Задача 1

1. Коротко условие задачи 🧾

Пациентка 25 лет.
Жалобы после купания в холодной воде:

1. учащенное болезненное мочеиспускание;
2. моча малыми порциями;
3. недомогание;
4. температура 38,0 °C;
5. тянущие боли в пояснице справа.

Осмотр:

1. лихорадка 38,0 °C 🌡️;
2. слабоположительный симптом поколачивания справа;
3. болезненность и напряжение мышц в костовертебральном углу справа.

Тест-полоски мочи:

1. кровь +;
2. нитриты +++;
3. лейкоциты +++.

2. Наиболее вероятный диагноз ✅

Острый первичный правосторонний восходящий пиелонефрит, нетяжелое течение.
Сопутствующе:
Острый цистит.
В ответах к этой задаче острый правосторонний пиелонефрит обосновывается триадой: боль в пояснице, лихорадка и изменения анализа мочи; нитриты в моче трактуются как признак бактериальной инфекции.

3. Обоснование диагноза 🔍

1. Переохлаждение после купания → типичный провоцирующий фактор.
2. Лихорадка + боль в пояснице справа → поражение верхних мочевых путей.
3. Симптом поколачивания справа положительный → вовлечение правой почки.
4. Лейкоциты +++ и нитриты +++ → бактериальная инфекция мочевых путей.
5. Кровь + → воспаление уротелия / возможная микрогематурия.

4. Клинические синдромы 🧩

5. Обследование 🧪

В первую очередь

1. Общий анализ мочи:
   • лейкоцитурия;
   • эритроцитурия;
   • белок;
   • удельный вес;
   • бактерии.
2. Посев мочи с антибиотикограммой:
   • до начала антибиотика;
   • для коррекции терапии.
3. ОАК:
   • лейкоцитоз;
   • СОЭ / СРБ.
4. Биохимия крови:
   • креатинин;
   • мочевина;
   • расчет СКФ;
   • электролиты.
5. УЗИ почек и мочевого пузыря:
   • отек паренхимы;
   • расширение ЧЛС;
   • камни;
   • признаки нарушения оттока мочи.

В исходном ответе также указано, что УЗИ почек позволяет оценить отек паренхимы и гнойные очаги, а расширение чашечно-лоханочной системы помогает заподозрить нарушение оттока мочи и вторичный характер пиелонефрита.

Дополнительно по показаниям

1. Анализ мочи по Нечипоренко.
2. Обзорная урография — при подозрении на конкременты.
3. Экскреторная урография / КТ мочевых путей — если:
   • подозрение на обструкцию;
   • нет эффекта от лечения;
   • рецидивирующее течение;
   • выраженная гематурия.
4. Гинекологический осмотр — при сомнительной клинике.
5. Тест на беременность — перед выбором антибиотика и лучевой диагностикой.

6. Лечение 💊

Режим и общие меры

1. Амбулаторно — если течение нетяжелое, нет беременности, иммунодефицита, сахарного диабета, обструкции и выраженной интоксикации.
2. Госпитализация — если:
   • беременность;
   • тяжелое течение;
   • иммунодефицит;
   • СД;
   • конкременты / обструкция;
   • рвота и невозможность пить;
   • отсутствие эффекта от терапии.
3. Питьевой режим около 2 л/сут, если нет противопоказаний.
4. Морсы/отвары с антисептическими свойствами:
   • клюква;
   • брусника;
   • шиповник 🍒.

Антибактериальная терапия

До результата посева — эмпирически.

1. Фторхинолоны при неосложненном пиелонефрите:
   • левофлоксацин;
   • ципрофлоксацин.
2. Возможные схемы:
   • левофлоксацин 500 мг 1 раз/сут 7–10 дней;
   • или левофлоксацин 750 мг/сут 5 дней;
   • или ципрофлоксацин 500–750 мг 2 раза/сут 7–10 дней.
3. Альтернатива:
   • пероральные цефалоспорины III поколения;
   • амоксициллин/клавуланат — по ситуации и чувствительности.
4. После посева:
   • коррекция антибиотика по чувствительности.

В источнике для нетяжелого острого неосложненного пиелонефрита указаны фторхинолоны 7–10 дней как препараты первой линии при низкой резистентности E. coli; также приведены левофлоксацин, ципрофлоксацин, цефалоспорины III поколения и амоксициллин/клавуланат как альтернативы.

Если выявлена обструкция 🪨

1. Срочная консультация уролога.
2. Восстановление пассажа мочи:
   • стент мочеточника;
   • катетеризация мочеточника;
   • нефростомия.
3. Антибиотикотерапия при обструкции полноценна только после восстановления оттока мочи.

Профилактика рецидивов 🛡️

1. Не переохлаждаться.
2. Достаточный питьевой режим.
3. Не задерживать мочеиспускание.
4. Мочеиспускание после полового контакта.
5. Коррекция факторов риска:
   • уролитиаз;
   • рефлюкс;
   • нарушения уродинамики.
6. При рецидивах:
   • посев мочи;
   • УЗИ/КТ мочевых путей;
   • консультация уролога.

7. Схема 🧠

Что запомнить для экзамена 🎯

1. Лихорадка + боль в пояснице + лейкоцитурия = острый пиелонефрит 🫘.
2. Нитриты +++ — сильный аргумент за бактериальную инфекцию мочевых путей.
3. Сначала нужны ОАМ, посев мочи, ОАК, креатинин/СКФ, УЗИ почек.
4. Нетяжелый первичный пиелонефрит лечат фторхинолоном 5–10 дней или альтернативой по чувствительности.
5. Если есть обструкция — сначала восстановить пассаж мочи, иначе антибиотики работают плохо.

Задача 2

1. Коротко условие задачи 🧾

Пациентка 24 лет.
Ключевые данные:

1. Интермиттирующая дисфагия в течение 2 лет.
2. Возникает после:
   • переутомления;
   • нервного напряжения.
3. Во время дисфагии — умеренная боль в эпигастрии.
4. Рвоты нет.
5. Аппетит сохранен.
6. Общее состояние удовлетворительное.

2. Предварительный диагноз ✅

Кардиоспазм пищевода I стадии.
По классификации Б. В. Петровского:
I стадия — функциональный непостоянный спазм кардии без расширения пищевода.
Именно такая формулировка приведена в ответе к задаче: «Кардиоспазм пищевода I стадии»; I стадия описана как функциональный непостоянный спазм кардии без расширения пищевода.

3. Обоснование диагноза 🔍

1. Дисфагия интермиттирующая, а не постоянная → больше за функциональный спазм, а не грубую органическую стриктуру.
2. Возникает после стресса и переутомления → типично для функционального нарушения моторики.
3. Рвоты нет, аппетит сохранен, состояние удовлетворительное → нет признаков выраженного стеноза или опухоли.
4. Боль в эпигастрии в период дисфагии → спазм нижнего пищеводного сфинктера.
5. Молодой возраст и длительное доброкачественное течение → за начальную стадию кардиоспазма.

4. Клинические синдромы 🧩

5. Обследование 🧪

Подтвердить нарушение моторики пищевода

1. Рентгенологическое исследование пищевода с барием:
   • задержка контраста;
   • спазм кардии;
   • замедление эвакуации в желудок;
   • конусовидное сужение в области НПС — «птичий клюв» / «мышиный хвостик».
2. Эзофагогастродуоденоскопия:
   • исключить опухоль кардии;
   • исключить органическую стриктуру;
   • оценить эзофагит.
3. Эзофагоманометрия:
   • основной метод подтверждения ахалазии/кардиоспазма;
   • нарушение расслабления НПС;
   • нарушение перистальтики пищевода.

В исходном ответе к задаче план обследования включает рентгенологическое исследование, где типичной находкой является конусовидное сужение в области нижнего пищеводного сфинктера и замедление эвакуации контрастного вещества в желудок.

Перед лечением

1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Биохимия крови:
   • креатинин;
   • альбумин.
4. Коагулограмма — перед пневмокардиодилатацией или операцией.
5. ЭКГ.
6. Консультация хирурга / гастроэнтеролога.

6. Лечение 💊

При I стадии

1. Режим:
   • избегать переутомления;
   • снизить стрессовые нагрузки;
   • нормализовать сон.
2. Диета:
   • дробное питание;
   • тщательно пережевывать пищу;
   • не есть в спешке;
   • запивать пищу теплой водой;
   • исключить грубую, слишком горячую и холодную пищу.
3. Медикаментозно:
   • спазмолитики;
   • седативные средства;
   • нитраты / антагонисты кальция коротким курсом по назначению врача;
   • ИПП при эзофагите / рефлюксе.

При неэффективности консервативной терапии

1. Пневмокардиодилатация.
2. Баллонная дилатация НПС.
3. Эндоскопическая миотомия POEM.
4. Лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру + антирефлюксная процедура.

7. Таблица 🧠

Классификация стадий кардиоспазма в источнике приведена по Б. В. Петровскому: от функционального непостоянного спазма без расширения пищевода на I стадии до выраженного стеноза и S-образной деформации на IV стадии.

8. Схема 🧠

Что запомнить для экзамена 🎯

1. Интермиттирующая дисфагия после стресса = кардиоспазм I стадии.
2. I стадия — функциональный непостоянный спазм кардии без расширения пищевода.
3. Главные исследования: рентген с барием + ЭГДС + эзофагоманометрия.
4. На рентгене искать «птичий клюв» и задержку контраста.
5. Сначала возможно консервативное лечение; при неэффективности — пневмодилатация / миотомия.