Определение 🩹

Рана — любое нарушение целостности живых тканей.
Рана может возникнуть вследствие:

• травмы;
• термического повреждения;
• ишемии;
• инфекции;
• других причин.

Классификация ран 🗂️

Раны можно классифицировать по нескольким признакам:

• этиологии;
• продолжительности заживления;
• сохранности кожных покровов;
• глубине повреждения;
• степени контаминации — для хирургических ран.

По этиологии

Выделяют следующие виды ран:

• травматические;
• инфекционные;
• ишемические;
• термические;
• возникшие вследствие давления;
• нейропатические;
• хирургические.

По продолжительности заживления ⏱️

• Острая рана
  • продолжительность заживления составляет менее 4–6 недель.
• Хроническая рана
  • сохраняется более 4–6 недель;
  • хронические раны дополнительно разделяют на:
    • сосудистые язвы:
      • артериальные;
      • венозные;
    • диабетические язвы;
    • пролежни.

По сохранности кожи

• Открытая рана
  • целостность кожи нарушена.
• Закрытая рана
  • кожный покров остаётся целым;
  • подлежащие ткани повреждены.

По глубине

• Поверхностная рана
  • повреждение ограничивается эпидермисом.
• Рана с частичным повреждением кожи
  • затрагивает:
    • эпидермис;
    • часть дермы.
• Полнослойная рана
  • повреждается вся толщина кожи;
  • могут быть затронуты более глубокие структуры.

По степени контаминации 🦠

Хирургические раны классифицируют следующим образом.

Фазы заживления раны 🧬

Заживление раны — сложный, динамический и строго регулируемый процесс, включающий три фазы:

1. воспалительную;
2. пролиферативную;
3. фазу ремоделирования.

Под влиянием местных и системных факторов рана может:

• последовательно проходить эти стадии;
• задерживаться на определённой стадии;
• возвращаться к предыдущей стадии.

Для выбора правильного лечения необходимо понимать:

• тип раны;
• её этиологию;
• продолжительность существования;
• общее состояние пациента.

Воспалительная фаза 🔥

Продолжительность: непосредственно после повреждения — приблизительно до 2–5 суток.
Основные задачи этой фазы:

• достижение гемостаза;
• удаление нежизнеспособных тканей;
• предотвращение:
  • микробной колонизации;
  • инвазивной инфекции, прежде всего бактериальной.

Гемостаз

Сразу после повреждения происходят:

• вазоконстрикция;
• активация каскада свёртывания;
• активация тромбоцитов.

В результате образуется временный матрикс, выполняющий функцию каркаса.

Воспалительные медиаторы

Высвобождаются цитокины:

• TGF-β;
• IL-1β.

Они способствуют:

• вазодилатации;
• увеличению сосудистой проницаемости;
• хемотаксису;
• миграции клеток в раневое ложе.

Последовательность клеточной реакции

• Нейтрофилы
  • первыми прибывают в область раны;
  • появляются через 24–48 часов;
  • выполняют фагоцитоз;
  • удаляют погибшие ткани;
  • участвуют в устранении инфекции.
• Макрофаги
  • появляются вслед за нейтрофилами через 48–72 часа;
  • имеют критически важное значение для заживления раны.
• Лимфоциты
  • появляются приблизительно через 5–7 суток после повреждения;
  • также играют важную роль в заживлении.

Пролиферативная фаза 🌱

Продолжительность: приблизительно с 4-х по 21-е сутки.
Основные процессы:

• эпителизация;
• ангиогенез;
• образование грануляционной ткани;
• синтез и отложение коллагена.

Если базальная мембрана сохранена

Клетки-предшественники эпителия, расположенные:

• в придатках кожи;
• в глубоких слоях кожи,

восстанавливают эпидермис приблизительно за 2–3 суток.

Если базальная мембрана разрушена

Заживление включает несколько последовательных процессов.

• Пролиферация и миграция эпителия
  • эпителиальные клетки краёв раны начинают размножаться;
  • формируют клеточные отростки;
  • постепенно восстанавливают защитный барьер.
• Неоангиогенез
  • ангиогенные факторы активируют эндотелиальные клетки;
  • происходит образование капиллярных ростков;
  • формируется новая сосудистая сеть внутри временного каркаса.
• Формирование грануляционной ткани и отложение коллагена
  • фибробласты мигрируют в раневое ложе;
  • фибробласты пролиферируют;
  • начинается синтез незрелого коллагена III типа;
  • ткань раны быстро приобретает прочность на растяжение.

Фаза ремоделирования 🧱

Продолжительность: приблизительно от 3 недель до 1 года.
В эту фазу:

• незрелый коллаген III типа замещается:
  • зрелым;
  • организованным коллагеном I типа;
• под действием миофибробластов происходит сокращение раны;
• организуются:
  • внеклеточный матрикс;
  • будущий рубец.

Организация рубца в значительной степени зависит от:

• механического натяжения;
• выраженности воспаления;
• генетического фенотипа пациента.

Изменение прочности рубца

Прочность рубца постепенно увеличивается с течением времени.

Созревание рубца

• У взрослого созревание рубца занимает приблизительно 9–12 месяцев.
• У детей процесс продолжается дольше.

• Коррекцию рубца можно отложить:

  • на один год;
  • при необходимости — на более длительный срок,

  чтобы ремоделирование завершилось.

Факторы, влияющие на заживление ⚖️

Местные факторы

К местным факторам относятся:

• скопление жидкости
  • гематома;
  • серома;
• преждевременное закрытие раны;
• состояние кровоснабжения;
• температура;
• инфекция;
• хирургическая техника:
  • бережное обращение с тканями;
  • расположение разрезов и линий закрытия по оптимальным векторам;
  • распределение механического натяжения;
  • выбор подходящего шовного материала;
• время между повреждением и закрытием раны;
• механическое натяжение;
• анатомическая локализация;
• наличие инородного тела;
• предшествующая лучевая терапия.

Системные факторы

К системным факторам относятся:

• возраст;
• питание;
• употребление никотина;
• хронические заболевания:
  • сахарный диабет;
  • гипотиреоз;
  • сосудистые заболевания;
  • нейропатия;
• генетические заболевания, предрасполагающие к нарушению заживления:
  • заболевания коллагена;
  • сосудистые нарушения;
• лекарственные препараты, нарушающие заживление:
  • химиотерапевтические препараты;
  • глюкокортикостероиды;
  • другие препараты с подобным воздействием.

Способы заживления и закрытия раны 🚪

Для ускорения заживления и снижения риска гипертрофического или патологического рубцевания необходимо соблюдать несколько общих принципов:

• выполнить достаточную хирургическую обработку;
• удалить:
  • все нежизнеспособные ткани;
  • инородные тела;
• обеспечить бактериологический контроль;
• скорректировать системные факторы, влияющие на заживление.

Первичное заживление

При первичном заживлении рану закрывают:

• прямым сопоставлением краёв;
• лоскутом:
  • на питающей ножке;
  • свободным;
• кожным трансплантатом.

Основные принципы:

• удалить некротические и нежизнеспособные ткани;
• обильно промыть рану;
• ускорить завершение воспалительной фазы;
• точно сопоставить дерму;
• расположить края раны на одинаковой глубине, чтобы избежать:
  • наложения краёв друг на друга;
  • расхождения краёв.

Если повреждение ограничено частичной толщиной кожи, можно использовать кожный клей.
В период максимального синтеза коллагена — приблизительно через 6 недель после закрытия — рубец может быть:

• красным;
• возвышающимся;
• зудящим.

Вторичное заживление

При вторичном заживлении рану оставляют открытой.
Основные механизмы:

• миофибробласты сокращают края раны;
• эпителизация происходит:
  • от краёв раны;
  • по направлению к центру;
  • со скоростью приблизительно 1 мм в сутки в идеальных условиях.

Вторичное заживление может быть полезно:

• при сильно контаминированных или грязных ранах:
  • например, после дренирования абсцесса;
• в областях с хорошим кровоснабжением:
  • например, на волосистой части головы.

В правильно выбранной ситуации вторичное заживление может сформировать:

• более эстетичный рубец;
• менее заметный рубец.

Третичное заживление

Третичное заживление — отсроченное закрытие раны через несколько суток.
При этом:

• первоначально рану ведут открыто, как при вторичном заживлении;
• затем процесс намеренно прерывают закрытием раны;
• закрытие можно выполнить после формирования грануляционной ткани.

Отсроченное закрытие выполняют только при отсутствии инфекции.
Для ранее инфицированной раны количественный посев должен показывать:

менее 100 КОЕ бактерий на 1 г ткани.

В крупных ранах после:

• достаточной хирургической обработки;
• формирования хорошо васкуляризированного раневого ложа

для окончательного закрытия можно рассмотреть кожную трансплантацию.

Ведение чистой раны 🧼

Основная цель — как можно раньше получить закрытую рану, чтобы предотвратить:

• инфекцию;
• фиброз;
• вторичную деформацию.

Общие принципы

Профилактика столбняка 💉

Вакцину против столбняка вводят, если последняя ревакцинация выполнялась:

• более 10 лет назад — при чистой небольшой ране;
• более 5 лет назад — при контаминированной ране.

Местная анестезия

Предпочтительным вариантом является лидокаин с эпинефрином, поскольку он обеспечивает:

• быстрое начало анестезии;
• большую продолжительность обезболивания;
• улучшение гемостаза.

Согласно приведённым в учебнике данным, эпинефрин можно использовать:

• на пальцах;
• на носу;
• на половом члене;
• в других подобных областях,

если кровоснабжение этой области изначально не нарушено.

Турникет

При вмешательствах:

• на пальцах;
• на конечностях

турникет может использоваться для создания бескровного операционного поля.

Подготовка операционного поля 🧴

Водные антисептики

Повидон-йод

Повидон-йод:

• обладает широким антимикробным действием;
• безопасен для большинства:
  • кожных поверхностей;
  • слизистых оболочек.

При использовании в области глаз его необходимо разводить:

1 : 1 с физиологическим раствором.

Для полного бактерицидного действия препарату необходимо дать высохнуть.

Хлоргексидина глюконат

Хлоргексидин:

• обладает более продолжительной антимикробной активностью;
• лучше сохраняет активность при контакте с продуктами крови по сравнению с йодом.

Противопоказано его нанесение:

• на половые органы;
• на слизистые оболочки;
• непосредственно на открытые раны.

Спиртовые антисептики 🔥

Применяются:

• этиловый спирт;
• изопропиловый спирт.

Их свойства:

• быстрое действие;
• стойкий эффект;
• широкий спектр антимикробной активности;
• невысокая стоимость.

Спирты можно сочетать:

• с йодом;
• с хлоргексидином.

При этом необходимо учитывать:

• высокую воспламеняемость;
• противопоказание к применению:
  • на половых органах;
  • на слизистых оболочках;
  • на открытых ранах.

Хирургическая обработка и закрытие 🛠️

Хирургическая обработка и промывание

Необходимо удалить:

• кровяные сгустки;
• загрязнения;
• инородные тела;
• некротические ткани.

Обильное промывание позволяет:

• удалить загрязнения;
• уменьшить бактериальную нагрузку.

Закрытие раны

Дерму необходимо сопоставлять максимально атравматично.
При выраженном натяжении можно рассмотреть:

• мобилизацию краёв раны.

Повязка

Повязка должна обеспечивать:

• поглощение отделяемого;
• защиту;
• иммобилизацию;
• равномерную компрессию;
• по возможности — сохранение функции.

Отдельные виды ран и их лечение 🩺

Поверхностные ссадины

Необходимо:

• очистить рану;
• удалить инородный материал;
• наложить:
  • влажную повязку;
  • либо мазевое покрытие,

чтобы поддерживать влажную среду для восстановления эпидермиса.
Крупные загрязняющие частицы, внедрившиеся в дерму, следует удалить в течение 24 часов после повреждения, чтобы предотвратить:

• инфекцию;
• продолжительное воспаление;
• формирование травматической татуировки.

Ушибы и гематомы 🟣

Гематому мягких тканей необходимо эвакуировать, если:

• сформировалось флюктуирующее организованное скопление;
• давление гематомы нарушает состояние окружающих тканей.

Особенно это важно при гематомах:

• ушной раковины;
• ногтевого ложа;
• перегородки носа.

Тактика зависит от срока:

• в первые 24–48 часов
  • охлаждение льдом позволяет уменьшить гематому;
• позднее
  • тёплые компрессы способствуют ускорению рассасывания крови.

Рваная рана

При необходимости выполняют:

• ревизию раны;
• иссечение и выравнивание краёв;
• хирургическую обработку;
• повторное сопоставление краёв:
  • швами;
  • либо хирургическим клеем.

В зависимости от глубины и повреждённых структур может потребоваться послойное закрытие.

Отрыв тканей

Частичный отрыв

Если лоскут мягких тканей жизнеспособен:

• выполняют его ревизию;
• лоскут фиксируют швами.

Полный отрыв

Полностью оторванную ткань можно:

• промыть;
• очистить;
• удалить избыточную жировую клетчатку;
• использовать как полнослойный кожный трансплантат.

Колотая рана

Необходимо:

• оценить повреждение глубоких структур;
• при необходимости исследовать рану на наличие инородного тела;
• при наличии показаний выполнить рентгенографию.

Небольшую колотую рану можно оставить:

• открытой;
• частично открытой,

чтобы обеспечить отток отделяемого.

Пулевые ранения

В учебнике пулевые ранения рассматриваются как чистые раны, которым требуются:

• местный уход;
• заживление вторичным натяжением.

Укусы животных 🐾

Основные мероприятия:

• хирургическая обработка;
• промывание;
• выбор способа ведения:
  • первичное закрытие;
  • либо открытое ведение.

Решение зависит от:

• анатомической локализации;
• времени, прошедшего после укуса;
• других характеристик раны.

Основой антибиотикопрофилактики обычно является амоксициллин/клавуланат.
При необходимости рассматривают вакцинацию против бешенства.

Раны лица 👤

Раны лица преимущественно возникают вследствие травмы.
Перед местным лечением необходимо провести полноценное травматологическое обследование и исключить:

• внутричерепное повреждение;
• нарушение проходимости дыхательных путей;
• внутригрудные повреждения;
• внутрибрюшные повреждения.

Лицо обладает:

• надёжным;
• обильным кровоснабжением,

что увеличивает допустимое время до отсроченного закрытия раны.
При наличии тканей сомнительной жизнеспособности можно рассмотреть:

• повторные осмотры;
• отсроченное закрытие;
• ожидание более точного определения объёма некроза;
• окончательную хирургическую обработку после демаркации тканей.

Восстановление симметрии

При закрытии раны необходимо точно сопоставить анатомические ориентиры:

• красную кайму губ;
• крыло носа;
• веко;
• бровь;
• край завитка ушной раковины.

Особые повреждения 🚑

Ампутация части тела

Ампутированную часть необходимо:

1. завернуть в марлю, смоченную физиологическим раствором;
2. поместить в пластиковый пакет;
3. пакет поместить на лёд.

Не следует допускать прямого контакта ампутированной части со льдом, поскольку это может вызвать термическое повреждение.

Допустимая продолжительность ишемии

Она зависит от количества мышечной ткани в ампутированной части.

Рана щеки

Может потребовать хирургической ревизии для исключения повреждения:

• околоушного протока;
• лицевого нерва.

Внутриротовые повреждения

Раны следующих областей закрывают рассасывающимся шовным материалом:

• язык;
• щека;
• нёбо;
• губа.

Повреждения век 👁️

При закрытии необходимо:

• точно сопоставить серую линию века;
• выполнить послойное ушивание;
• располагать концы нитей вдали от:
  • роговицы;
  • конъюнктивы.

Можно рассмотреть временную тарзорафию.

Повреждения ушной раковины 👂

Гематома ушной раковины

Необходимо выполнить:

• разрез;
• дренирование;
• наложение:
  • хорошо моделированной повязки;
  • либо фиксированного швами давящего валика.

Цель — предотвратить формирование деформации типа «уха борца».

Сквозная рана

Требует трёхслойного закрытия, включая восстановление хряща.
Для ушивания хряща используют:

• колющую;
• нережущую иглу.

Это позволяет предотвратить:

• перелом хряща;
• прорезывание хряща нитью.

Крупный композитный дефект

Требует поэтапного реконструктивного подхода.

Ведение контаминированной острой раны 🦠

Большинство травматических ран можно закрыть первично после:

• полноценной острой хирургической обработки;
• обильного промывания.

Когда следует рассмотреть вторичное заживление

• высокая бактериальная нагрузка;
• значительное время после первичного повреждения;
• размозжённые или ишемизированные ткани:
  • тяжёлый ушиб;
  • отрыв тканей;
• длительное применение глюкокортикостероидов.

Системные антибиотики 💊

Системные антибиотики полезны только в том случае, если терапевтическая концентрация в тканях достигается в течение 4 часов после повреждения или хирургической обработки.

Закрытие контаминированной раны

Следует:

• использовать погружные глубокие дермальные швы, чтобы уменьшить натяжение краёв;
• минимизировать количество инородного материала в ране;
• отдавать предпочтение монофиламентным нитям, поскольку они:
  • менее склонны поддерживать инфекцию;
  • рекомендованы при травматических ранах.

Глубокие открытые раны живота

При некрозе или ретракции:

• мышц;
• фасции;
• кожи

может произойти утрата вместимости брюшной стенки с выходом внутренних органов наружу.
Цели закрытия:

• восстановить утраченную вместимость;
• восстановить функцию брюшной стенки.

Лечение может потребовать:

• нескольких этапов;
• совместной работы с общехирургической бригадой.

Ведение контаминированной хронической раны 🔄

Основой лечения являются:

• хирургическая обработка;
• промывание;
• стабилизация раневого ложа.

Могут потребоваться повторные хирургические обработки.

Другие методы удаления нежизнеспособных тканей

Повязки «влажная — сухая»

Метод включает:

1. наложение смоченной марли на раневое ложе;
2. высыхание марли;
3. удаление высохшей повязки.

Обычно повязку меняют два раза в сутки.
При удалении высохшей марли происходит механическое очищение раны.

Ферментативная обработка

Применяются:

• коллагеназа;
• бромелайн.

Системные антибиотики

При хронической ране системные антибиотики малополезны, если у пациента отсутствуют системные признаки инфекции.

Местные противомикробные средства

Могут использоваться:

• мази:
  • сульфадиазин серебра;
  • мафенида ацетат;
• противомикробные растворы:
  • уксусная кислота;
  • хлорноватистая кислота.

Биологические раневые покрытия 🧫

Возможно применение:

• аллотрансплантатов;
• ксенотрансплантатов;
• других биологических покрытий.

Integra™

Integra представляет собой двухслойный раневой матрикс.

• Поверхностный слой
  • полупроницаемая силиконовая мембрана;
  • имитирует эпидермис.
• Глубокий слой
  • коллаген-гликозаминогликановый матрикс;
  • имитирует дерму.

После интеграции глубокого слоя силиконовую мембрану удаляют.
Матрикс может использоваться для покрытия ран:

• с деваскуляризированным раневым ложем;
• при ограниченных возможностях немедленной реконструкции;
• например, при обнажённой кости без надкостницы.

Окончательное закрытие

Для окончательного закрытия нередко требуются:

• лоскут;
• кожный трансплантат;
• отсроченный лоскут.

Хирургическая обработка уменьшает биоплёнку и способствует превращению:

хронической контаминированной раны → в острую чистую рану.

Раневые повязки 🩹

Повязки выполняют несколько функций:

• защищают рану от травмы;
• создают благоприятную среду для заживления;
• некоторые повязки дополнительно обеспечивают:
  • механическую обработку;
  • химическую обработку.

Антибактериальные мази

Применяются:

• бацитрацин;
• комбинация:
  • бацитрацин;
  • неомицин;
  • полимиксин B;
• мупироцин;
• мафенида ацетат.

Общие свойства:

• поддерживают влажную среду;
• создают условия для эпителизации.

Необходимо учитывать возможность вторичной воспалительной реакции, которая может напоминать инфекцию.

Особенности отдельных препаратов

• Мупироцин
  • активен в отношении MRSA.
• Мафенид
  • лучше проникает в хрящ;
  • при продолжительном применении может способствовать избыточному росту грибковой флоры.

Серебросодержащие повязки

Ионы серебра:

• повреждают бактериальную клеточную стенку;
• нарушают синтез бактериальной ДНК;
• инактивируют бактериальные ферменты.

Серебросодержащие повязки:

• полезны при ожогах;
• обеспечивают антибактериальную активность внутри струпа.

Медицинский мёд 🍯

Действие медицинского мёда связано с двумя свойствами:

• низкий pH способствует удалению некротических тканей;
• высокая осмолярность способствует уменьшению отёка за счёт осмоса.

Шинирование и гипсовая иммобилизация 🦴

Иммобилизация:

• уменьшает сдвигающие нагрузки на рану;
• может способствовать заживлению.

При длительном шинировании возможно развитие тугоподвижности.

Давящие повязки

Могут использоваться:

• для устранения мёртвого пространства;
• для профилактики:
  • серомы;
  • гематомы.

Лоскут нельзя сдавливать слишком сильно, поскольку это может нарушить его кровоснабжение.

Терапия отрицательным давлением 🌪️

Терапия отрицательным давлением — NPWT применяется при ранах, которые невозможно закрыть первично:

• крупных;
• контаминированных.

Она также позволяет увеличить интервал между:

• повреждением;
• окончательным закрытием,

например, когда требуется координация работы двух хирургических бригад.

Техника

На раневое ложе помещают:

• пористую губку;
• либо марлю.

Затем систему:

1. закрывают герметичной адгезивной плёнкой;
2. соединяют с вакуумным устройством;
3. создают постоянное отрицательное давление.

Диапазон давления:

от −50 до −175 мм рт. ст.

Ограничения ⚠️

Губку нельзя располагать непосредственно:

• на кровеносных сосудах;
• на других хрупких структурах;
• на обнажённой кости.

NPWT не следует устанавливать на раны:

• с выраженным гнойным отделяемым;
• с некротическими тканями.

Сочетание с другими методами

NPWT можно применять поверх двухслойных матриксов, например Integra™, чтобы:

• стимулировать рост грануляционной ткани;
• формировать васкуляризированное раневое ложе.

Применение NPWT поверх расщеплённого кожного трансплантата увеличивает его приживление.

Смена повязки

Повязку меняют каждые 48–72 часа, чтобы оценить:

• состояние раны;
• динамику заживления;
• жизнеспособность тканей.

NPWT с инстилляцией

Система Veraflo™ позволяет:

• вводить раствор в рану;
• одновременно обеспечивать:
  • промывание;
  • очищение раны.

Механизм действия

Терапия отрицательным давлением:

• поддерживает влажную среду;
• уменьшает отёк;
• улучшает местный кровоток;
• стимулирует ангиогенез;
• уменьшает количество воспалительных медиаторов;
• ускоряет синтез коллагена;
• увеличивает скорость закрытия раны;
• уменьшает механическое натяжение.

Преимущества ✅

NPWT:

• может использоваться как фиксирующая повязка для кожного трансплантата;
• обеспечивает отведение экссудата;
• сокращает время, необходимое для формирования благоприятного раневого ложа;
• требует менее частого ухода;
• особенно удобна при:
  • крупных ранах;
  • сложных ранах;
  • ранах, которые иначе требовали бы нескольких перевязок в сутки.

Недостатки ❌

• стоимость устройства;
• боль или дискомфорт во время смены повязки;
• раздражение кожи вокруг раны из-за адгезивной плёнки.

Главное по главе 📌

• Рана — любое нарушение целостности живых тканей.
• Раны классифицируют:
  • по этиологии;
  • продолжительности заживления;
  • сохранности кожи;
  • глубине;
  • степени контаминации.
• Заживление включает три фазы:
  • воспалительную;
  • пролиферативную;
  • ремоделирование.
• В воспалительную фазу происходят:
  • гемостаз;
  • формирование временного матрикса;
  • очищение раны нейтрофилами и макрофагами.
• В пролиферативную фазу происходят:
  • эпителизация;
  • ангиогенез;
  • образование грануляционной ткани;
  • синтез коллагена III типа.
• Во время ремоделирования:
  • коллаген III типа замещается коллагеном I типа;
  • миофибробласты сокращают рану;
  • формируется и организуется рубец.
• Через 3 месяца рубец достигает приблизительно 80% окончательной прочности.
• Созревание рубца у взрослого занимает приблизительно 9–12 месяцев.
• Перед закрытием любой раны необходимо:
  • удалить нежизнеспособные ткани;
  • удалить инородные тела;
  • уменьшить бактериальную нагрузку;
  • скорректировать системные факторы.
• Возможны три способа заживления:
  • первичное;
  • вторичное;
  • третичное.
• Чистую рану желательно закрыть как можно раньше, чтобы предотвратить:
  • инфекцию;
  • фиброз;
  • вторичную деформацию.
• Контаминированная рана может быть закрыта первично после полноценной обработки и промывания, если отсутствуют факторы, требующие открытого ведения.
• Хроническая контаминированная рана может потребовать:
  • повторных хирургических обработок;
  • местных противомикробных средств;
  • биологических покрытий;
  • лоскута или кожного трансплантата.
• Повязка должна:
  • защищать рану;
  • поддерживать благоприятную среду;
  • контролировать отделяемое;
  • не нарушать кровоснабжение и функцию.
• NPWT применяется при крупных и контаминированных ранах, непригодных для первичного закрытия.