📌 Определение
Стенокардия напряжения — это клинический синдром, возникающий вследствие преходящей ишемии миокарда при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Для стабильной стенокардии характерны типичные, стереотипные приступы, возникающие при физической или эмоциональной нагрузке и купирующиеся в покое или после приема нитроглицерина.
⚙️ Суть и клиническое значение
В практике участкового терапевта стенокардия напряжения — наиболее частый вариант хронической ИБС. На амбулаторном этапе необходимо:
- распознать типичный ангинозный синдром;
- оценить вероятность ИБС;
- определить функциональный класс;
- подтвердить или уточнить диагноз с помощью неинвазивных методов;
- выделить больных высокого риска, которым нужна ранняя консультация кардиолога и решение вопроса о коронароангиографии.
📊 Классификация
Клиническая классификация стенокардии напряжения
| Вариант | Характеристика |
|---|
| Впервые возникшая стенокардия напряжения | приступы появились недавно, течение еще не стабилизировалось |
| Стабильная стенокардия напряжения | стереотипные приступы без ухудшения в течение определенного периода |
| Прогрессирующая стенокардия напряжения | учащение, усиление, удлинение приступов, снижение порога нагрузки |
| Вазоспастическая стенокардия | обусловлена спазмом коронарных артерий |
Такая классификация традиционно используется в отечественной клинической практике; в современных рекомендациях для хронической ИБС удобнее клиническая классификация, где отдельно выделяют стабильную стенокардию напряжения с указанием функционального класса, а также вазоспастическую и микрососудистую стенокардию.
Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения
| ФК | Клиническая характеристика |
|---|
| I ФК | обычная физическая активность не вызывает приступа; боль возникает только при значительной нагрузке |
| II ФК | небольшое ограничение обычной активности; приступы при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на холоде, после еды, после стресса |
| III ФК | выраженное ограничение активности; приступы при ходьбе в обычном темпе менее чем через 500 м или при подъеме на 1 этаж |
| IV ФК | невозможность любой физической активности без боли; приступы возможны в покое |
Эта градация имеет прямое значение для тактики лечения, оценки прогноза и экспертизы трудоспособности.
🔍 Клиника
Основное проявление — приступ типичной стенокардитической боли.
Основные клинические признаки
- локализация за грудиной или в левой половине грудной клетки;
- иррадиация в левую руку, локоть, лопатку, нижнюю челюсть;
- характер боли давящий, сжимающий, жгучий;
- продолжительность обычно 2–5 минут, реже до 10–15 минут;
- четкая связь с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением;
- купирование в покое или после нитроглицерина.
Для клинической оценки удобно ориентироваться на 3 признака типичной стенокардии:
- загрудинный дискомфорт характерного качества и длительности;
- провокация нагрузкой или стрессом;
- уменьшение в покое или после нитроглицерина.
Наличие всех трех признаков соответствует типичной стенокардии, двух — атипичной, одного или отсутствия — некоронарной боли.
🧪 Диагностика
Диагностика в поликлинике строится поэтапно: клиническая оценка → базовые исследования → функциональная верификация ишемии → стратификация риска.
План обследования больного в поликлинике
| Этап | Что включает |
|---|
| Жалобы и анамнез | тип боли, связь с нагрузкой, длительность, эффект нитроглицерина, факторы риска ИБС |
| Физикальное обследование | АД, ЧСС, признаки ХСН, шумы, сосудистый статус |
| ЭКГ покоя | рубцовые изменения, ишемия, аритмии, нарушения проводимости |
| ЭхоКГ | сократимость, ФВ ЛЖ, локальная гипокинезия, клапанные пороки, дифференциальная диагностика |
| Лабораторные исследования | липидный профиль, глюкоза, креатинин, ОАК, электролиты |
| Нагрузочные пробы | подтверждение индуцируемой ишемии, оценка ФК и прогноза |
| Дополнительные методы | холтеровское мониторирование, стресс-ЭхоКГ, КТ-коронарография, консультация кардиолога |
Такой план соответствует современной ступенчатой диагностике хронической ИБС.
📈 ЭКГ покоя
ЭКГ — обязательный стартовый метод, но ее возможности ограничены.
Значение ЭКГ
- выявление перенесенного инфаркта миокарда;
- ишемические изменения в покое;
- нарушения ритма и проводимости;
- признаки гипертрофии миокарда;
- дифференциальная диагностика боли в груди.
Ограничения
Нормальная ЭКГ в покое не исключает стенокардию напряжения. Во внеприступный период ЭКГ нередко остается без специфических изменений.
🫀 Эхокардиография
ЭхоКГ рекомендуется всем пациентам с подозрением на хроническую ИБС.
Роль ЭхоКГ
- оценка фракции выброса левого желудочка;
- выявление локальных нарушений сократимости;
- исключение клапанных пороков и кардиомиопатий;
- оценка прогноза;
- выявление осложнений ИБС и сопутствующей ХСН.
ЭхоКГ не является прямым тестом на ишемию, но очень важна для общей оценки сердца и стратификации риска.
🏃 Нагрузочные пробы
Нагрузочные пробы — ключевой раздел амбулаторной диагностики стенокардии напряжения.
Цели нагрузочных проб
- подтвердить индуцируемую ишемию миокарда;
- оценить связь симптомов с нагрузкой;
- определить толерантность к физической нагрузке;
- стратифицировать риск осложнений;
- решить вопрос о необходимости инвазивной диагностики.
Основные варианты нагрузочных проб
- велоэргометрия;
- тредмил-тест;
- стресс-ЭхоКГ;
- перфузионные стресс-тесты с визуализацией;
- в ряде случаев — ЧПЭС.
Практическое значение ЭКГ-пробы с физической нагрузкой
ЭКГ с физической нагрузкой сейчас рассматривается как возможная альтернатива стресс-визуализации или КТ-коронарографии, если они недоступны. Она особенно полезна для первичной оценки пациентов с подозрением на стенокардию напряжения и сохранной возможностью выполнить физическую нагрузку. При положительном или сомнительном тесте вероятность ИБС повышается; при отрицательном — снижается.
Когда нагрузочные пробы особенно показаны
- типичные или атипичные боли при промежуточной вероятности ИБС;
- необходимость подтверждения ишемии;
- оценка функционального класса;
- прогнозирование риска у пациента со стабильной ИБС;
- решение вопроса о дальнейшем маршруте обследования.
🧭 Диагностическая тактика врача поликлиники
- Заподозрить стенокардию по типичному ангинозному синдрому.
- Определить функциональный класс по переносимости нагрузки.
- Выполнить ЭКГ покоя и ЭхоКГ.
- Назначить базовые лабораторные исследования и оценить факторы риска.
- При отсутствии явных признаков нестабильности — направить на нагрузочную пробу или стресс-визуализацию.
- При признаках высокого риска, прогрессировании симптомов или неинформативных тестах — направить к кардиологу для решения вопроса о коронароангиографии.
⚠️ Особенности амбулаторного этапа
Типичные ошибки:
- считать нормальную ЭКГ достаточным основанием для исключения ИБС;
- не определять функциональный класс;
- не использовать нагрузочные тесты при диагностической неопределенности;
- длительно наблюдать пациента с нарастающей стенокардией без направления к кардиологу;
- путать стабильную стенокардию с нестабильной.
Госпитализация или срочная консультация кардиолога нужны при впервые возникшей, прогрессирующей стенокардии, стенокардии покоя и любом подозрении на ОКС.
flowchart TB
A["`👤 **Пациент с болью в груди при нагрузке**`"]:::patient
B["`📋 **Оценка типичности ангинозной боли**`"]:::step
C["`📏 **Определение функционального класса**`"]:::step
D["`📈 **ЭКГ покоя**`"]:::test
E["`🫀 **ЭхоКГ**`"]:::test
F{"`⚖️ **Есть признаки нестабильности?**`"}:::decision
G["`🚑 **Срочная госпитализация / исключение ОКС**`"]:::hospital
H["`🏃 **Нагрузочная проба / стресс-тест**`"]:::treat
I{"`📊 **Есть индуцируемая ишемия или высокий риск?**`"}:::decision
J["`✅ **Подтверждение стабильной стенокардии напряжения**`"]:::good
K["`🏥 **Кардиолог, решение вопроса о КАГ**`"]:::hospital
A --> B --> C --> D --> E --> F
F -->|"Да"| G
F -->|"Нет"| H --> I
I -->|"Да"| J
I -->|"Нет"| K
classDef patient fill:#EAF4FF,stroke:#3B82F6,stroke-width:2px,color:#0F172A,rx:18,ry:18;
classDef step fill:#F8FAFC,stroke:#64748B,stroke-width:1.8px,color:#111827,rx:16,ry:16;
classDef test fill:#ECFDF5,stroke:#10B981,stroke-width:2px,color:#064E3B,rx:16,ry:16;
classDef decision fill:#FFF7ED,stroke:#F59E0B,stroke-width:2.2px,color:#7C2D12,rx:18,ry:18;
classDef treat fill:#F0FDF4,stroke:#22C55E,stroke-width:2px,color:#14532D,rx:16,ry:16;
classDef good fill:#ECFEF3,stroke:#16A34A,stroke-width:2px,color:#14532D,rx:16,ry:16;
classDef hospital fill:#FEF2F2,stroke:#EF4444,stroke-width:2.4px,color:#7F1D1D,rx:18,ry:18;
linkStyle 0,1,2,3,4 stroke:#64748B,stroke-width:2px;
linkStyle 5 stroke:#EF4444,stroke-width:2.6px;
linkStyle 6,7 stroke:#22C55E,stroke-width:2.5px;
linkStyle 8 stroke:#16A34A,stroke-width:2.5px;
linkStyle 9 stroke:#EF4444,stroke-width:2.6px;
🧾 Краткий итог
- Стенокардия напряжения — это типичный клинический синдром преходящей ишемии миокарда, возникающий при нагрузке и купирующийся в покое или после нитроглицерина.
- Для амбулаторной диагностики необходимы клиническая оценка, определение ФК, ЭКГ покоя, ЭхоКГ и, при необходимости, нагрузочные пробы. Нормальная ЭКГ не исключает ИБС.
- Нагрузочные пробы используются для подтверждения индуцируемой ишемии, оценки толерантности к нагрузке и стратификации риска; при признаках высокого риска пациент нуждается в более углубленной кардиологической оценке.