Билет 34

Задача 1

1. Коротко условие задачи

Пациентка 85 лет, госпитализирована с COVID-19.
Ключевые данные:

  1. Лихорадка 5 дней, сухой кашель, выраженная слабость.
  2. Одышка, сатурация на воздухе 88%, ЧДД 25/мин.
  3. КТ лёгких: двусторонняя полисегментарная пневмония, поражение 92%, КТ-4.
  4. ПЦР SARS-CoV-2 — положительный.
  5. ФП в анамнезе, принимает:
    • амиодарон;
    • апиксабан 2,5 мг 2 раза/сут.
  6. В течение месяца боли в эпигастрии, был эпизод мелены.
  7. Осмотр: бледность, болезненность в эпигастрии, кал чёрный.
  8. Hb 81 г/л, сывороточное железо 0,5 мкмоль/л, кал на скрытую кровь положительный.
  9. CRP 117 мг/л, D-димер 3,62 мкг/мл.

2. Диагноз

Новая коронавирусная инфекция COVID-19, тяжёлое течение. Двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония, КТ-4, поражение лёгких 92%. Острая дыхательная недостаточность I–II степени.
Сопутствующие и осложнения:
Желудочно-кишечное кровотечение, вероятно из верхних отделов ЖКТ. Постгеморрагическая железодефицитная анемия средней степени тяжести.
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, в настоящее время ФП с ЧСС 115/мин. Артериальная гипертензия III стадии, риск очень высокий.

3. Обоснование диагноза

  1. ПЦР SARS-CoV-2 положительный + КТ-4 — подтверждённая тяжёлая COVID-ассоциированная пневмония.
  2. SpO₂ 88% на воздухе — дыхательная недостаточность.
  3. CRP 117 мг/л, нейтрофилёз, лимфопения — выраженное воспаление, вероятно присоединение бактериальной флоры.
  4. Мелена + положительная скрытая кровь + Hb 81 г/л — кровотечение из ЖКТ.
  5. Апиксабан повышает риск кровотечения и усложняет антикоагулянтную тактику.
  6. D-димер высокий — высокий тромботический риск при COVID-19, но на фоне активного ЖКК антикоагулянты временно ограничены.

4. Обследование

Для COVID-19 и дыхательной недостаточности

  1. Газовый состав артериальной крови / КЩС.
  2. SpO₂ в динамике.
  3. CRP, прокальцитонин.
  4. Ферритин, ЛДГ.
  5. D-димер, фибриноген в динамике.
  6. КТ/рентген грудной клетки в динамике по показаниям.
  7. Посев мокроты/крови — при подозрении на бактериальную инфекцию.

Для ЖК-кровотечения

  1. ОАК в динамике:
    • Hb;
    • Ht;
    • тромбоциты.
  2. Коагулограмма:
    • МНО;
    • АЧТВ;
    • фибриноген.
  3. Группа крови, резус-фактор, проба на совместимость.
  4. ЭГДС после стабилизации дыхания и гемодинамики.
  5. H. pylori — после острого этапа.
  6. Контроль стула, диуреза, гемодинамики.

Для ФП и сердечно-сосудистого риска

  1. ЭКГ в динамике.
  2. Электролиты:
    • K⁺;
    • Mg²⁺.
  3. Тропонин, NT-proBNP — по показаниям.
  4. ЭхоКГ — при ухудшении гемодинамики/подозрении на сердечную недостаточность.

5. Лечение

Маршрутизация

Пациентка нуждается в лечении в условиях ОРИТ / палаты интенсивного наблюдения.
Причины:

  1. SpO₂ 88%.
  2. КТ-4, поражение 92%.
  3. Возраст 85 лет.
  4. ФП.
  5. Активное/недавнее ЖК-кровотечение с Hb 81 г/л.

COVID-19 и дыхательная недостаточность

  1. Кислородотерапия:
    • маска/резервуарная маска;
    • при неэффективности — HFNC / НИВЛ;
    • при ухудшении — ИВЛ.
  2. Дексаметазон 6 мг/сут или эквивалент ГКС.
  3. Антибактериальная терапия — при признаках бактериальной инфекции.
  4. Инфузии осторожно, без перегрузки объёмом.
  5. Контроль сатурации, газов крови, диуреза.

ЖК-кровотечение

  1. Временно отменить апиксабан.
  2. ИПП внутривенно:
    • пантопразол/эзомепразол.
  3. ЭГДС после стабилизации:
    • диагностика источника;
    • эндоскопический гемостаз при необходимости.
  4. Подготовить эритроцитарную массу.
  5. Переливание эритроцитов:
    • при Hb <70 г/л;
    • или выше порога при ишемии, выраженной гипоксии, нестабильности, пожилом возрасте.
  6. Препараты железа — после остановки кровотечения и стабилизации.

Антикоагулянтная тактика

Проблема: одновременно высокий риск тромбоза и высокий риск кровотечения.

  1. На фоне активного ЖКК:
    • апиксабан временно отменить;
    • механическая профилактика ВТЭО.
  2. После остановки кровотечения:
    • рассмотреть профилактическую/лечебную антикоагуляцию НМГ;
    • затем возврат к пероральному антикоагулянту по риску CHA₂DS₂-VASc/HAS-BLED.
  3. Решение — совместно кардиолог + гастроэнтеролог + реаниматолог.

Фибрилляция предсердий

  1. Контроль ЧСС.
  2. Коррекция гипоксии, анемии, электролитов.
  3. Амиодарон — оценить необходимость продолжения.
  4. Не стремиться агрессивно к восстановлению ритма до стабилизации дыхания и кровотечения.

6. Схема

flowchart TB A["👵 85 лет\\nCOVID-19\\nлихорадка + кашель"]:::patient B["🫁 КТ-4\\nпоражение 92%\\nSpO₂ 88%"]:::covid C["🚨 Острая дыхательная\\nнедостаточность"]:::resp D["🩸 Мелена\\nкал на скрытую кровь +\\nHb 81 г/л"]:::bleed E["💊 Апиксабан\\nна фоне ФП"]:::anticoag F["🫀 ФП\\nЧСС 115/мин"]:::af G["🔥 CRP 117\\nD-димер 3,62"]:::inflam H["🏥 ОРИТ / интенсивное\\nнаблюдение"]:::icu I["🌬 Кислород\\nHFNC/НИВЛ при необходимости\\nГКС"]:::oxygen J["🧯 ИПП в/в\\nотмена апиксабана\\nЭГДС после стабилизации"]:::gi K["⚖️ После гемостаза\\nрешить вопрос\\nо НМГ/возврате антикоагулянта"]:::balance L["👁 Контроль\\nHb, SpO₂, Д-димер\\nЭКГ, гемодинамика"]:::follow A --> B --> C A --> D E --> D F --> E G --> H C --> H D --> H H --> I H --> J J --> K I --> L K --> L classDef patient fill:#eef6ff,stroke:#2563eb,color:#111,stroke-width:2px; classDef covid fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,color:#111,stroke-width:2px; classDef resp fill:#fecaca,stroke:#b91c1c,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef bleed fill:#fff1f2,stroke:#e11d48,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef anticoag fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef af fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef inflam fill:#fff7ed,stroke:#f97316,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef icu fill:#ffedd5,stroke:#ea580c,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef oxygen fill:#ecfeff,stroke:#0891b2,color:#111,stroke-width:2px; classDef gi fill:#dcfce7,stroke:#15803d,color:#111,stroke-width:2px; classDef balance fill:#fef3c7,stroke:#d97706,color:#111,stroke-width:2px; classDef follow fill:#e0e7ff,stroke:#4f46e5,color:#111,stroke-width:1.5px;

Что запомнить для экзамена

  1. COVID КТ-4 + SpO₂ 88% = тяжёлое течение, нужна интенсивная терапия.
  2. Мелена + Hb 81 + скрытая кровь + = ЖК-кровотечение.
  3. При активном ЖКК апиксабан временно отменяют.
  4. При COVID высокий D-димер не означает «дать антикоагулянт любой ценой» — сначала оценить кровотечение.
  5. Главная тактика: кислород + ГКС + ИПП + ЭГДС после стабилизации + осторожная антикоагуляция после гемостаза.

Задача 2

1. Коротко условие задачи

Пациент 26 лет.
Ключевые данные:

  1. Жалобы:
    • сухость во рту;
    • жажда;
    • полиурия;
    • снижение массы тела на 10 кг за 2 месяца;
    • слабость;
    • тошнота, однократная рвота.
  2. Осмотр:
    • запах ацетона изо рта;
    • сухой язык;
    • АД 100/70 мм рт. ст.;
    • болезненность живота.
  3. Глюкоза венозной плазмы 21,4 ммоль/л.
  4. В моче кетоны +++.

2. Предварительный диагноз

Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Декомпенсация. Диабетический кетоацидоз, вероятно лёгкой/средней степени.
Окончательная степень ДКА определяется по:

  1. pH крови;
  2. бикарбонату;
  3. анионной разнице;
  4. уровню β-гидроксибутирата;
  5. состоянию сознания.

3. Обоснование диагноза

  1. Молодой возраст + похудание + жажда + полиурия — типичный дебют СД 1 типа.
  2. Глюкоза 21,4 ммоль/л — выраженная гипергликемия.
  3. Кетонурия +++ и запах ацетона — кетоз/кетоацидоз.
  4. Тошнота, рвота, боли в животе — частые проявления ДКА.
  5. АД 100/70, сухой язык — признаки дегидратации.

4. Обследование

Подтвердить ДКА и оценить тяжесть

  1. Глюкоза крови в динамике.
  2. Кетоны крови:
    • β-гидроксибутират.
  3. Газовый состав венозной/артериальной крови:
    • pH;
    • HCO₃⁻.
  4. Электролиты:
    • K⁺;
    • Na⁺;
    • Cl⁻.
  5. Анионная разница.
  6. Креатинин, мочевина.
  7. Осмолярность плазмы.
  8. ОАМ:
    • кетоны;
    • глюкоза.
  9. ЭКГ — особенно из-за риска нарушений K⁺.
  10. ОАК, CRP — поиск инфекции как триггера.

Подтвердить тип диабета

  1. HbA1c.
  2. С-пептид.
  3. Антитела:
    • anti-GAD;
    • IA-2;
    • ZnT8;
    • ICA.
  4. ТТГ, АТ-ТПО — скрининг аутоиммунной патологии.

5. Лечение осложнения — диабетического кетоацидоза

Маршрутизация

Лечение в условиях ОРИТ / палаты интенсивной терапии.

1. Инфузионная терапия

Цель — восстановить ОЦК и почечную перфузию.

  1. Начать с 0,9% NaCl.
  2. Скорость зависит от гемодинамики, натрия и степени дегидратации.
  3. После снижения глюкозы примерно до 13–14 ммоль/л:
    • добавить раствор глюкозы;
    • продолжать инсулин до купирования кетоза.

2. Инсулинотерапия

  1. Инсулин короткого действия внутривенно.
  2. Обычно инфузия 0,1 ЕД/кг/ч.
  3. Не начинать инсулин, если K⁺ резко снижен.
  4. Цель — не просто снизить сахар, а закрыть кетоацидоз:
    • pH нормализуется;
    • HCO₃⁻ растёт;
    • кетоны снижаются;
    • анионная разница закрывается.

3. Калий

Калий — главный «не пропусти» в ДКА.

K⁺ кровиТактика
<3,3 ммоль/лсначала калий, инсулин временно не начинать
3,3–5,2 ммоль/лкалий добавлять в инфузию
\>5\,2 ммоль/лкалий не вводить, контролировать часто

4. Бикарбонат

Обычно не нужен.
Показание:
pH <6,9.

5. Мониторинг

  1. Глюкоза — каждый час.
  2. K⁺, Na⁺, HCO₃⁻, pH — каждые 2–4 часа.
  3. Диурез.
  4. АД, ЧСС, сознание.
  5. ЭКГ-мониторинг.
  6. Поиск причины декомпенсации.

6. Дальнейшее лечение сахарного диабета

После купирования ДКА:

  1. Перевод на подкожную базис-болюсную инсулинотерапию:
    • базальный инсулин;
    • ультракороткий/короткий инсулин перед едой.
  2. Обучение:
    • самоконтроль глюкозы;
    • подсчёт хлебных единиц/углеводов;
    • коррекционные дозы инсулина;
    • действия при гипогликемии;
    • контроль кетонов при болезни/высоком сахаре.
  3. Диета:
    • регулярное питание;
    • учёт углеводов;
    • отказ от сладких напитков.
  4. Рекомендовать:
    • глюкометр или CGM;
    • дневник самоконтроля;
    • наблюдение эндокринолога.
  5. Скрининг осложнений после стабилизации:
    • альбуминурия;
    • осмотр глазного дна;
    • осмотр стоп;
    • липидограмма.

7. Схема

flowchart TB A["👨 26 лет\\nжажда\\nполиурия\\nпохудание 10 кг"]:::patient B["🍬 Глюкоза\\n21,4 ммоль/л"]:::glucose C["🍏 Запах ацетона\\nкетонурия +++"]:::ketones D["🤢 Тошнота\\nрвота\\nболь в животе"]:::gi E["💧 Сухой язык\\nАД 100/70"]:::dehydr F["🚨 Впервые выявленный СД1\\nдиабетический кетоацидоз"]:::dx G["🧪 pH\\nHCO₃⁻\\nβ-гидроксибутират\\nK⁺/Na⁺"]:::labs H["💧 0,9% NaCl\\nрегидратация"]:::fluids I["💉 Инсулин в/в\\n0,1 ЕД/кг/ч"]:::insulin J["🧂 Контроль K⁺\\nкоррекция до/во время инсулина"]:::potassium K["🍬 Глюкоза в инфузию\\nпри снижении сахара\\nдо 13–14 ммоль/л"]:::dextrose L["📉 Закрытие ДКА\\nкетоны↓\\npH/HCO₃⁻ нормализация"]:::resolution M["💉 Далее\\nбазис-болюсная\\nинсулинотерапия"]:::longterm N["🎓 Обучение\\nсамоконтроль\\nкетоны\\nгипогликемия"]:::education A --> F B --> F C --> F D --> F E --> F F --> G F --> H G --> J H --> I J --> I I --> K I --> L K --> L L --> M M --> N classDef patient fill:#eef6ff,stroke:#2563eb,color:#111,stroke-width:2px; classDef glucose fill:#fef3c7,stroke:#d97706,color:#111,stroke-width:2px; classDef ketones fill:#fff7ed,stroke:#f97316,color:#111,stroke-width:2px; classDef gi fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef dehydr fill:#ecfeff,stroke:#0891b2,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef dx fill:#fecaca,stroke:#b91c1c,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef labs fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef fluids fill:#dcfce7,stroke:#15803d,color:#111,stroke-width:2px; classDef insulin fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,color:#111,stroke-width:2px; classDef potassium fill:#fef9c3,stroke:#ca8a04,color:#111,stroke-width:2px; classDef dextrose fill:#e0e7ff,stroke:#4f46e5,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef resolution fill:#f0fdf4,stroke:#16a34a,color:#111,stroke-width:2px; classDef longterm fill:#ede9fe,stroke:#7c3aed,color:#111,stroke-width:2px; classDef education fill:#f8fafc,stroke:#475569,color:#111,stroke-width:1.5px;

Что запомнить для экзамена

  1. Жажда + полиурия + похудание + ацетон = дебют СД1 с ДКА.
  2. Для степени ДКА нужны pH и бикарбонат, одной кетонурии мало.
  3. Лечение ДКА: NaCl → контроль K⁺ → инсулин → глюкоза при снижении сахара.
  4. Инсулин нельзя начинать при выраженной гипокалиемии.
  5. После ДКА пациент с СД1 уходит на пожизненную базис-болюсную инсулинотерапию.
Связи материала
Как этот материал связан с остальными
Предыдущая Билет 33 Следующая Билет 35
Назад к предмету Все предметы