📌 Определение
Бронхиальная астма — это гетерогенное хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, для которого характерны вариабельные респираторные симптомы и вариабельное ограничение воздушного потока. К типичным симптомам относятся свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, меняющиеся по времени и интенсивности.
⚙️ Суть и клиническое значение
Для участкового терапевта бронхиальная астма — это одна из ключевых причин рецидивирующего кашля, эпизодов удушья и свистящего дыхания в амбулаторной практике. Задача врача первичного звена заключается не только в распознавании заболевания, но и в подтверждении диагноза, оценке уровня контроля, назначении ИГКС-содержащей терапии, обучении пациента технике ингаляции, профилактике обострений и своевременной маршрутизации к пульмонологу или аллергологу. В амбулаторной модели именно длительное наблюдение определяет прогноз, частоту обострений и риск госпитализаций.
📊 Классификация / структура
В практике участкового терапевта клинически значимы две характеристики.
По степени тяжести у впервые выявленного пациента астма может быть интермиттирующей, легкой персистирующей, средней тяжести и тяжелой. Эта оценка важна на старте, но в дальнейшем основной ориентир — не «тяжесть на бумаге», а объем терапии, необходимый для достижения контроля.
По уровню контроля астма рассматривается как контролируемая, частично контролируемая или неконтролируемая. Именно уровень контроля определяет необходимость усиления или снижения базисной терапии в амбулаторной практике. Для оценки контроля в рутинной работе рекомендуется использовать валидированные опросники, в частности АСТ у взрослых и подростков.
🔍 Диагностика (в условиях поликлиники)
Клиника
Для бронхиальной астмы у взрослого наиболее характерны:
- эпизоды свистящего дыхания;
- приступообразная одышка или удушье;
- чувство заложенности или тяжести в грудной клетке;
- кашель, особенно ночью и ранним утром;
- вариабельность симптомов;
- провокация симптомов физической нагрузкой, аллергенами, холодным воздухом, вирусной инфекцией, иногда приемом ацетилсалициловой кислоты или бета-адреноблокаторов.
Признаки, которые повышают вероятность астмы у взрослых:
- сочетание более чем одного типичного симптома;
- усиление симптомов ночью и рано утром;
- связь с физической нагрузкой, аллергенами, холодным воздухом;
- атопические заболевания в анамнезе;
- астма или атопия у родственников;
- распространенные сухие свистящие хрипы;
- ранее сниженные ПСВ или ОФВ1, не объяснимые иной причиной;
- эозинофилия периферической крови.
Признаки, которые уменьшают вероятность астмы:
- хронический продуктивный кашель без свистящего дыхания и удушья;
- симптомы только на фоне ОРИ;
- большой стаж курения;
- признаки сердечной патологии;
- изменение голоса;
- стойко нормальные объективные данные при наличии жалоб.
Физикальное обследование
На приеме у терапевта следует оценить:
- частоту дыхания;
- ЧСС;
- SpO₂;
- участие вспомогательной мускулатуры;
- способность говорить фразами;
- аускультативную картину.
Типичная находка — удлиненный выдох и диффузные сухие свистящие хрипы. При этом отсутствие хрипов не исключает астму, особенно вне приступа. При тяжелом обострении «немое легкое» является неблагоприятным признаком.
Инструментальная диагностика
Ключевой метод подтверждения диагноза — спирометрия с оценкой бронхиальной проходимости и обратимости обструкции. В клинической практике оцениваются ОФВ1, ЖЕЛ/ФЖЕЛ и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ; снижение ОФВ1/ФЖЕЛ указывает на бронхиальную обструкцию. Для астмы принципиально важно подтвердить вариабельность функции легких, а не просто наличие обструкции.
В поликлинике также применяются:
- пикфлоуметрия с оценкой ПСВ и ее вариабельности;
- повторные функциональные исследования в динамике;
- пробная терапия ИГКС при неясной картине с последующей повторной оценкой;
- рентгенография органов грудной клетки — не для подтверждения астмы, а для исключения альтернативной патологии.
Лабораторная диагностика
Дополнительное значение имеют:
- общий анализ крови;
- эозинофилы периферической крови;
- общий IgE и аллергологическое обследование по показаниям;
- исследование мокроты и другие тесты — при дифференциальной диагностике и подозрении на сопутствующую патологию.
Дифференциальная диагностика
В амбулаторной практике бронхиальную астму необходимо отличать от:
- ХОБЛ;
- острого и хронического бронхита;
- постинфекционного кашля;
- ГЭРБ;
- кашля при постназальном затеке;
- хронической сердечной недостаточности;
- туберкулеза;
- опухоли легкого;
- дисфункции голосовых складок.
Особенно важно различать астму и ХОБЛ: для астмы типичны вариабельность симптомов, дебют в более молодом возрасте, связь с аллергенами и обратимость бронхообструкции; для ХОБЛ более характерны выраженный табачный анамнез и хроническая продукция мокроты.
Показания к направлению к специалисту
Консультация пульмонолога или аллерголога показана при:
- сомнительном диагнозе;
- частых обострениях;
- тяжелой или трудноконтролируемой астме;
- необходимости фенотипирования;
- подозрении на профессиональную астму;
- необходимости биологической терапии;
- сочетании астмы с выраженной коморбидной патологией.
Показания к госпитализации
Участковый терапевт должен немедленно решать вопрос о госпитализации при признаках тяжелого обострения:
- выраженная одышка в покое;
- невозможность говорить длинными фразами;
- тахипноэ, тахикардия;
- снижение SpO₂;
- участие вспомогательной мускулатуры;
- отсутствие эффекта от бронхолитиков;
- нарастающее истощение, спутанность сознания;
- «немое легкое»;
- необходимость системных ГКС и интенсивной ингаляционной терапии, которую невозможно безопасно обеспечить амбулаторно.
💊 Лечение
🎯 Цели амбулаторного лечения
Лечение бронхиальной астмы в поликлинике направлено на:
- достижение и поддержание контроля симптомов;
- профилактику обострений;
- сохранение функции легких;
- снижение потребности в неотложной помощи;
- предупреждение фиксированной бронхиальной обструкции;
- минимизацию побочных эффектов терапии.
🩺 Тактика участкового терапевта на приеме
На каждом визите необходимо:
- уточнить частоту дневных и ночных симптомов;
- оценить число обострений и вызовов неотложной помощи;
- проверить, чем пациент купирует приступы;
- определить приверженность базисной терапии;
- проверить технику ингаляции;
- исключить факторы, ухудшающие контроль;
- оценить необходимость усиления или деэскалации терапии.
🌿 Немедикаментозные меры
В амбулаторном ведении обязательны:
- прекращение курения;
- элиминация значимых аллергенов и триггеров;
- лечение аллергического ринита, ГЭРБ, ожирения и другой коморбидности;
- обучение пациента в «астма-школе»;
- письменный план действий при ухудшении;
- вакцинация по показаниям;
- контроль техники ингаляции и регулярности приема препаратов.
💊 Медикаментозная терапия
Современный базовый принцип — ИГКС-содержащая терапия должна присутствовать уже на ранних ступенях лечения, поскольку терапия только короткодействующим бронхолитиком ухудшает прогноз и не контролирует воспаление. В рекомендациях 2024 года для взрослых и подростков широко используется подход с низкими дозами ИГКС + формотерола по потребности либо регулярная ИГКС-содержащая базисная терапия в зависимости от частоты симптомов и риска обострений.
Базисная терапия
В практике участкового терапевта применяются следующие подходы:
- при редких симптомах — низкие дозы ИГКС + формотерола по потребности либо низкие дозы ИГКС каждый раз при применении КДБА;
- при более частых симптомах — ежедневные низкие дозы ИГКС либо низкие дозы ИГКС + ДДБА;
- при симптомах несколько дней в неделю и выше — низкие дозы ИГКС + формотерол в режиме базисной терапии и по потребности, либо низкие дозы ИГКС + ДДБА с препаратом для купирования симптомов;
- при дебюте тяжелой неконтролируемой астмы или при тяжелом обострении — старт со средних доз ИГКС + формотерола или другой усиленной ИГКС-содержащей схемы, иногда с коротким курсом системных ГКС;
- при недостаточном контроле на высоких ступенях — добавление тиотропия, антилейкотриеновых препаратов, направление на оценку фенотипа и рассмотрение биологической терапии.
Препараты для купирования симптомов
Для облегчения симптомов используются:
- КДБА;
- либо ИГКС + формотерол по потребности, если пациент ведется по соответствующей схеме.
Лечение обострения на амбулаторном этапе
При обострении терапевт должен быстро оценить тяжесть и начать лечение. В рекомендациях для амбулаторного этапа указаны:
- увеличение частоты ингаляций бронхолитика;
- повторные ингаляции ИГКС;
- при необходимости небулайзерная терапия;
- увеличение объема базисной ИГКС-содержащей терапии;
- при тяжелом обострении — системные ГКС и срочная связь со стационаром/госпитализация.
📅 Диспансерное наблюдение
Пациент с бронхиальной астмой подлежит длительному амбулаторному наблюдению. На этапах диспансерного контроля оценивают:
- уровень контроля;
- число обострений;
- потребность в препаратах для купирования симптомов;
- технику ингаляции;
- приверженность;
- функцию внешнего дыхания;
- необходимость коррекции терапии.
При хорошем контроле и отсутствии обострений возможен осторожный переход на более низкую ступень терапии, но только после устойчивой стабилизации состояния.
⚠️ Особенности амбулаторного этапа
Типичные ошибки в практике участкового терапевта:
- назначение только бронхолитика без ИГКС-содержащей терапии;
- отсутствие объективного подтверждения диагноза;
- игнорирование техники ингаляции;
- недооценка частых ночных симптомов;
- поздняя маршрутизация трудноконтролируемой астмы;
- отсутствие письменного плана действий при обострении;
- формальное наблюдение без оценки контроля.
Для поликлиники особенно важно помнить: частые симптомы, повторные обострения и регулярная потребность в препаратах «скорой помощи» означают, что астма контролируется плохо, даже если пациент субъективно «привык».
flowchart TB
A["`👤 **Пациент с кашлем, свистящим дыханием или одышкой**`"]:::patient
B["`🩺 **Сбор жалоб и анамнеза**`"]:::step
C["`🔎 **Оценка типичных признаков астмы**`"]:::step
D["`📈 **Спирометрия / пикфлоуметрия**`"]:::test
E["`⚖️ **Есть вариабельная бронхообструкция?**`"]:::decision
F["`✅ **Диагноз БА вероятен / подтвержден**`"]:::confirm
G["`🧭 **Исключить ХОБЛ, бронхит, ГЭРБ, ХСН и др.**`"]:::diff
H["`💊 **Назначить ИГКС-содержащую терапию**`"]:::treat
I["`📚 **Обучить технике ингаляции и самоконтролю**`"]:::edu
J["`📅 **Оценить контроль в динамике**`"]:::follow
K["`📉 **Контроль достигнут?**`"]:::decision
L["`✅ **Продолжить терапию / рассмотреть снижение ступени**`"]:::good
M["`⚠️ **Проверить приверженность, технику, триггеры, усилить лечение**`"]:::warn
N["`🚑 **При тяжелом обострении — неотложная помощь и госпитализация**`"]:::hospital
A --> B --> C --> D --> E
E -->|"Да"| F
E -->|"Нет"| G
F --> H --> I --> J --> K
K -->|"Да"| L
K -->|"Нет"| M
M --> J
M --> N
classDef patient fill:#EAF4FF,stroke:#3B82F6,stroke-width:2px,color:#0F172A,rx:18,ry:18;
classDef step fill:#F8FAFC,stroke:#64748B,stroke-width:1.8px,color:#111827,rx:16,ry:16;
classDef test fill:#ECFDF5,stroke:#10B981,stroke-width:2px,color:#064E3B,rx:16,ry:16;
classDef decision fill:#FFF7ED,stroke:#F59E0B,stroke-width:2.2px,color:#7C2D12,rx:18,ry:18;
classDef confirm fill:#EEF2FF,stroke:#6366F1,stroke-width:2px,color:#312E81,rx:18,ry:18;
classDef diff fill:#FDF4FF,stroke:#C026D3,stroke-width:2px,color:#701A75,rx:16,ry:16;
classDef treat fill:#F0FDF4,stroke:#22C55E,stroke-width:2px,color:#14532D,rx:16,ry:16;
classDef edu fill:#EFF6FF,stroke:#2563EB,stroke-width:2px,color:#1E3A8A,rx:16,ry:16;
classDef follow fill:#F5F3FF,stroke:#8B5CF6,stroke-width:2px,color:#4C1D95,rx:16,ry:16;
classDef good fill:#ECFEF3,stroke:#16A34A,stroke-width:2px,color:#14532D,rx:16,ry:16;
classDef warn fill:#FFF7ED,stroke:#EA580C,stroke-width:2px,color:#9A3412,rx:16,ry:16;
classDef hospital fill:#FEF2F2,stroke:#EF4444,stroke-width:2.4px,color:#7F1D1D,rx:18,ry:18;
linkStyle 0,1,2,4,6,7,8 stroke:#64748B,stroke-width:2px;
linkStyle 3,5 stroke:#10B981,stroke-width:2.5px;
linkStyle 9 stroke:#8B5CF6,stroke-width:2.5px;
linkStyle 10 stroke:#F59E0B,stroke-width:2.5px;
linkStyle 11 stroke:#F59E0B,stroke-width:2.5px;
linkStyle 12 stroke:#EF4444,stroke-width:2.5px;
🧾 Краткий итог
- Бронхиальная астма в практике участкового терапевта — это хроническое воспалительное заболевание с вариабельными симптомами и вариабельной бронхообструкцией, которое требует не разового, а длительного амбулаторного ведения.
- Основа диагностики — типичная клиника плюс объективное подтверждение вариабельности ограничения воздушного потока с помощью спирометрии или пикфлоуметрии.
- Основа лечения — ИГКС-содержащая ступенчатая терапия, контроль техники ингаляции, профилактика обострений и своевременная маршрутизация пациента при тяжелом или трудноконтролируемом течении.