🩺 Лечение бронхиальной астмы в межприступном периоде, купирование приступа в условиях поликлиники

📌 Определение

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с вариабельными симптомами и вариабельным ограничением воздушного потока. Обострение — эпизод нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов или чувства заложенности в грудной клетке, требующий изменения обычной терапии.

⚙️ Суть и клиническое значение

На амбулаторном этапе лечение бронхиальной астмы имеет две взаимосвязанные цели: длительный контроль симптомов между приступами и быстрое безопасное купирование обострения. Основная цель современной терапии — поддержание контроля над симптомами и снижение риска будущих обострений, фиксированной обструкции и побочных эффектов лечения. Для этого используется ступенчатый подход с коррекцией объема терапии в зависимости от уровня контроля и факторов риска.

🔍 Что должен оценивать участковый терапевт в межприступном периоде

В межприступном периоде необходимо регулярно оценивать:

• частоту дневных симптомов;
• ночные пробуждения;
• потребность в препаратах для купирования симптомов;
• ограничение физической активности;
• наличие обострений за последний год;
• технику ингаляции;
• приверженность лечению;
• уровень контроля по специализированным опросникам, в том числе по АСТ;
• показатели функции внешнего дыхания.

💊 Лечение в межприступном периоде

Базовые принципы

Основой терапии является ступенчатый подход. Объем лечения увеличивают при недостаточном контроле и уменьшают после достижения устойчивой стабилизации.
Изолированное применение КДБА по потребности при легкой астме больше не рассматривается как безопасная стратегия. Чрезмерное использование КДБА связано с ростом риска обострений и смерти от астмы.

Предпочтительная противовоспалительная терапия

Для взрослых и подростков базисная терапия строится следующим образом:

• ступень 1 — ИГКС каждый раз при применении КДБА;
• ступень 2 — низкие дозы ИГКС;
• ступень 3 — низкие дозы ИГКС + ДДБА;
• ступень 4 — средние или высокие дозы ИГКС + ДДБА;
• ступень 5 — добавление ДДАХ, оценка фенотипа, рассмотрение высоких доз ИГКС + ДДБА и таргетной терапии.

В качестве препарата для купирования симптомов у взрослых и подростков может использоваться низкая доза ИГКС-формотерола. Комбинация ИГКС + формотерол в режиме единого ингалятора уменьшает частоту обострений эффективнее, чем та же доза ИГКС + ДДБА или более высокая доза ИГКС в виде только базисной терапии.

Практическая тактика участкового терапевта

В межприступном периоде врач должен:

• назначить или продолжить ИГКС-содержащую терапию;
• подобрать ступень лечения по уровню контроля;
• проверить и отработать технику ингаляции;
• оценить комплаенс;
• выявить и устранить провоцирующие факторы;
• обучить пациента самоконтролю и действиям при ухудшении.

Немедикаментозные меры

Немедикаментозное ведение включает:

• отказ от курения;
• уменьшение контакта с аллергенами и иными триггерами;
• лечение сопутствующего аллергического ринита, ГЭРБ, ожирения и другой коморбидности;
• обучение в «астма-школе»;
• регулярное наблюдение и контроль техники ингаляции.

🚑 Купирование приступа в условиях поликлиники

📋 Амбулаторный алгоритм

При приступе или обострении бронхиальной астмы на приеме необходимо последовательно:

1. быстро оценить степень тяжести;
2. измерить ЧДД, ЧСС, SpO₂, по возможности ПСВ;
3. немедленно начать бронхолитическую и противовоспалительную терапию;
4. повторно оценить ответ через 1 час;
5. решить вопрос о домашнем лечении или переводе в стационар.

Стартовая терапия легкого и среднетяжелого приступа

В условиях поликлиники применяют:

• КДБА 4–10 ингаляций через ДАИ со спейсером или через небулайзер;
• будесонид в суспензии через небулайзер 2–4 мг/сут;
• преднизолон внутрь 40–50 мг;
• кислородотерапию при необходимости с целевой SpO₂ 93–95%.

Критерии эффективности первичной помощи

Через 1 час допустимо оставить пациента на дому, если есть:

• уменьшение симптомов;
• отсутствие потребности в частом КДБА;
• положительная динамика ПСВ до 60–80% от должного или лучшего значения;
• SpO₂ > 94%;
• возможность продолжения терапии дома.

Тактика после улучшения

Если пациент остается под амбулаторным наблюдением, назначают:

• КДБА по потребности;
• будесонид через небулайзер 2–4 мг/сут;
• начало или продолжение базисной терапии на ступень выше;
• продолжение преднизолона у взрослых обычно до 5–7 дней;
• последующий контроль с постепенным уменьшением потребности в КДБА;
• сохранение повышенной дозы контролирующей терапии от 1–2 недель до 3 месяцев в зависимости от ситуации.

Перед отправкой пациента домой необходимо проверить технику ингаляции и убедиться, что рекомендации понятны.

⚠️ Показания к срочной госпитализации

Вопрос о срочной госпитализации решается при тяжелом или жизнеугрожающем приступе. Тревожные признаки:

• невозможность говорить фразой на одном выдохе;
• выраженная тахипноэ;
• тахикардия;
• SpO₂ < 92%;
• ПСВ < 33–50% от лучшего значения;
• «немое легкое»;
• цианоз;
• слабые дыхательные усилия;
• гипотензия;
• истощение, заторможенность, нарушение сознания;
• отсутствие выраженного эффекта от стартовой терапии.

До перевода в стационар продолжают лечение КДБА, при необходимости добавляют ипратропия бромид, кислород и системные глюкокортикостероиды.

📅 Диспансерное наблюдение

После купирования приступа пациент требует раннего повторного осмотра. Контроль симптомов рекомендуется оценивать исходно, через 2–4 недели после назначения или коррекции терапии и далее не реже чем каждые 3 месяца при диспансерном наблюдении.

⚠️ Особенности амбулаторного этапа

К типичным ошибкам относятся:

• ведение пациента только на КДБА без ИГКС-содержащей терапии;
• недооценка частоты использования «скоропомощного» ингалятора;
• отсутствие проверки техники ингаляции;
• отсутствие оценки уровня контроля;
• позднее назначение системных ГКС при обострении;
• преждевременное оставление пациента дома без повторной оценки эффекта.

🧾 Краткий итог

• В межприступном периоде основа лечения бронхиальной астмы — ступенчатая ИГКС-содержащая терапия с регулярной оценкой контроля, техники ингаляции и приверженности.
• Монотерапия КДБА по потребности при легкой астме не считается безопасочной стратегией.
• В поликлинике приступ купируют КДБА, будесонидом, при необходимости системными ГКС и кислородом; отсутствие быстрого улучшения требует госпитализации.