Задача 1

1. Коротко условие задачи 🧾

Больной 56 лет, программист.
Жалобы:

1. слабость, одышка;
2. кашель с небольшим количеством желтой мокроты;
3. прожилки крови в мокроте 🩸;
4. температура до 38,5 °C, озноб;
5. сильные боли в голени с вечера накануне.

Факторы риска:

1. ожирение: 125 кг / 180 см, ИМТ ≈ 38,6 кг/м²;
2. варикозная болезнь вен нижних конечностей;
3. лечения по поводу варикоза не получает;
4. гиподинамия вероятна: программист.

Осмотр:

1. ЧДД 30/мин;
2. SpO₂ 95%;
3. справа в базальных отделах:
   • притупление перкуторного звука;
   • ослабленное дыхание;
   • крепитация;
4. голень отечна, болезненна, варикозные вены;
5. пульс на артериях стоп сохранен.

2. Клинический диагноз ✅

Тромбоэмболия легочной артерии мелких/сегментарных ветвей справа. Инфаркт-пневмония нижней доли правого легкого.
Источник эмболии:
Острый тромбоз глубоких вен голени на фоне варикозной болезни вен нижних конечностей.
Фоновое состояние:
Ожирение II степени.

3. Обоснование диагноза 🔍

1. Боль, отек голени + варикозная болезнь → вероятный тромбоз вен нижней конечности.
2. Одышка, ЧДД 30/мин → острое нарушение легочного кровообращения.
3. Кровохарканье → характерно для инфаркта легкого при ТЭЛА.
4. Больной не курит, контакта с ОРИ нет → обычная инфекционная пневмония менее вероятна.
5. Базальная крепитация справа + притупление → инфаркт-пневмония / плевропневмонический очаг.
6. Ожирение + варикоз + гиподинамия → факторы риска венозной тромбоэмболии.

4. Клинические синдромы 🧩

5. План дополнительного обследования 🧪

Подтвердить ТЭЛА

1. КТ-ангиопульмонография:
   • основной метод подтверждения ТЭЛА;
   • выявляет тромбы в ветвях легочной артерии.
2. D-димер:
   • информативен при низкой/средней вероятности ТЭЛА;
   • отрицательный результат помогает исключить ТЭЛА.
3. ЭКГ:
   • синусовая тахикардия;
   • признаки перегрузки правых отделов;
   • исключить ОКС.
4. ЭхоКГ:
   • давление в легочной артерии;
   • перегрузка правого желудочка;
   • стратификация риска.
5. Тропонин, BNP / NT-proBNP:
   • оценка повреждения миокарда и риска при ТЭЛА.
6. Газовый состав крови / КОС:
   • гипоксемия;
   • гипокапния;
   • степень дыхательной недостаточности.

Найти источник эмболии

1. УЗДС вен нижних конечностей:
   • тромбоз глубоких вен;
   • протяженность тромба;
   • флотирующий компонент.
2. Осмотр сосудистого хирурга.

Оценить воспаление и безопасность лечения

1. ОАК:
   • лейкоциты;
   • Hb;
   • тромбоциты.
2. СРБ / прокальцитонин:
   • отличить инфаркт-пневмонию от бактериальной пневмонии.
3. Биохимия крови:
   • креатинин;
   • мочевина;
   • АЛТ, АСТ;
   • билирубин.
4. Коагулограмма:
   • МНО;
   • АЧТВ;
   • фибриноген.
5. Рентгенография / КТ органов грудной клетки:
   • инфаркт-пневмония;
   • плевральный выпот;
   • дифференциально с пневмонией.

6. Лечение 💊

Общая тактика

1. Госпитализация.
2. Постельный режим до стабилизации и начала антикоагуляции.
3. Контроль:
   • SpO₂;
   • ЧДД;
   • ЧСС;
   • АД;
   • кровохарканья.
4. Кислородотерапия — при снижении SpO₂.

Антикоагулянтная терапия

Состояние гемодинамически стабильное, поэтому основа лечения — антикоагулянты.

1. Начать немедленно при высокой вероятности ТЭЛА:
   • НМГ: эноксапарин;
   • или нефракционированный гепарин;
   • или фондапаринукс.
2. Далее переход на пероральные антикоагулянты:
   • ривароксабан;
   • апиксабан;
   • дабигатран;
   • или варфарин под контролем МНО.
3. Длительность:
   • обычно не менее 3 месяцев;
   • дольше — при сохраняющихся факторах риска.

Тромболизис

Показан не всем.
Используется при:

1. массивной ТЭЛА;
2. шоке;
3. стойкой гипотонии;
4. выраженной перегрузке правого желудочка с высоким риском.

У данного пациента АД стабильное, поэтому тромболизис не первая линия.

Лечение инфаркт-пневмонии

1. Антикоагуляция — основа.
2. Антибиотик — при признаках бактериальной инфекции:
   • высокая лихорадка;
   • гнойная мокрота;
   • лейкоцитоз;
   • СРБ/прокальцитонин ↑.
3. НПВС / анальгетики — при болевом синдроме.
4. Муколитики — по показаниям.

Лечение венозной патологии

1. Эластическая компрессия после исключения противопоказаний.
2. Консультация сосудистого хирурга.
3. При флотирующем тромбе / противопоказаниях к антикоагуляции:
   • кава-фильтр по строгим показаниям.
4. После острого периода:
   • лечение варикозной болезни;
   • снижение массы тела;
   • повышение физической активности.

7. Схема 🧠

Что запомнить для экзамена 🎯

1. Боль/отек голени + одышка + кровохарканье = думать о ТЭЛА.
2. Источник ТЭЛА чаще всего — тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
3. Ключевые исследования: КТ-ангиопульмонография + УЗДС вен ног.
4. Основа лечения стабильной ТЭЛА — антикоагуляция.
5. Тромболизис нужен при массивной ТЭЛА с шоком/гипотонией, а не всем подряд.

Задача 2

1. Коротко условие задачи 🧾

Больная 52 лет.
Жалобы:

1. головные боли;
2. головокружения;
3. периодические кратковременные потери сознания.

Анамнез:

1. симптомы около 10 лет.

Осмотр:

1. в области левой кивательной мышцы определяется округлое образование около 6 см;
2. образование пульсирует;
3. над образованием выслушивается систолический шум.

2. Диагноз ✅

Аневризма левой сонной артерии, вероятно экстракраниального отдела общей / внутренней сонной артерии.
Осложнения / проявления:

1. синдром хронической цереброваскулярной недостаточности;
2. синкопальные состояния;
3. компрессионный синдром шеи.

3. Обоснование диагноза 🔍

1. Пульсирующее образование на шее — главный признак сосудистой патологии.
2. Систолический шум над образованием — турбулентный кровоток в зоне аневризмы.
3. Головокружения и обмороки — эпизоды нарушения мозгового кровотока.
4. Размер около 6 см — клинически значимое образование с риском осложнений.
5. Длительное течение около 10 лет — вероятна хроническая аневризма, а не острый воспалительный процесс.

4. Клинические синдромы 🧩

5. Дополнительные методы исследования 🧪

1. УЗДС брахиоцефальных артерий:
   • локализация аневризмы;
   • размеры;
   • тромбы в полости;
   • скорость кровотока;
   • состояние сонных артерий.
2. КТ-ангиография сосудов шеи и головы:
   • точная анатомия;
   • связь с общей, внутренней и наружной сонной артерией;
   • планирование операции.
3. МР-ангиография:
   • альтернатива КТ;
   • оценка сосудов шеи и головного мозга.
4. Церебральная ангиография:
   • при планировании вмешательства;
   • особенно если анатомия сложная.
5. КТ / МРТ головного мозга:
   • перенесенные ишемические очаги;
   • последствия ТИА/инсультов.
6. ЭКГ, ЭхоКГ:
   • оценка кардиального риска перед операцией.
7. ОАК, биохимия, коагулограмма, группа крови:
   • предоперационная подготовка.

6. Тактика лечения 🔪

Основная тактика

Плановое хирургическое лечение в сосудистом отделении.
При размере 6 см, пульсации, шуме и синкопальных состояниях наблюдать нельзя.

Варианты операции

1. Резекция аневризмы сонной артерии.
2. Протезирование сонной артерии сосудистым протезом.
3. Резекция аневризмы с анастомозом “конец в конец” — если позволяет длина сосуда.
4. Аутовенозное шунтирование / пластика.
5. Эндоваскулярное стент-графтирование — у отдельных пациентов при подходящей анатомии.

До операции

1. Контроль АД.
2. Антиагрегантная терапия по назначению сосудистого хирурга.
3. Статины — при атеросклерозе / дислипидемии.
4. Исключить травматизацию образования.
5. Подготовка к операции после ангиографии.

7. Возможные осложнения ⚠️

1. Тромбоэмболия в сосуды мозга.
2. ТИА.
3. Ишемический инсульт.
4. Разрыв аневризмы с кровотечением.
5. Сдавление нервов шеи:
   • осиплость голоса;
   • дисфагия;
   • нарушение движений языка.
6. Сдавление дыхательных путей — при крупном образовании.
7. Тромбоз аневризмы с острой ишемией мозга.

8. Схема 🧠

Что запомнить для экзамена 🎯

1. Пульсирующее образование на шее + систолический шум = аневризма сонной артерии.
2. Головокружения и обмороки связаны с нарушением мозгового кровотока.
3. Главная диагностика: УЗДС БЦА + КТ-ангиография.
4. Основное лечение — резекция аневризмы с реконструкцией сонной артерии.
5. Главные осложнения — ТИА, инсульт, разрыв, кровотечение.