🩺 Нестабильная стенокардия: классификация, клиническая картина, диагностика, лечение. Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST

📌 Определение

Нестабильная стенокардия — это вариант острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST, при котором имеются остро возникшие или прогрессирующие признаки ишемии миокарда, но отсутствуют признаки некроза миокарда по биомаркерам. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST объединяет нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без подъема ST.

⚙️ Суть и клиническое значение

Для поликлиники нестабильная стенокардия — это не «усиление привычных болей», а потенциально предынфарктное состояние. Клинически она требует такой же настороженности, как и любой ОКС: быстрой ЭКГ-оценки, срочной маршрутизации и начала антитромботической и антиангинальной терапии. Современный подход рассматривает нестабильную стенокардию внутри единого спектра ОКСбпST, где ключевое значение имеют динамика симптомов, ЭКГ и тропонины.

📊 Классификация

Клиническая классификация нестабильной стенокардии

В практической работе сохраняет значение клиническое деление на:

• впервые возникшую;
• прогрессирующую;
• стенокардию покоя;
• раннюю постинфарктную нестабильную стенокардию.

Такое деление помогает быстро понять тяжесть ситуации и вероятность неблагоприятного исхода.

Современное место нестабильной стенокардии

С современных позиций нестабильная стенокардия — это форма ОКС без подъема ST, при которой есть клиническая ишемия, но отсутствует повышение тропонина, достаточное для диагностики инфаркта миокарда. Если биомаркеры некроза положительны, речь идет уже об ИМ без подъема ST.

🔍 Клиническая картина

Для нестабильной стенокардии характерны:

• впервые возникшие ангинозные приступы;
• учащение и усиление ранее стабильных приступов;
• появление болей в покое;
• увеличение продолжительности приступов;
• снижение эффекта нитроглицерина;
• возникновение ишемических симптомов при меньшей нагрузке, чем раньше.

Клинически настораживают загрудинная боль или дискомфорт давящего, сжимающего, жгучего характера, иррадиация в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, спину, сочетание боли с одышкой, слабостью, холодным потом, тошнотой. У пожилых, женщин и пациентов с сахарным диабетом возможны атипичные варианты — преобладание одышки, слабости, диспепсии или малосимптомное течение.

Таблица 1. Отличия стабильной и нестабильной стенокардии

🧪 Диагностика

Диагностика ОКСбпST строится на трех опорах:

• клиника ишемии;
• ЭКГ;
• тропонин.

ЭКГ

ЭКГ должна быть зарегистрирована как можно раньше. Для ОКСбпST типичны:

• депрессия сегмента ST;
• транзиторный подъем ST;
• инверсия зубца T;
• иногда ЭКГ может быть нормальной или малоизмененной.

Нормальная ЭКГ не исключает ОКСбпST, поэтому при сохранении подозрения требуется повторная регистрация ЭКГ и дальнейшее наблюдение.

Биомаркеры

Ключевой биомаркер — высокочувствительный сердечный тропонин. Его динамика позволяет отделить нестабильную стенокардию от ИМ без подъема ST. При нестабильной стенокардии признаков некроза по тропонину нет.

Дополнительная оценка

Необходимы:

• оценка гемодинамической стабильности;
• выявление признаков сердечной недостаточности;
• исключение альтернативных причин боли в груди;
• стратификация ишемического и геморрагического риска.

В стационаре используются шкалы риска и определяется срочность инвазивной стратегии.

Таблица 2. Диагностические ориентиры при ОКСбпST

💊 Лечение

Нестабильная стенокардия лечится по принципам ОКС без подъема ST.

Основные направления лечения

• покой и мониторинг;
• антиангинальная терапия;
• антитромботическая терапия;
• ранняя оценка риска;
• решение вопроса об инвазивной стратегии.

Антиишемическая терапия

Используются:

• нитраты;
• бета-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний;
• антагонисты кальция в определенных клинических ситуациях;
• обезболивание при выраженном болевом синдроме.

Антитромботическая терапия

Базис лечения включает:

• ацетилсалициловую кислоту;
• второй антитромбоцитарный препарат по показаниям;
• антикоагулянтную терапию на этапе острого ведения.

Состав и длительность антитромботической терапии зависят от ишемического риска, риска кровотечений и того, проводится ли инвазивное лечение.

Инвазивная тактика

Пациентам высокого риска показана ранняя инвазивная стратегия с коронарографией и, при необходимости, реваскуляризацией. Срочность зависит от клинической нестабильности, рецидивов ишемии, изменений ЭКГ, уровня тропонина и общего риска.

🚑 Тактика врача поликлиники

На уровне поликлиники нестабильная стенокардия и любой подозрительный ОКСбпST требуют не длительного наблюдения, а срочной маршрутизации.
Врач должен:

• заподозрить ОКС по клинике;
• зарегистрировать ЭКГ;
• оценить гемодинамику и признаки сердечной недостаточности;
• начать базовую помощь;
• организовать экстренную госпитализацию.

Пациент с нестабильной стенокардией не должен оставаться дома под обычным амбулаторным наблюдением. Даже при отсутствии подъема ST риск инфаркта и смерти остается значимым, а дальнейшая тактика зависит от тропонинов и стационарной стратификации риска.

🏥 Показания к неотложной госпитализации

Госпитализация показана фактически всем пациентам с подозрением на нестабильную стенокардию или ОКСбпST, особенно при:

• боли в покое;
• прогрессирующей стенокардии;
• длительном ангинозном приступе;
• депрессии ST или инверсии T;
• гемодинамической нестабильности;
• аритмиях;
• признаках сердечной недостаточности;
• повторных эпизодах боли.

⚠️ Особенности амбулаторного этапа

Типичные ошибки:

• трактовать нестабильную стенокардию как «обострение хронической ИБС» без госпитализации;
• недооценивать боль в покое;
• успокаиваться нормальной или малоизмененной ЭКГ;
• не учитывать, что тропонин может быть еще не повышен на самом первом этапе;
• задерживать маршрутизацию пациента в стационар.

🧾 Краткий итог

• Нестабильная стенокардия — это форма ОКС без подъема ST, при которой есть клиническая ишемия миокарда, но нет признаков некроза по тропонину.
• Клинически она проявляется впервые возникшей, прогрессирующей стенокардией или стенокардией покоя и требует срочной ЭКГ-оценки и госпитализации.
• Лечение проводится по принципам ОКСбпST: антиангинальная, антитромботическая терапия, стратификация риска и решение вопроса о ранней инвазивной тактике.