Задача 1

1. Коротко условие задачи 🧾

Пациентка 28 лет, воспитатель детского сада.
Анамнез:

1. Во второй половине беременности 4 года назад были:
   • протеинурия;
   • лейкоцитурия;
   • эритроцитурия.
2. После родов анализы мочи нормализовались.
3. 2 недели назад после гриппа появились:
   • сильные боли справа в пояснице с иррадиацией в пах;
   • учащенное болезненное мочеиспускание;
   • ознобы;
   • температура до 39 °C 🌡️.
4. Эритромицин 1 г/сут существенного эффекта не дал.

Анализы:

1. белок мочи 0,125 г/л;
2. лейкоциты мочи 25–30 в п/зр;
3. эритроциты мочи 8–10 в п/зр;
4. лейкоциты крови 13,6 × 10⁹/л;
5. СОЭ 30 мм/ч.

2. Наиболее вероятный диагноз ✅

Острый правосторонний пиелонефрит, вероятно вторичный, на фоне мочекаменной болезни / нарушения пассажа мочи.
Возможная формулировка:
Хронический пиелонефрит, обострение: острый правосторонний пиелонефрит. Мочевой синдром. Дизурический синдром. Подозрение на уролитиаз справа.

3. Обоснование диагноза 🔍

1. Боль в пояснице справа + иррадиация в пах → характерна для поражения почки/мочеточника, возможен камень.
2. Лихорадка до 39 °C + ознобы → острый инфекционно-воспалительный процесс.
3. Дизурия → вовлечение мочевых путей.
4. Лейкоцитурия 25–30 в п/зр + бактериальная клиника → пиелонефрит.
5. Эритроцитурия 8–10 в п/зр → возможная МКБ или воспалительное повреждение уротелия.
6. Эритромицин неэффективен → препарат не является оптимальным для типичных уропатогенов. В источнике для этой задачи акцент сделан на посев мочи, УЗИ почек, урографию и фторхинолоны/цефалоспорины как основу терапии пиелонефрита.

4. Клинические синдромы 🧩

5. Обследование 🧪

Подтвердить инфекцию мочевых путей

1. ОАМ в динамике.
2. Анализ мочи по Нечипоренко:
   • уточнить лейкоцитурию;
   • уточнить эритроцитурию.
3. Посев мочи с антибиотикограммой:
   • определить возбудителя;
   • скорректировать антибиотик.
4. ОАК + СОЭ / СРБ:
   • активность воспаления.
5. Биохимия крови:
   • креатинин;
   • мочевина;
   • электролиты;
   • общий белок.

Оценить почки и пассаж мочи

1. УЗИ почек и мочевого пузыря:
   • расширение ЧЛС;
   • камни;
   • признаки обструкции;
   • осложнения пиелонефрита.
2. Обзорная урография:
   • рентгенконтрастные камни.
3. Экскреторная урография / КТ-урография:
   • нарушение пассажа мочи;
   • обструкция;
   • аномалии мочевых путей.
4. Проба Реберга / расчет СКФ:
   • оценка функции почек.
5. При подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс:
   • цистоуретрография.

Дифференциально

1. Гломерулонефрит.
2. Мочекаменная болезнь.
3. Острый аппендицит при атипичной локализации.
4. Гинекологическая патология.

6. Лечение 💊

Общий режим

1. Госпитализация при высокой температуре, выраженной боли, подозрении на обструкцию.
2. Постельный режим на период лихорадки.
3. Достаточное питье: обычно 2–2,5 л/сут, если нет противопоказаний.
4. Морсы и уросептические отвары:
   • клюква;
   • брусника;
   • шиповник 🍒.

Антибактериальная терапия

Эритромицин отменить.
Возможные варианты эмпирически:

1. Фторхинолон:
   • левофлоксацин;
   • ципрофлоксацин.
2. Альтернатива:
   • цефалоспорины III поколения:
     • цефтриаксон;
     • цефотаксим.
3. После результата посева:
   • коррекция антибиотика по чувствительности.

При тяжелом течении:

1. внутривенная антибактериальная терапия;
2. инфузионная дезинтоксикация;
3. контроль температуры, лейкоцитов, СРБ, мочи.

Если есть нарушение оттока мочи 🪨

1. Консультация уролога.
2. Восстановление пассажа мочи:
   • катетеризация мочеточника;
   • установка JJ-стента;
   • нефростомия при невозможности стентирования.
3. При гнойно-деструктивных осложнениях:
   • хирургическое лечение по показаниям.

7. Схема 🧠

Что запомнить для экзамена 🎯

1. Лихорадка + озноб + боль в пояснице + лейкоцитурия = острый пиелонефрит 🫘.
2. Иррадиация боли в пах + эритроцитурия → думать о МКБ/обструкции.
3. Обязательны посев мочи + УЗИ почек.
4. Эритромицин при пиелонефрите — плохой выбор; нужны препараты против типичных уропатогенов.
5. При нарушении пассажа мочи антибиотика мало — нужен стент или нефростома.

Задача 2

1. Коротко условие задачи 🧾

Пациент 60 лет.
Жалобы:

1. боли за грудиной и по ходу позвоночника;
2. отрыжка воздухом и пищей с неприятным запахом;
3. чувство инородного тела за грудиной;
4. периодическая дисфагия на несколько часов;
5. после искусственно вызванной рвоты симптомы проходят;
6. в рвотных массах — пища с дурным запахом 🤢.

2. Предварительный диагноз ✅

Среднепищеводный дивертикул пищевода.
Уточнение:
Истинный приобретенный тракционный дивертикул среднегрудного отдела пищевода.

3. Обоснование диагноза 🔍

1. Отрыжка пищей с неприятным запахом → застой и гниение пищи в дивертикуле.
2. Чувство инородного тела за грудиной → объемное выпячивание стенки пищевода.
3. Периодическая дисфагия → нарушение прохождения пищи.
4. Облегчение после рвоты → опорожнение дивертикула.
5. Боли за грудиной и в межлопаточной области → типичная локализация для среднепищеводного дивертикула. В источнике этот случай сформулирован как среднепищеводный истинный приобретенный тракционный дивертикул; основным методом обследования указано полипозиционное контрастное рентгенологическое исследование пищевода.

4. Клинические синдромы 🧩

5. Обследование 🧪

Подтвердить дивертикул

1. Полипозиционное рентгеноконтрастное исследование пищевода с барием:
   • наличие дивертикула;
   • локализация;
   • форма;
   • размер;
   • ширина шейки;
   • задержка бария;
   • нарушение моторики пищевода.
2. Эзофагоскопия:
   • осмотр слизистой;
   • признаки дивертикулита;
   • язвы;
   • кровотечение;
   • опухолевая трансформация.

Проводить осторожно: есть риск перфорации стенки дивертикула.

3. КТ органов грудной клетки:
   • связь с окружающими органами;
   • воспалительные изменения;
   • осложнения;
   • план операции.

Предоперационный минимум

1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Биохимия крови.
4. Коагулограмма.
5. ЭКГ.
6. Рентген/КТ органов грудной клетки.
7. Консультация анестезиолога.

6. Лечение 💊🔪

Консервативно — если дивертикул небольшой и симптомы минимальны

1. Питание небольшими порциями.
2. Тщательное пережевывание пищи.
3. Запивать пищу водой.
4. После еды — положение, способствующее опорожнению дивертикула.
5. Санация полости рта.
6. При дивертикулите:
   • противовоспалительная терапия;
   • антибиотики по показаниям.

Хирургическое лечение — при выраженных симптомах

Показания:

1. выраженная дисфагия;
2. задержка пищи в дивертикуле;
3. неприятный запах, регургитация;
4. дивертикулит;
5. кровотечение;
6. аспирационные осложнения;
7. подозрение на малигнизацию.

Варианты операции:

1. Дивертикулэктомия.
2. Дивертикулопексия — при отдельных вариантах.
3. Резекция дивертикула с ушиванием стенки пищевода.
4. При нарушении моторики — дополнение эзофагомиотомией.
5. При осложнениях — индивидуальная реконструктивная операция.

7. Таблица 🧠

8. Схема 🧠

Что запомнить для экзамена 🎯

1. Отрыжка застоявшейся пищей с дурным запахом = дивертикул пищевода.
2. Среднепищеводный дивертикул дает боли за грудиной и в межлопаточной области.
3. Главный метод диагностики — рентген пищевода с барием.
4. Эзофагоскопию делать осторожно: риск перфорации.
5. При выраженной симптоматике лечение хирургическое: дивертикулэктомия.