёночной недостаточности.
  4. Спленомегалия + тромбоцитопения + лейкопения — гиперспленизм на фоне портальной гипертензии.
  5. Длительный анамнез после эпизода желтухи — типично для хронизации вирусного гепатита.

4. Обследование

Уточнить этиологию

  1. Маркеры HBV:
    • HBsAg;
    • HBeAg;
    • anti-HBe;
    • anti-HBc IgG;
    • HBV-ДНК количественно.
  2. Исключить коинфекции:
    • anti-HCV, HCV-РНК;
    • anti-HDV, HDV-РНК;
    • ВИЧ.
  3. Скрининг других причин:
    • аутоиммунные маркеры: ANA, SMA, AMA, IgG;
    • ферритин, насыщение трансферрина;
    • церулоплазмин — по показаниям.

Оценить тяжесть цирроза

  1. ОАК, биохимия крови:
    • АЛТ, АСТ;
    • билирубин;
    • альбумин;
    • ЩФ, ГГТ;
    • креатинин, мочевина.
  2. Коагулограмма:
    • МНО;
    • ПТИ.
  3. Расчёт:
    • Child–Pugh;
    • MELD.
  4. УЗИ печени, селезёнки, портальной вены.
  5. Эластография печени.
  6. ЭГДС — поиск варикозных вен пищевода.
  7. Альфа-фетопротеин + УЗИ печени каждые 6 месяцев — скрининг ГЦК.

5. Лечение

Режим и общие меры

  1. Исключить алкоголь.
  2. Избегать гепатотоксичных препаратов.
  3. Вакцинация против HAV, если нет иммунитета.
  4. Диета с достаточным белком; ограничение соли — при асците.

Этиотропная терапия HBV

Препараты выбора:

  1. Энтекавир.
  2. Тенофовир.

При циррозе противовирусная терапия показана длительно, часто пожизненно, особенно при определяемой HBV-ДНК.

Контроль портальной гипертензии

  1. ЭГДС.
  2. При варикозных венах:
    • неселективные β-блокаторы;
    • или эндоскопическое лигирование вен.
  3. Контроль тромбоцитов и признаков кровотечения.

Наблюдение

  1. АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, МНО — регулярно.
  2. HBV-ДНК — оценка вирусологического ответа.
  3. УЗИ печени + АФП каждые 6 месяцев.
  4. ЭГДС по степени варикозного расширения вен.
  5. Консультация трансплантолога при декомпенсации цирроза.

6. Схема

flowchart TB A["👨 44 года\\nжелтуха в анамнезе\\nслабость 6 мес"]:::patient B["🟡 Иктеричность\\nтелеангиэктазии\\nпечень + селезёнка"]:::clinic C["🧪 АЛТ↑ АСТ↑\\nбилирубин↑\\nальбумин↓"]:::lab D["🩸 Лейкоциты↓\\nтромбоциты↓"]:::blood E["🔬 Биопсия\\nфиброзные септы\\ninterface hepatitis\\nматовостекловидные гепатоциты"]:::histo F["🦠 Хронический HBV-гепатит"]:::hbv G["🧱 Цирроз печени"]:::cirr H["🚪 Портальная гипертензия\\nгиперспленизм"]:::portal I["🧬 HBsAg\\nHBeAg\\nHBV-ДНК\\nanti-HDV/anti-HCV"]:::tests J["📊 Child–Pugh\\nMELD\\nУЗИ + эластография\\nЭГДС"]:::stage K["💊 Энтекавир\\nили тенофовир"]:::treat L["👁 Наблюдение\\nАФП + УЗИ каждые 6 мес\\nконтроль HBV-ДНК"]:::follow A --> B B --> F C --> F E --> F F --> G G --> H D --> H F --> I G --> J I --> K J --> L K --> L classDef patient fill:#eef6ff,stroke:#2563eb,color:#111,stroke-width:2px; classDef clinic fill:#fff7ed,stroke:#f97316,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef lab fill:#fef3c7,stroke:#d97706,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef blood fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef histo fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,color:#111,stroke-width:2px; classDef hbv fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,color:#111,stroke-width:2px; classDef cirr fill:#fecaca,stroke:#b91c1c,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef portal fill:#ffe4e6,stroke:#e11d48,color:#111,stroke-width:2px; classDef tests fill:#ecfeff,stroke:#0891b2,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef stage fill:#f0fdf4,stroke:#16a34a,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef treat fill:#dcfce7,stroke:#15803d,color:#111,stroke-width:2px; classDef follow fill:#e0e7ff,stroke:#4f46e5,color:#111,stroke-width:2px;

Что запомнить для экзамена

  1. Матовостекловидные гепатоциты = думай о хроническом HBV.
  2. Тромбоцитопения + спленомегалия = гиперспленизм при портальной гипертензии.
  3. Фиброзные септы на биопсии = уже не просто гепатит, а цирротическая перестройка.
  4. Главное уточнение — HBV-ДНК и маркеры HBV/HDV/HCV.
  5. Лечение хронического HBV с циррозом: энтекавир или тенофовир + скрининг ГЦК.

Задача 2

1. Коротко условие задачи

Женщина 48 лет, библиотекарь.
Ключевые данные:

  1. Жалобы:
    • слабость;
    • выпадение волос;
    • ломкость ногтей;
    • набор массы тела на 8 кг за год.
  2. Осмотр:
    • речь замедлена;
    • кожа бледная, сухая;
    • пастозность голеней и стоп;
    • периорбитальные отёки;
    • ЧСС 60/мин.
  3. Щитовидная железа:
    • не увеличена;
    • узлы не пальпируются;
    • глазные симптомы отрицательные.
  4. Анализы:
    • Hb 110 г/л;
    • ТТГ 54,6 мЕд/л.

2. Предварительный диагноз

Первичный манифестный гипотиреоз.
Вероятная причина:
хронический аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма.
Сопутствующее:
анемический синдром лёгкой степени, вероятно железодефицитный или смешанный.

3. Обоснование диагноза

  1. ТТГ 54,6 мЕд/л — выраженное повышение, типично для первичного гипотиреоза.
  2. Слабость, сонливость/замедленность речи, набор веса — классическая клиника гипотиреоза.
  3. Сухая кожа, выпадение волос, ломкость ногтей — трофические проявления дефицита тиреоидных гормонов.
  4. Периорбитальные отёки и пастозность — микседематозные проявления.
  5. Щитовидная железа не увеличена — возможно атрофический вариант АИТ.

4. Обследование

Подтвердить гипотиреоз

  1. Свободный Т4:
    • если снижен → манифестный гипотиреоз.
  2. Повторный ТТГ — по необходимости.

Уточнить причину

  1. АТ к ТПО.
  2. АТ к тиреоглобулину.
  3. УЗИ щитовидной железы:
    • объём;
    • эхогенность;
    • признаки аутоиммунного тиреоидита;
    • узловые образования.

Оценить осложнения и сопутствующие нарушения

  1. ОАК с ретикулоцитами.
  2. Ферритин, сывороточное железо, трансферрин/ОЖСС.
  3. В12, фолиевая кислота — по показаниям.
  4. Липидограмма.
  5. Биохимия крови:
    • АЛТ, АСТ;
    • креатинин;
    • глюкоза.
  6. ЭКГ.
  7. ЭхоКГ — при жалобах/признаках кардиальной патологии.

5. Лечение

Заместительная терапия

Основной препарат:
левотироксин натрия.
Тактика:

  1. Начать с 50–75 мкг/сут утром натощак.
  2. При хорошей переносимости титровать дозу по ТТГ.
  3. Средняя полная заместительная доза — около 1,6 мкг/кг/сут.
  4. Контроль ТТГ через 6–8 недель после начала или изменения дозы.

Как принимать левотироксин

  1. Утром натощак.
  2. За 30–60 минут до еды.
  3. Запивать водой.
  4. Не принимать одновременно с:
    • препаратами железа;
    • кальцием;
    • антацидами;
    • ИПП без необходимости.
  5. Железо/кальций — разносить минимум на 4 часа.

Коррекция анемии

После уточнения причины:

  1. При железодефиците — препараты железа.
  2. Контроль Hb, ферритина.
  3. Исключить хроническую кровопотерю, особенно у женщин перименопаузального возраста.

Наблюдение

  1. ТТГ каждые 6–8 недель до подбора дозы.
  2. После стабилизации — ТТГ 1 раз в 6–12 месяцев.
  3. Контроль массы тела, ЧСС, самочувствия.
  4. Липидограмма после компенсации гипотиреоза.

6. Схема

flowchart TB A["👩 48 лет\\nслабость\\nнабор веса\\nвыпадение волос"]:::patient B["🧊 Сухая кожа\\nпастозность\\nпериорбитальные отёки"]:::clinic C["🐢 Речь замедлена\\nЧСС 60/мин"]:::slow D["🧪 ТТГ 54,6 мЕд/л"]:::tsh E["🚨 Первичный гипотиреоз"]:::dx F["🧬 Вероятно АИТ\\nатрофическая форма"]:::ait G["🧪 Св.Т4\\nАТ-ТПО\\nАТ-ТГ"]:::tests H["🖥 УЗИ щитовидной железы"]:::us I["🩸 Hb 110\\nпроверить ферритин\\nжелезо\\nВ12"]:::anemia J["💊 Левотироксин\\n50–75 мкг утром\\nнатощак"]:::treat K["📈 Контроль ТТГ\\nчерез 6–8 недель"]:::control L["📌 Дальше\\nподбор дозы\\nконтроль 1 раз в 6–12 мес"]:::follow A --> B A --> C B --> E C --> E D --> E E --> F E --> G G --> H E --> I E --> J J --> K K --> L classDef patient fill:#eef6ff,stroke:#2563eb,color:#111,stroke-width:2px; classDef clinic fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef slow fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef tsh fill:#fef3c7,stroke:#d97706,color:#111,stroke-width:2px; classDef dx fill:#fecaca,stroke:#b91c1c,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef ait fill:#fff7ed,stroke:#f97316,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef tests fill:#ecfeff,stroke:#0891b2,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef us fill:#f0fdf4,stroke:#16a34a,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef anemia fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef treat fill:#dcfce7,stroke:#15803d,color:#111,stroke-width:2px; classDef control fill:#e0e7ff,stroke:#4f46e5,color:#111,stroke-width:2px; classDef follow fill:#f8fafc,stroke:#475569,color:#111,stroke-width:1.5px;

Что запомнить для экзамена

  1. ТТГ резко ↑ = первичный гипотиреоз, пока не доказано обратное.
  2. Для манифестного гипотиреоза нужен ТТГ ↑ + свободный Т4 ↓.
  3. Частая причина у взрослых женщин — аутоиммунный тиреоидит.
  4. Лечение — левотироксин утром натощак, контроль ТТГ через 6–8 недель.
  5. При гипотиреозе часто бывают анемия и дислипидемия — их обязательно проверить.
Связи материала
Как этот материал связан с остальными
Предыдущая Билет 30 Следующая Билет 32
Назад к предмету Все предметы