Билет 39

Задача 1

1. Коротко условие задачи

Мужчина 45 лет, ранее не обследовался.
Ключевые данные:

  1. Внезапно утром:
    • резкая слабость;
    • холодный пот;
    • жжение за грудиной.
  2. ЭКГ СМП:
    • подъём ST в II, III, aVF до 2 мм.
  3. По кардиомонитору:
    • синусовый ритм;
    • частая желудочковая экстрасистолия.
  4. Получил на догоспитальном этапе:
    • аспирин;
    • клопидогрель;
    • эноксапарин;
    • морфин.
  5. В БИТ на фоне инфузии нитроглицерина:
    • резкое падение АД до 70/40 мм рт. ст.
  6. Добутамин + дофамин эффекта не дали.

2. Диагноз

Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST нижней стенки левого желудочка. Вероятное поражение правого желудочка. Кардиогенный шок / гипотензия на фоне инфаркта правого желудочка после нитратов. Частая желудочковая экстрасистолия.
Коротко для экзамена:
ОКС с подъёмом ST: нижний STEMI, осложнённый инфарктом правого желудочка и кардиогенным шоком.

3. Обоснование диагноза

  1. ST↑ во II, III, aVF — острый нижний инфаркт миокарда.
  2. Резкая слабость, холодный пот, загрудинное жжение — типичная клиника ОКС.
  3. Резкое падение АД после нитроглицерина — характерно для инфаркта правого желудочка, где сердечный выброс зависит от преднагрузки.
  4. Отсутствие хрипов в лёгких — против левожелудочковой острой сердечной недостаточности.
  5. Инотропы без эффекта — нужна срочная реперфузия, а не «докручивать капельницы до утра».

4. Обследование

Срочно

  1. ЭКГ в 12 отведениях в динамике.
  2. Правые грудные отведения V3R–V4R:
    • ST↑ в V4R подтверждает инфаркт правого желудочка.
  3. Задние отведения V7–V9 — при подозрении на задний ИМ.
  4. Тропонин I/T в динамике.
  5. ЭхоКГ:
    • сократимость ЛЖ;
    • функция правого желудочка;
    • механические осложнения;
    • исключение тампонады.
  6. Коронарография — не диагностическая роскошь, а путь к лечению.

Перед ЧКВ

  1. ОАК.
  2. Креатинин, СКФ.
  3. Калий, натрий, магний.
  4. Коагулограмма.
  5. Группа крови, резус-фактор.
  6. Глюкоза крови.
  7. Липидограмма — не срочно, но в первые сутки.

5. Лечение

Тактика

Немедленная реперфузия.
Оптимально:

  1. Срочная коронарография.
  2. Первичное ЧКВ инфаркт-связанной артерии.
  3. При невозможности ЧКВ в допустимые сроки — тромболитическая терапия, если нет противопоказаний.

Что важно при инфаркте правого желудочка

  1. Нитраты отменить.
  2. Избегать:
    • нитратов;
    • диуретиков;
    • избыточной вазодилатации.
  3. Восполнить преднагрузку:
    • осторожная инфузия 0,9% NaCl под контролем АД, лёгких, ЭхоКГ.
  4. При сохраняющейся гипотонии:
    • добутамин;
    • норадреналин при выраженной гипотонии.
  5. Кислород — если SpO₂ снижена.
  6. Обезболивание.
  7. Продолжить антитромботическую терапию:
    • аспирин;
    • ингибитор P2Y12;
    • антикоагулянт.
  8. Высокоинтенсивный статин.
  9. Коррекция желудочковых нарушений ритма:
    • контроль K⁺, Mg²⁺;
    • амидарон/дефибрилляция при жизнеугрожающих аритмиях.

6. Схема

flowchart TB A["👨 45 лет\\nвнезапная слабость\\nхолодный пот\\nжжение за грудиной"]:::patient B["📈 ЭКГ\\nST↑ II, III, aVF"]:::ecg C["🫀 Нижний STEMI"]:::stemi D["⚠️ Частая ЖЭС"]:::arr E["💊 Нитроглицерин"]:::nitro F["📉 АД 70/40\\nпосле нитратов"]:::hypo G["🚨 Подозрение на\\nинфаркт правого желудочка"]:::rv H["🔎 Правые отведения\\nV3R–V4R\\nЭхоКГ"]:::diagnostic I["🚫 Отмена нитратов\\nне давать диуретики"]:::stop J["💧 Осторожная инфузия\\n0,9% NaCl\\nпод контролем"]:::fluids K["🏥 Срочная КАГ"]:::cag L["🔧 Первичное ЧКВ\\nинфаркт-связанной артерии"]:::pci M["💊 Аспирин + P2Y12\\nантикоагулянт\\nстатин"]:::therapy N["👁 Мониторинг\\nАД, ЭКГ, диурез\\nK⁺/Mg²⁺"]:::monitor A --> B --> C C --> D C --> E --> F --> G G --> H G --> I G --> J C --> K --> L C --> M D --> N J --> N L --> N classDef patient fill:#eef6ff,stroke:#2563eb,color:#111,stroke-width:2px; classDef ecg fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,color:#111,stroke-width:2px; classDef stemi fill:#fecaca,stroke:#b91c1c,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef arr fill:#fef3c7,stroke:#d97706,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef nitro fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef hypo fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef rv fill:#ffedd5,stroke:#ea580c,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef diagnostic fill:#ecfeff,stroke:#0891b2,color:#111,stroke-width:2px; classDef stop fill:#fff1f2,stroke:#e11d48,color:#111,stroke-width:2px; classDef fluids fill:#dcfce7,stroke:#15803d,color:#111,stroke-width:2px; classDef cag fill:#e0e7ff,stroke:#4f46e5,color:#111,stroke-width:2px; classDef pci fill:#f0fdf4,stroke:#16a34a,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef therapy fill:#dcfce7,stroke:#15803d,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef monitor fill:#f8fafc,stroke:#475569,color:#111,stroke-width:1.5px;

Что запомнить для экзамена

  1. ST↑ II, III, aVF = нижний STEMI.
  2. При нижнем ИМ всегда думай про правый желудочек.
  3. Гипотония после нитратов + чистые лёгкие = инфаркт ПЖ.
  4. При инфаркте ПЖ нельзя нитраты и диуретики; нужна преднагрузка.
  5. Главное лечение STEMI — срочная реперфузия: КАГ + ЧКВ.

Задача 2

1. Коротко условие задачи

Пациент 26 лет, месяц назад вернулся из Индии.
Ключевые данные:

  1. Болен 2 недели:
    • постепенное нарастание температуры до 39,4 °C;
    • постоянная головная боль;
    • слабость;
    • бессонница;
    • анорексия.
  2. Стул задержан 4 дня.
  3. Осмотр:
    • бледная сухая кожа;
    • пульс 78/мин при температуре 39,1 °C — относительная брадикардия;
    • язык сухой, утолщён, бурый налёт;
    • вздутие живота;
    • урчание в правой подвздошной области;
    • печень и селезёнка пальпируются.
  4. Ротоглотка:
    • язвочки на миндалинах и дужках.
  5. ОАК:
    • лейкоциты 2,3×10⁹/л;
    • эозинофилы 0%;
    • тромбоциты 104×10⁹/л.
  6. УЗИ:
    • гепатоспленомегалия;
    • увеличенные мезентериальные лимфоузлы.
  7. На 2-й день в стационаре:
    • боль в правой половине живота;
    • локальное мышечное напряжение;
    • свободный газ под куполом диафрагмы.

2. Диагноз

Брюшной тиф, тяжёлое течение, период разгара. Осложнение: перфорация тифозной язвы подвздошной кишки, разлитой перитонит.
Также:
инфекционно-токсический синдром, гепатоспленомегалия, мезаденит, лейкопения, тромбоцитопения.

3. Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеПочему похожеПочему менее вероятно
Малярияприезд из Индии, лихорадканет приступообразной лихорадки, есть кишечные признаки тифа
Амёбиазпоездка, боли в животенет типичного частого стула со слизью/кровью, есть лейкопения и гепатоспленомегалия
Сальмонеллёзкишечная инфекциядля тифа характернее постепенная лихорадка, брадикардия, «тифозный» язык
Острый аппендицитболь справа2 недели лихорадки, гепатоспленомегалия, лейкопения не типичны
Туберкулёз кишечникамезаденит, длительное течениеострое инфекционное начало после Индии больше за тиф
Сепсислихорадка, интоксикацияесть классический тифозный симптомокомплекс

4. Обоснование диагноза

  1. Постепенное нарастание лихорадки в течение недели — типично для брюшного тифа.
  2. Относительная брадикардия: пульс 78 при 39 °C.
  3. Лейкопения + анэозинофилия + тромбоцитопения — характерная гемограмма.
  4. Бурый сухой язык, вздутие живота, урчание справа, запор — поражение лимфоидного аппарата подвздошной кишки.
  5. Гепатоспленомегалия и мезаденит — системное течение тифо-паратифозной инфекции.
  6. Свободный газ под диафрагмой — перфорация полого органа.

5. Обследование

Срочно из-за перфорации

  1. ОАК в динамике.
  2. Биохимия крови:
    • креатинин;
    • мочевина;
    • электролиты;
    • билирубин;
    • АЛТ, АСТ;
    • белок/альбумин.
  3. Коагулограмма.
  4. Группа крови, резус-фактор.
  5. КЩС, лактат.
  6. Обзорная рентгенография/КТ брюшной полости — свободный газ уже выявлен.
  7. Консультация хирурга немедленно.

Подтвердить брюшной тиф

  1. Гемокультура на Salmonella Typhi — наиболее информативна в первые 1–2 недели.
  2. Посев кала.
  3. Посев мочи.
  4. Посев желчи/дуоденального содержимого — позже по показаниям.
  5. Серология:
    • РНГА/реакция Видаля в динамике.
  6. ПЦР на Salmonella Typhi — если доступна.

Исключить дифференциальные диагнозы

  1. Толстая капля и мазок крови на малярию.
  2. Кал на простейшие, Entamoeba histolytica.
  3. Посев крови на стерильность.
  4. ВИЧ-тест, HBsAg, anti-HCV — по стандарту госпитализации.

6. Тактика ведения

Немедленно

  1. Перевод в хирургическое отделение / операционную.
  2. Одновременно — инфекционный режим и изоляция.
  3. Экстренная операция из-за перфорации кишки и свободного газа.
  4. До операции:
    • венозный доступ;
    • инфузионная терапия;
    • коррекция электролитов;
    • антибиотики;
    • назогастральный зонд по показаниям;
    • катетеризация мочевого пузыря;
    • мониторинг АД, ЧСС, диуреза.

7. Лечение

Хирургическое

При перфорации тифозной язвы:

  1. Экстренная лапаротомия / лапароскопия по ситуации.
  2. Санация брюшной полости.
  3. Ушивание перфорации или резекция участка кишки — по интраоперационной картине.
  4. Дренирование брюшной полости.

Антибактериальная терапия

Стартово:

  1. Цефтриаксон в/в


    или
  2. Цефотаксим в/в.

Альтернатива/по чувствительности:

  1. азитромицин;
  2. фторхинолоны — только если чувствительность подтверждена, потому что в Южной Азии часто резистентность.

При перитоните нужна расширенная терапия с покрытием кишечной флоры:

  1. цефалоспорин III поколения + метронидазол;
  2. или пиперациллин/тазобактам;
  3. коррекция после посевов.

Интенсивная терапия

  1. Дезинтоксикационная инфузионная терапия.
  2. Коррекция водно-электролитных нарушений.
  3. Жаропонижающие.
  4. Контроль гемодинамики.
  5. Профилактика тромбозов по риску.
  6. Питание:
    • сначала парентеральное/энтеральное по хирургической ситуации;
    • затем щадящая диета.
  7. Диспансерное наблюдение после выписки, контроль бактериовыделения.

8. Схема

flowchart TB A["👨 26 лет\\nвернулся из Индии"]:::patient B["🌡 2 недели\\nступенеобразная лихорадка\\nдо 39,4 °C"]:::fever C["🧠 Головная боль\\nбессонница\\nанорексия"]:::tox D["🐢 Пульс 78\\nпри T 39,1 °C\\nотносительная брадикардия"]:::brady E["👅 Сухой утолщённый язык\\nбурый налёт"]:::tongue F["腹 Вздутие\\nзапор\\nурчание справа"]:::abd G["🧪 Лейкопения\\nанэозинофилия\\nтромбоцитопения"]:::blood H["🟠 Гепатоспленомегалия\\nмезентериальные ЛУ ↑"]:::hsm I["🚨 Брюшной тиф\\nпериод разгара"]:::typhoid J["💥 Боль справа\\nнапряжение мышц\\nгаз под диафрагмой"]:::perforation K["🚨 Перфорация\\nтифозной язвы\\nперитонит"]:::complication L["🧫 Гемокультура\\nкал/моча на Salmonella\\nРНГА в динамике"]:::tests M["🏥 Экстренная хирургия\\nоперационная"]:::surgery N["🔪 Санация брюшной полости\\nушивание/резекция\\nдренирование"]:::operation O["💉 Цефтриаксон/цефотаксим\\n+ метронидазол при перитоните"]:::ab P["💧 Инфузии\\nКЩС/электролиты\\nконтроль диуреза"]:::support A --> B --> I C --> I D --> I E --> I F --> I G --> I H --> I I --> L I --> J --> K K --> M --> N K --> O K --> P classDef patient fill:#eef6ff,stroke:#2563eb,color:#111,stroke-width:2px; classDef fever fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,color:#111,stroke-width:2px; classDef tox fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef brady fill:#fef3c7,stroke:#d97706,color:#111,stroke-width:2px; classDef tongue fill:#fff7ed,stroke:#f97316,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef abd fill:#ecfeff,stroke:#0891b2,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef blood fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,color:#111,stroke-width:2px; classDef hsm fill:#ffedd5,stroke:#ea580c,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef typhoid fill:#fecaca,stroke:#b91c1c,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef perforation fill:#fff1f2,stroke:#e11d48,color:#111,stroke-width:2px; classDef complication fill:#fecaca,stroke:#991b1b,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef tests fill:#e0e7ff,stroke:#4f46e5,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef surgery fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef operation fill:#f0fdf4,stroke:#16a34a,color:#111,stroke-width:2px; classDef ab fill:#dcfce7,stroke:#15803d,color:#111,stroke-width:2px; classDef support fill:#f8fafc,stroke:#475569,color:#111,stroke-width:1.5px;

Что запомнить для экзамена

  1. Ступенеобразная лихорадка + брадикардия + бурый язык = брюшной тиф.
  2. Для тифа характерны лейкопения, анэозинофилия, тромбоцитопения.
  3. Боль справа в животе на 2-й неделе болезни — думай о перфорации тифозной язвы.
  4. Свободный газ под диафрагмой = экстренная операция.
  5. Антибиотик стартово: цефтриаксон/цефотаксим, при перитоните добавить покрытие анаэробов.
Связи материала
Как этот материал связан с остальными
Предыдущая Билет 38 Следующая Билет 40
Назад к предмету Все предметы