Техника и принципы пластической хирургии
Общие положения 🩺
Пластическая хирургия — специальность, определяемая прежде всего универсальными принципами и хирургическими техниками, а не отдельной системой органов или определённой группой заболеваний.
Операции в пластической хирургии условно разделяют на два направления:
- реконструктивную хирургию;
- эстетическую хирургию.
Граница между ними не всегда чёткая. Цель реконструктивной хирургии заключается в восстановлении одновременно:
- формы;
- функции.
Следовательно, реконструктивные и эстетические задачи нередко пересекаются.
Оба направления требуют:
- детального знания анатомии;
- правильной оценки имеющегося дефекта;
- тщательного предоперационного планирования;
- владения базовыми реконструктивными методами;
- знания принципов работы с тканями и закрытия ран.
Оценка дефекта и планирование 🧭
Правильная реконструкция начинается не с выбора операции, а с последовательного анализа дефекта.
Определение дефекта 🔍
Первый вопрос, на который необходимо ответить:
Что отсутствует или является патологически изменённым?
При этом оценивают несколько компонентов.
- Глубина и состав дефекта
- Какие тканевые слои утрачены?
- Ограничивается ли дефект кожей?
- Затрагивает ли он более глубокие структуры?
- Критически важные структуры
- Имеются ли обнажённые анатомические образования?
- Обнажены ли металлоконструкции?
- Присутствуют ли другие имплантированные материалы?
- Сосудистые и нервные структуры
- Нарушена ли сосудистая сеть?
- Повреждена ли нервная сеть?
Оценка сохранившихся тканей 🧩
После определения утраченных структур необходимо установить:
- что сохранилось;
- какие ткани могут быть использованы для реконструкции;
- насколько жизнеспособны окружающие ткани.
Окружающие ткани могут быть:
- здоровыми;
- повреждёнными, например вследствие:
- лучевой терапии;
- ожога;
- травматического повреждения.
Определение задачи реконструкции
После анализа дефекта необходимо решить:
- каким способом можно восстановить форму;
- каким способом можно восстановить функцию;
- насколько выбранный вариант соответствует:
- потребностям пациента;
- его образу жизни.
flowchart TB
A["🩺 Пациент с тканевым дефектом"] --> B{{"🔍 Что отсутствует или изменено?"}}
B --> C["Определить утраченные тканевые слои"]
B --> D["Выявить обнажённые критические структуры"]
B --> E["Оценить сосудистую и нервную сеть"]
C --> F{{"🧩 Какие ткани сохранились?"}}
D --> F
E --> F
F --> G["Определить ткани, доступные для реконструкции"]
F --> H{{"Состояние окружающих тканей"}}
H -->|"Здоровые"| I["Можно использовать местные ткани"]
H -->|"После облучения"| J["Учитывать повреждение тканей"]
H -->|"После ожога"| J
H -->|"После травмы"| J
G --> K{{"Как восстановить форму и функцию?"}}
I --> K
J --> K
K --> L["Выбрать реконструктивный метод"]
L --> M{{"Подходит ли он пациенту и его образу жизни?"}}
M -->|"Да"| N["✅ Сформировать окончательный план"]
M -->|"Нет"| O["↩️ Пересмотреть вариант реконструкции"]
O --> K
classDef patient fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#78350f;
classDef assessment fill:#ede9fe,stroke:#7c3aed,stroke-width:2px,color:#4c1d95;
classDef warning fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px,color:#7f1d1d;
classDef action fill:#f3f4f6,stroke:#4b5563,stroke-width:1.5px,color:#111827;
classDef success fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px,color:#14532d;
class A patient;
class B,F,H,K,M decision;
class C,D,E,G assessment;
class J warning;
class I,L,O action;
class N success;
Принцип «замещать подобное подобным» 🧬
Наилучший результат обычно достигается, когда утраченные ткани замещают тканями со сходными свойствами.
Этот принцип обозначается как:
Replace like with like — «замещать подобное подобным».
При выборе тканей необходимо учитывать не только их внешний вид, но и функциональные свойства.
Например, для реконструкции:
- опорной поверхности стопы;
- кончиков пальцев
предпочтительна сходная по характеристикам безволосая ладонно-подошвенная кожа — glabrous skin.
Такое замещение позволяет точнее восстановить:
- структуру области;
- внешний вид;
- функциональные свойства тканей.
Принцип «ничего не выбрасывать» ♻️
При планировании реконструкции необходимо рассматривать возможность сохранения и использования доступных тканей.
С принципом «ничего не выбрасывать» связаны:
- хирургия «запасных частей» — spare parts surgery;
- композитные трансплантаты;
- биологические раневые покрытия.
Планирование хирургических разрезов ✂️
Расположение разреза имеет большое значение, поскольку влияет одновременно:
- на заметность будущего рубца;
- на условия заживления;
- на натяжение при закрытии раны;
- на качество хирургического доступа.
Линии Лангера 📐
В XIX веке венский анатом Карл Лангер изучал взаимосвязь между:
- естественным натяжением кожи;
- направлением и формой кожных ран.
Однако исследования Лангера:
- проводились на трупном материале;
- изначально не предназначались для использования в качестве руководства по хирургической технике.
Поэтому линии Лангера не следует рассматривать как единственный ориентир для планирования разреза.
Линии расслабленного натяжения кожи
В 1962 году Borges описал линии расслабленного натяжения кожи — relaxed skin tension lines, RSTL.
Их основные характеристики:
- соответствуют естественным бороздам расслабленной кожи;
- выявляются при собирании кожи в складку;
- располагаются перпендикулярно линиям максимальной растяжимости;
- позволяют выбрать направление разреза, уменьшающее натяжение при закрытии раны.
Линии расслабленного натяжения кожи (RSTL) по сравнению с другими линиями кожи. Из Borges A. Plast Reconstruction Surg 1984
Выбор оптимального направления разреза 🗺️
На практике дизайн разреза определяется сочетанием нескольких факторов.
- Хирургический доступ
- Разрез должен обеспечивать полноценный доступ к области вмешательства.
- Эстетическое расположение не должно препятствовать выполнению операции.
- Существующие рубцы и морщины
- Новый разрез можно располагать по существующим рубцам.
- Естественные морщины могут использоваться для визуальной маскировки рубца.
- Эстетические единицы и субъединицы
- Необходимо учитывать естественные границы анатомической области.
- Рубец предпочтительно располагать по границе субъединиц.
- Натяжение при закрытии
- Следует выбирать направление, уменьшающее нагрузку на края раны.
flowchart TB
A["✂️ Необходимо спланировать разрез"] --> B{{"Достаточен ли хирургический доступ?"}}
B -->|"Нет"| C["Изменить длину или направление разреза"]
C --> B
B -->|"Да"| D{{"Можно использовать существующий рубец или морщину?"}}
D -->|"Да"| E["Разместить разрез с учётом существующей линии"]
D -->|"Нет"| F["Оценить линии расслабленного натяжения кожи"]
E --> G{{"Учтены ли эстетические субъединицы?"}}
F --> G
G -->|"Нет"| H["Переместить разрез к границе субъединиц"]
H --> I{{"Какое натяжение ожидается при закрытии?"}}
G -->|"Да"| I
I -->|"Значительное"| J["Изменить направление разреза"]
J --> F
I -->|"Минимальное"| K["✅ Окончательный дизайн разреза"]
classDef start fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#78350f;
classDef correction fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px,color:#7f1d1d;
classDef action fill:#ede9fe,stroke:#7c3aed,stroke-width:1.5px,color:#4c1d95;
classDef success fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px,color:#14532d;
class A start;
class B,D,G,I decision;
class C,H,J correction;
class E,F action;
class K success;
Эстетические единицы и субъединицы лица 🎭
Эстетические единицы и субъединицы описаны для различных анатомических областей, включая:
- лицо;
- молочную железу;
- нижнюю конечность.
Они формируются естественными:
- выпуклыми поверхностями;
- вогнутыми поверхностями.
Рубец, пересекающий эстетическую субъединицу, обычно заметнее рубца, расположенного по естественной границе между соседними субъединицами.
Эстетические единицы лица
| Эстетическая единица | Субъединицы | |
|---|---|---|
| 1 | Лоб | 1A — центральная; 1B — латеральная; 1C — область брови |
| 2 | Нос | На представленном рисунке отдельно не подразделён |
| 3 | Веки | 3A — нижнее веко; 3B — верхнее веко; 3C — латеральный угол глаза; 3D — медиальный угол глаза |
| 4 | Щека | 4A — медиальная; 4B — скуловая; 4C — щёчная; 4D — латеральная |
| 5 | Верхняя губа | 5A — фильтрум; 5B — латеральная; 5C — слизистая часть |
| 6 | Нижняя губа | 6A — центральная; 6B — слизистая часть |
| 7 | Подбородок | — |
| 8 | Ушная раковина | — |
| 9 | Шея | — |
Источник: Sabapathy R. et al. Postburn Reconstruction of the Face and Neck. Plastic and Reconstructive Surgery. 2022;150. Адаптировано также по: Borges A. Plastic and Reconstructive Surgery. 1984;73:144–150.
Методы иссечения поражений кожи ✂️
Метод иссечения выбирают с учётом:
- размеров поражения;
- его расположения;
- близости свободного края тканей;
- возможности одномоментного удаления;
- предполагаемой длины рубца.
Эллиптическое иссечение
Эллиптическое иссечение — наиболее распространённый метод.
Обычно эллипс планируют с соотношением:
длина : ширина = 3 : 1
Клиновидное иссечение
Применяется при поражениях, расположенных:
- непосредственно на свободном крае ткани;
- рядом со свободным краем.
Циркулярное иссечение
Может использоваться, если желательно сформировать более короткий рубец.
Серийное иссечение
Применяется при крупных поражениях, которые невозможно удалить за один этап.
Например:
- при крупных врождённых невусах.
Серийное иссечение часто сочетают с:
- тканевой экспансией.
Сравнение методов
| Метод | Основное применение | Особенность |
|---|---|---|
| Эллиптическое | Большинство небольших поражений | Наиболее распространённое; обычно используется соотношение 3:1 |
| Клиновидное | Поражения свободного края или расположенные рядом с ним | Учитывает анатомию свободного края |
| Циркулярное | Ситуации, когда желательно уменьшить длину рубца | Позволяет выполнить иссечение без длинного эллипса |
| Серийное | Крупные поражения, которые невозможно удалить одномоментно | Выполняется поэтапно; может сочетаться с тканевой экспансией |
flowchart TB
A["🔍 Поражение кожи"] --> B{{"Можно удалить за один этап?"}}
B -->|"Нет"| C["Рассмотреть серийное иссечение"]
C --> D{{"Требуется дополнительный объём кожи?"}}
D -->|"Да"| E["Сочетать с тканевой экспансией"]
D -->|"Нет"| F["Продолжить этапное иссечение"]
B -->|"Да"| G{{"Поражение находится у свободного края?"}}
G -->|"Да"| H["Рассмотреть клиновидное иссечение"]
G -->|"Нет"| I{{"Что важнее при планировании?"}}
I -->|"Стандартное прямое закрытие"| J["Рассмотреть эллиптическое иссечение"]
I -->|"Более короткий рубец"| K["Рассмотреть циркулярное иссечение"]
E --> L["✅ Сформировать план удаления"]
F --> L
H --> L
J --> L
K --> L
classDef lesion fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#78350f;
classDef staged fill:#fce7f3,stroke:#db2777,stroke-width:2px,color:#831843;
classDef method fill:#ede9fe,stroke:#7c3aed,stroke-width:2px,color:#4c1d95;
classDef success fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px,color:#14532d;
class A lesion;
class B,D,G,I decision;
class C,E,F staged;
class H,J,K method;
class L success;
Реконструктивная лестница 🪜
Реконструктивная лестница — концептуальная модель, позволяющая последовательно оценивать варианты закрытия дефекта.
Классический принцип:
начинать с наиболее простого варианта и постепенно переходить к более сложным.
Возможные уровни включают:
- заживление вторичным натяжением;
- первичное закрытие;
- кожную трансплантацию;
- местный лоскут;
- дистантный лоскут.
flowchart TB
A["🩹 Тканевой дефект"] --> B{{"Возможно заживление вторичным натяжением?"}}
B -->|"Да"| C["Заживление вторичным натяжением"]
B -->|"Нет"| D{{"Возможно первичное закрытие?"}}
D -->|"Да"| E["Первичное закрытие"]
D -->|"Нет"| F{{"Можно использовать кожный трансплантат?"}}
F -->|"Да"| G["Кожная трансплантация"]
F -->|"Нет"| H{{"Доступны местные ткани?"}}
H -->|"Да"| I["Местный лоскут"]
H -->|"Нет"| J["Дистантный лоскут"]
C --> K["✅ Закрытие дефекта"]
E --> K
G --> K
I --> K
J --> K
classDef defect fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#78350f;
classDef simple fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:1.5px,color:#14532d;
classDef intermediate fill:#ede9fe,stroke:#7c3aed,stroke-width:1.5px,color:#4c1d95;
classDef complex fill:#fce7f3,stroke:#db2777,stroke-width:2px,color:#831843;
classDef result fill:#d1fae5,stroke:#047857,stroke-width:2px,color:#064e3b;
class A defect;
class B,D,F,H decision;
class C,E simple;
class G,I intermediate;
class J complex;
class K result;
Реконструктивный лифт 🛗
В 1994 году Gottlieb и Krieger предложили модель реконструктивного лифта.
Она подчёркивает:
лучший вариант реконструкции — не обязательно самый простой.
Хирург не обязан последовательно проходить все ступени реконструктивной лестницы. Он может сразу выбрать уровень, который лучше соответствует конкретному дефекту.
В модели реконструктивного лифта рассматриваются:
- прямое закрытие;
- кожная трансплантация;
- местный лоскут;
- дистантный лоскут;
- тканевая экспансия;
- микрохирургическая реконструкция.
Факторы, влияющие на выбор уровня ⚠️
Необходимо учитывать:
- состояние тканей
- предшествующее облучение;
- другое повреждение тканей;
- онкологические особенности
- возможность рецидива опухоли;
- наличие инородных материалов
- металлоконструкции;
- имплантаты;
- характер дефекта
- сложная анатомическая область;
- область высокого риска;
- резервный план
- необходимость заранее предусмотреть альтернативные варианты реконструкции.
flowchart TB
A["🩺 Тканевой дефект"] --> B["Оценить размер, глубину и состав дефекта"]
B --> C{{"Ткани облучены или повреждены?"}}
B --> D{{"Есть риск рецидива опухоли?"}}
B --> E{{"Присутствуют имплантаты или металлоконструкции?"}}
B --> F{{"Область сложная или высокого риска?"}}
C -->|"Да"| G["Не ограничиваться простейшим методом"]
D -->|"Да"| G
E -->|"Да"| G
F -->|"Да"| G
C -->|"Нет"| H["Оценить весь спектр реконструктивных вариантов"]
D -->|"Нет"| H
E -->|"Нет"| H
F -->|"Нет"| H
G --> I{{"Какой уровень даст оптимальный результат?"}}
H --> I
I --> J["Прямое закрытие"]
I --> K["Кожный трансплантат"]
I --> L["Местный лоскут"]
I --> M["Дистантный лоскут"]
I --> N["Тканевая экспансия"]
I --> O["Микрохирургическая реконструкция"]
J --> P{{"Предусмотрен резервный вариант?"}}
K --> P
L --> P
M --> P
N --> P
O --> P
P -->|"Да"| Q["✅ Окончательный план реконструкции"]
P -->|"Нет"| R["Сформировать запасной вариант"]
R --> Q
classDef defect fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#78350f;
classDef warning fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px,color:#7f1d1d;
classDef assessment fill:#f3f4f6,stroke:#4b5563,stroke-width:1.5px,color:#111827;
classDef simple fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:1.5px,color:#14532d;
classDef flap fill:#ede9fe,stroke:#7c3aed,stroke-width:1.5px,color:#4c1d95;
classDef advanced fill:#fce7f3,stroke:#db2777,stroke-width:2px,color:#831843;
classDef success fill:#d1fae5,stroke:#047857,stroke-width:2px,color:#064e3b;
class A defect;
class C,D,E,F,I,P decision;
class G warning;
class B,H,R assessment;
class J,K simple;
class L,M flap;
class N,O advanced;
class Q success;
Принципы ушивания ран 🪡
Послойное закрытие
Любую рану, распространяющуюся глубже кожи, следует закрывать послойно.
Задачи послойного ушивания:
- устранение мёртвого пространства;
- предотвращение расхождения краёв раны во время заживления;
- снижение нагрузки на кожные швы;
- точное сопоставление кожных краёв;
- закрытие кожи без натяжения.
Эверсия краёв раны
Края раны при ушивании необходимо слегка выворачивать наружу.
Эверсия:
- учитывает последующее сокращение рубца;
- способствует формированию более благоприятных условий для заживления.
Выбор шовного материала 🧵
При выборе шовного материала и способа закрытия оценивают несколько параметров.
- Сохранение материала в тканях
- рассасывающийся;
- нерассасывающийся.
- Структура нити
- монофиламентная;
- мультифиламентная.
- Толщина
- размер шовного материала.
- Тип иглы
- режущая;
- колющая.
- Альтернативные способы закрытия
- тканевой клей;
- кожные скобки.
| Параметр | Возможные варианты |
|---|---|
| Сохранение материала в тканях | Рассасывающийся или нерассасывающийся |
| Структура нити | Монофиламентная или мультифиламентная |
| Толщина | Размер шовного материала |
| Тип иглы | Режущая или колющая |
| Другие способы закрытия | Тканевой клей или кожные скобки |
Сроки снятия кожных швов ⏱️
| Область или ситуация | Срок снятия |
|---|---|
| Лицо | 5–7 суток |
| Другие анатомические области | 7–14 суток |
Стандартные сроки могут изменяться, если:
- рана пересекает сустав;
- края раны находятся под значительным натяжением;
- операция выполнена:
- в облучённых тканях;
- в другом повреждённом операционном поле.
Основные техники наложения швов 🪡
Простой узловой шов
Простой узловой шов — наиболее часто применяемая техника.
Последовательность наложения:
- Иглу вводят через эпидермис под углом 90°.
- Иглу проводят по её кривизне.
- Она должна выйти непосредственно под глубоким слоем дермы.
- На противоположной стороне:
- игла должна входить на том же уровне;
- игла должна выходить на том же уровне.
Симметричное проведение нити необходимо для точного сопоставления краёв раны.
Простой непрерывный шов
Особенности:
- применяется при хорошо сопоставленных краях раны;
- накладывается быстрее узловых швов;
- обеспечивает менее точное сопоставление по сравнению с отдельными узловыми швами.
Внутрикожный шов
При внутрикожном шве иглу проводят:
- горизонтально;
- через поверхностный слой дермы;
- параллельно поверхности кожи.
Шов может быть:
- непрерывным;
- узловым.
Метод обеспечивает близкое сопоставление краёв без необходимости наложения наружных кожных швов.
Горизонтальный матрацный шов
Горизонтальный матрацный шов:
- обеспечивает эверсию краёв;
- распределяет натяжение вдоль края раны;
- проводится:
- сначала через рану в одном направлении;
- затем обратно в противоположном направлении;
- особенно полезен:
- в хрупких тканях;
- на безволосой коже кистей;
- на безволосой коже стоп;
- может накладываться непрерывно.
Вертикальный матрацный шов
Вертикальный матрацный шов применяют, когда требуется более выраженная эверсия краёв раны.
Нить проводят по принципу:
«далеко — далеко, близко — близко»
far–far, near–near
Сравнение техник
| Техника | Основная характеристика | Особенности применения |
|---|---|---|
| Простой узловой | Наиболее распространённый; позволяет точно сопоставлять края | Каждый участок раны контролируется отдельным швом |
| Простой непрерывный | Быстрее узлового, но менее точен | Требует хорошо сопоставленных краёв |
| Внутрикожный | Проходит горизонтально в поверхностной дерме | Позволяет обойтись без наружных кожных швов |
| Горизонтальный матрацный | Эвертирует края и распределяет натяжение | Полезен в хрупких тканях и на безволосой коже кистей и стоп |
| Вертикальный матрацный | Обеспечивает выраженную эверсию | Накладывается по принципу «далеко — далеко, близко — близко» |
Основные техники кожного шва.
a — простой узловой;
b — горизонтальный матрацный;
c — вертикальный матрацный.
a — простой узловой;
b — горизонтальный матрацный;
c — вертикальный матрацный.
flowchart TB
A["🩹 Рана"] --> B{{"Рана распространяется глубже кожи?"}}
B -->|"Да"| C["Выполнить послойное закрытие"]
B -->|"Нет"| D["Перейти к сопоставлению кожных краёв"]
C --> E["Устранить мёртвое пространство"]
E --> F["Снизить нагрузку на кожные края"]
F --> D
D --> G{{"Края хорошо сопоставлены?"}}
G -->|"Нет"| H["Выполнить точное сопоставление тканей"]
H --> G
G -->|"Да"| I{{"Какой результат требуется?"}}
I -->|"Точный контроль каждого участка"| J["Простой узловой шов"]
I -->|"Быстрое закрытие"| K["Простой непрерывный шов"]
I -->|"Без наружных кожных швов"| L["Внутрикожный шов"]
I -->|"Распределить натяжение"| M["Горизонтальный матрацный шов"]
I -->|"Выраженная эверсия"| N["Вертикальный матрацный шов"]
J --> O["Проверить симметричность проведения нити"]
K --> P["Проверить сопоставление краёв"]
L --> P
M --> Q["Проверить распределение натяжения"]
N --> R["Проверить эверсию краёв"]
O --> S["✅ Закрытие раны без натяжения"]
P --> S
Q --> S
R --> S
classDef wound fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#78350f;
classDef layer fill:#fce7f3,stroke:#db2777,stroke-width:2px,color:#831843;
classDef correction fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px,color:#7f1d1d;
classDef technique fill:#ede9fe,stroke:#7c3aed,stroke-width:1.5px,color:#4c1d95;
classDef check fill:#f3f4f6,stroke:#4b5563,stroke-width:1.5px,color:#111827;
classDef success fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px,color:#14532d;
class A wound;
class B,G,I decision;
class C,E,F layer;
class H correction;
class J,K,L,M,N technique;
class D,O,P,Q,R check;
class S success;
Главное по главе 📌
- Пластическая хирургия основывается на универсальных принципах и техниках, а не ограничивается одной анатомической областью.
- Реконструкция должна восстанавливать:
- форму;
- функцию.
- Анализ дефекта включает:
- определение утраченных тканевых слоёв;
- выявление обнажённых критических структур;
- оценку сосудистой и нервной сети;
- анализ сохранившихся тканей;
- оценку состояния окружающего операционного поля.
- При замещении тканей следует придерживаться принципа:
- «подобное подобным».
- При планировании разреза учитывают:
- хирургический доступ;
- существующие рубцы и морщины;
- линии расслабленного натяжения кожи;
- эстетические единицы и субъединицы;
- предполагаемое натяжение при закрытии.
- Линии Лангера:
- изучались на трупном материале;
- изначально не создавались как руководство по хирургической технике.
- Реконструктивная лестница:
- предполагает последовательное движение от простых методов к сложным.
- Реконструктивный лифт:
- позволяет сразу выбрать наиболее подходящий уровень реконструкции;
- не требует обязательного начала с простейшего варианта.
- Любую рану глубже кожи следует закрывать:
- послойно;
- с устранением мёртвого пространства;
- без натяжения кожных краёв.
- Для благоприятного заживления края раны должны быть:
- точно сопоставлены;
- слегка эвертированы.
- Выбор шовной техники зависит от:
- состояния тканей;
- требуемой точности;
- натяжения;
- анатомической области;
- необходимости наружных кожных швов.