Задача 1

1. Коротко условие

Женщина 32 лет, болеет около 2 месяцев.
Жалобы:

1. кашель;
2. субфебрильная температура;
3. слабость;
4. ночная потливость.

Рентгенологически:

1. в верхушечном и заднем сегментах верхней доли правого легкого — множественные очаги уплотнения;
2. очаги разных размеров, с нечеткими контурами;
3. внутригрудные лимфоузлы не увеличены.

2. Заключение / диагноз

Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации. МБТ — уточнить.
Формулировка для экзамена:

Очаговый туберкулез S1–S2 верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ неизвестно.

3. Обоснование диагноза

1. Субфебрилитет + ночная потливость + слабость — синдром туберкулезной интоксикации.
2. Длительность симптомов 2 месяца, лечение как ОРЗ без эффекта.
3. Типичная локализация — верхушка и задний сегмент верхней доли.
4. На рентгенограмме — очаговые тени с нечеткими контурами.
5. Нет увеличенных лимфоузлов — меньше данных за первичный туберкулезный комплекс.

4. План обследования

1. Мокрота на МБТ:
   • микроскопия;
   • ПЦР / GeneXpert MTB/RIF;
   • посев;
   • лекарственная чувствительность.
2. КТ органов грудной клетки — уточнить распространенность и наличие распада.
3. Диаскинтест / проба Манту.
4. ОАК, ОАМ.
5. Биохимия крови:
   • АЛТ, АСТ, билирубин;
   • креатинин, мочевина;
   • глюкоза.
6. ВИЧ, HBsAg, anti-HCV.
7. ЭКГ.
8. Осмотр офтальмолога перед назначением этамбутола.
9. Консультация фтизиатра.

5. Лечебная тактика

Организация

1. Направление к фтизиатру.
2. Госпитализация в противотуберкулезный стационар или лечение под строгим диспансерным контролем.
3. До уточнения МБТ — противоэпидемический режим.
4. Обследование контактных лиц.

Противотуберкулезная терапия

При впервые выявленном лекарственно-чувствительном туберкулезе:
Интенсивная фаза — 2 месяца:

1. изониазид;
2. рифампицин;
3. пиразинамид;
4. этамбутол.

Фаза продолжения — 4 месяца:

1. изониазид;
2. рифампицин.

Кратко:

2HRZE / 4HR.

Контроль лечения

1. Клиника:
   • температура;
   • кашель;
   • масса тела;
   • потливость.
2. Мокрота:
   • микроскопия;
   • посев;
   • контроль бактериовыделения.
3. Рентген/КТ в динамике.
4. Безопасность терапии:
   • АЛТ/АСТ;
   • билирубин;
   • креатинин;
   • зрение при этамбутоле;
   • мочевая кислота при пиразинамиде.

6. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Очаги в S1–S2 + интоксикация = думать об очаговом туберкулезе.
2. Если есть «дорожка» к корню и лимфоузлы — больше за первичный туберкулезный комплекс.
3. Главное обследование — мокрота на МБТ: микроскопия, ПЦР, посев, лекарственная чувствительность.
4. Стандартная схема при чувствительном ТБ: 2HRZE / 4HR.
5. Ведение пациента — через фтизиатра, самолечение тут не играет.

Задача 2

1. Коротко условие

Больной 18 лет.
Жалобы на левый глаз:

1. светобоязнь;
2. слезотечение;
3. ощущение инородного тела;
4. покраснение.

Анамнез:

1. неделю назад — ангина с высокой температурой;
2. высыпания у крыльев носа и на губах.

Осмотр OS:

1. блефароспазм;
2. слезотечение;
3. перикорнеальная инъекция;
4. в поверхностных слоях роговицы — серовато-белый инфильтрат в виде веточки дерева;
5. инфильтрат окрашивается флюоресцеином.

2. Диагноз

OS: поверхностный эпителиальный древовидный герпетический кератит.
Полная формулировка:

Герпетический кератит левого глаза, поверхностная эпителиальная древовидная форма.

3. Обоснование диагноза

1. Перед заболеванием были герпетические высыпания на губах/у носа.
2. Светобоязнь, слезотечение, блефароспазм — типичные признаки поражения роговицы.
3. Перикорнеальная инъекция — кератит, а не простой конъюнктивит.
4. Древовидный инфильтрат — классический признак герпетического кератита.
5. Окрашивание флюоресцеином говорит о дефекте эпителия.

4. Лечение

Этиотропная терапия

1. Ацикловир 3% глазная мазь:
   • за нижнее веко 5 раз в день;
   • курс обычно 7–10 дней.

Альтернатива:

1. ганцикловир глазной гель;
2. офтальмоферон / интерфероновые препараты — как дополнительная противовирусная терапия.

Дополнительно

1. Антисептические капли / профилактика вторичной инфекции:
   • пиклоксидин или аналог;
   • антибиотик местно по показаниям.
2. Репаративные средства после начала эпителизации:
   • декспантенол;
   • корнерегель.
3. Искусственная слеза — уменьшить раздражение.
4. При выраженной боли/спазме — циклоплегик по назначению офтальмолога.

Важно

Местные глюкокортикостероиды при эпителиальном герпетическом кератите противопоказаны, пока есть активный эпителиальный дефект. Можно получить язву роговицы — подарок, который никто не заказывал. ⚠️

5. Мини-таблица

6. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Древовидный инфильтрат роговицы = герпетический кератит.
2. Окрашивание флюоресцеином означает эпителиальный дефект.
3. Лечение: ацикловир 3% глазная мазь 5 раз/сут.
4. При эпителиальном герпетическом кератите местные ГКС нельзя.
5. Герпес на губах/у носа перед кератитом — важная диагностическая подсказка.