Задача 1

1. Коротко условие задачи 🧾

Женщина 30 лет.
После переохлаждения менее недели назад появились:

1. сильная боль в поясничной области справа с иррадиацией в пах;
2. учащенное болезненное мочеиспускание;
3. ознобы;
4. лихорадка до 39 °C.

Данные обследования:

1. протеинурия 0,125 г/л;
2. лейкоцитурия 50–70 в п/зр;
3. эритроцитурия 8–10 в п/зр;
4. удельный вес мочи 1016;
5. pH мочи 7,0;
6. лейкоциты крови 13,6 × 10⁹/л;
7. СОЭ 30 мм/ч;
8. креатинин 75 мкмоль/л.

При осмотре:

1. состояние средней тяжести;
2. температура 37,5 °C;
3. болезненность над лоном;
4. мутная моча;
5. симптом поколачивания справа положительный.

Принимает левофлоксацин 250 мг/сут в течение 1 дня.

2. Наиболее вероятный диагноз ✅

Острый правосторонний пиелонефрит, нетяжелое течение. Острый цистит.
Дополнительно необходимо исключить:
мочекаменную болезнь / нарушение пассажа мочи справа.

3. Обоснование диагноза 🔍

1. Лихорадка до 39 °C + ознобы — признаки острой бактериальной инфекции.
2. Боль справа в пояснице + положительный симптом поколачивания — поражение правой почки.
3. Дизурия + болезненность над лоном — вовлечение нижних мочевых путей, острый цистит.
4. Лейкоцитурия 50–70 в п/зр + мутная моча — выраженное воспаление мочевых путей.
5. Эритроцитурия + иррадиация боли в пах — нужно исключить камень мочеточника.
6. Креатинин 75 мкмоль/л — функция почек сохранена.

4. Клинические синдромы 🧩

5. Обследование 🧪

В первую очередь

1. Общий анализ мочи в динамике:
   • лейкоциты;
   • эритроциты;
   • белок;
   • pH;
   • удельный вес;
   • бактерии.
2. Посев мочи с антибиотикограммой:
   • желательно до смены антибиотика;
   • нужен для коррекции терапии.
3. Анализ мочи по Нечипоренко:
   • количественная оценка лейкоцитурии и эритроцитурии.
4. ОАК + СОЭ / СРБ:
   • активность воспаления.
5. Биохимия крови:
   • креатинин;
   • мочевина;
   • электролиты;
   • расчет СКФ.
6. УЗИ почек и мочевого пузыря:
   • расширение чашечно-лоханочной системы;
   • конкременты;
   • остаточная моча;
   • признаки нарушения оттока;
   • осложнения пиелонефрита.

Дополнительно по показаниям

1. КТ мочевых путей / КТ-урография:
   • при подозрении на камень;
   • при сохраняющейся боли;
   • при отсутствии эффекта от лечения;
   • при выраженной гематурии.
2. Обзорная урография:
   • поиск рентгенконтрастных конкрементов.
3. Экскреторная урография:
   • оценка пассажа мочи.
4. Консультация уролога:
   • при подозрении на обструкцию.
5. Тест на беременность:
   • перед выбором антибиотика и лучевой диагностикой.

6. Лечение 💊

Общие меры

1. Госпитализация или строгий амбулаторный контроль, так как состояние средней тяжести.
2. Постельный режим на период лихорадки.
3. Питьевой режим 2–2,5 л/сут, если нет противопоказаний.
4. Контроль:
   • температуры;
   • боли;
   • диуреза;
   • ОАМ;
   • креатинина.

Антибактериальная терапия

Доза левофлоксацина 250 мг/сут недостаточна для лечения пиелонефрита.
Коррекция терапии:

1. Левофлоксацин 500 мг 1 раз/сут 7–10 дней
   
   
   или
   левофлоксацин 750 мг 1 раз/сут 5 дней.
2. Альтернатива:
   • ципрофлоксацин 500–750 мг 2 раза/сут 7 дней.
3. При невозможности применения фторхинолонов:
   • цефтриаксон 1 г в/м или в/в 2 раза/сут;
   • или цефотаксим 1 г в/м 3 раза/сут.
4. После получения посева мочи:
   • коррекция антибиотика по чувствительности.

Симптоматическая терапия

1. НПВС / жаропонижающие — при температуре и боли.
2. Спазмолитики — при выраженном болевом синдроме.
3. Инфузионная терапия — при интоксикации и недостаточном питье.
4. Уроантисептики — только как дополнение, не вместо антибиотика.

Если выявлена обструкция 🪨

1. Срочная консультация уролога.
2. Восстановление пассажа мочи:
   • стентирование мочеточника;
   • катетеризация мочеточника;
   • чрескожная нефростомия.

При обструктивном пиелонефрите антибиотик без восстановления оттока мочи недостаточен.

7. Профилактика рецидивов 🛡️

1. Исключить переохлаждение.
2. Достаточный питьевой режим.
3. Не задерживать мочеиспускание.
4. Мочеиспускание после полового контакта.
5. Своевременное лечение цистита.
6. При рецидивах:
   • посев мочи;
   • УЗИ / КТ мочевых путей;
   • исключение МКБ, рефлюкса, обструкции.

8. Схема 🧠

Что запомнить для экзамена 🎯

1. Лихорадка + боль в пояснице + лейкоцитурия = острый пиелонефрит.
2. Дизурия и боль над лоном говорят о сопутствующем цистите.
3. Иррадиация в пах + эритроцитурия → исключить МКБ / обструкцию.
4. Левофлоксацин 250 мг/сут мало для пиелонефрита.
5. При обструкции нужна декомпрессия мочевых путей, а не только антибиотик.

Задача 2

1. Коротко условие задачи 🧾

Мужчина 50 лет.
Жалобы:

1. одышка;
2. загрудинные боли, купируются нитроглицерином;
3. кашель с небольшим количеством мокроты.

Анамнез:

1. артериальная гипертензия 10 лет;
2. АД 170/55 мм рт. ст. — широкое пульсовое давление.

Осмотр:

1. бледность;
2. «пляска каротид»;
3. влажные хрипы в нижних отделах легких;
4. выраженный диастолический шум во II и V точках.

Инструментально:

1. рентгенография и контрастная аортография:
   • расширение восходящего отдела аорты до 6 см.

2. Диагноз ✅

Аневризма восходящего отдела аорты диаметром 6 см.
Осложнение:
Аортальная недостаточность II–III степени.
Сопутствующее заболевание:
Артериальная гипертензия 2 степени, длительное течение.
Возможные клинические проявления:

1. стенокардитический синдром;
2. хроническая левожелудочковая недостаточность;
3. застой в малом круге кровообращения.

3. Обоснование диагноза 🔍

1. Расширение восходящей аорты до 6 см — аневризма восходящей аорты.
2. АД 170/55 мм рт. ст. — широкое пульсовое давление, характерное для аортальной недостаточности.
3. «Пляска каротид» — периферический признак аортальной регургитации.
4. Диастолический шум во II и V точках — признак недостаточности аортального клапана.
5. Одышка + влажные хрипы внизу легких — застой в малом круге.
6. Загрудинные боли с эффектом нитроглицерина — стенокардитический синдром.

4. Клинические синдромы 🧩

5. Обследование 🧪

1. Трансторакальная ЭхоКГ:
   • степень аортальной регургитации;
   • диаметр корня и восходящей аорты;
   • размеры ЛЖ;
   • ФВ ЛЖ;
   • гипертрофия ЛЖ.
2. Чреспищеводная ЭхоКГ:
   • если трансторакальная ЭхоКГ недостаточно информативна;
   • уточнение состояния клапана и корня аорты.
3. КТ-ангиография аорты:
   • точный диаметр;
   • протяженность аневризмы;
   • вовлечение дуги аорты;
   • признаки расслоения;
   • планирование операции.
4. МРТ-аортография:
   • альтернатива КТ.
5. Коронарография:
   • перед операцией;
   • особенно при стенокардитических болях.
6. ЭКГ:
   • гипертрофия ЛЖ;
   • признаки ишемии.
7. ОАК, ОАМ, биохимия крови, коагулограмма:
   • предоперационная оценка.
8. Липидограмма:
   • оценка атеросклеротического риска.

6. Лечение 🔪💊

Основная тактика

Плановое хирургическое лечение в кардиохирургическом стационаре.
Диаметр восходящей аорты 6 см и признаки аортальной недостаточности — показание к операции.

До операции

1. Контроль АД:
   • β-блокатор;
   • иАПФ / БРА;
   • антагонист кальция по показаниям.
2. Цель — уменьшить нагрузку на стенку аорты.
3. Нитраты — для купирования стенокардитических болей.
4. Диуретики — при застое в малом круге.
5. Статины — при атеросклерозе / дислипидемии.
6. Исключить тяжелые физические нагрузки.

Хирургические методы

1. Протезирование восходящей аорты сосудистым протезом.
2. При поражении корня аорты и аортального клапана:
   • операция Bentall–De Bono:
     • протезирование корня аорты;
     • протезирование аортального клапана;
     • реимплантация коронарных артерий.
3. Если клапан можно сохранить:
   • клапансохраняющая операция на корне аорты.
4. При выраженной аортальной недостаточности:
   • протезирование аортального клапана.
5. При поражении коронарных артерий:
   • АКШ одновременно с операцией на аорте.

7. Схема 🧠

Что запомнить для экзамена 🎯

1. Аневризма восходящей аорты 6 см — высокий риск расслоения и разрыва.
2. АД 170/55 + пляска каротид + диастолический шум = аортальная недостаточность.
3. Одышка и влажные хрипы — признаки левожелудочковой недостаточности.
4. Обследование: ЭхоКГ + КТ-ангиография аорты + коронарография перед операцией.
5. Лечение при 6 см — протезирование восходящей аорты ± протезирование аортального клапана.