🩺 Онкологическая настороженность и скрининг онкологических заболеваний в поликлинике

📌 Экзаменационные вопросы, которые закрывает конспект

Конспект закрывает вопрос 71: “Методы скрининга онкозаболеваний в поликлинике”, а также связанные амбулаторные аспекты:

• онкологическая настороженность участкового терапевта;
• профилактический медицинский осмотр и диспансеризация;
• раннее выявление ЗНО при неспецифических жалобах;
• первичная диагностика при “красных флагах”;
• маршрутизация пациента в ЦАОП / к онкологу / профильному специалисту;
• диспансерное наблюдение и паллиативная маршрутизация.

Актуальная нормативная основа: порядок профилактического медицинского осмотра и диспансеризации взрослого населения утвержден приказом Минздрава России №404н, действующим в редакции с изменениями; в приложении к нему прямо выделен перечень скрининговых мероприятий для раннего выявления онкологических заболеваний. Порядок оказания медицинской помощи взрослым пациентам при онкологических заболеваниях установлен приказом Минздрава России №116н; он распространяется также на пациентов с подозрением на онкологические заболевания.

🧭 Роль участкового терапевта в раннем выявлении онкологических заболеваний

Участковый терапевт — врач первого контакта, поэтому именно на амбулаторном этапе чаще всего впервые возникает подозрение на злокачественное новообразование.
Основные задачи терапевта:

1. Профилактика
   • коррекция факторов риска: курение, алкоголь, ожирение, гиподинамия, профессиональные вредности;
   • мотивация пациента к диспансеризации;
   • вакцинация против ВПЧ и гепатита B по возрасту и показаниям;
   • выявление и лечение предраковых состояний.
2. Скрининг
   • направление пациента на профилактический медицинский осмотр и диспансеризацию;
   • контроль выполнения маммографии, цитологии шейки матки, анализа кала на скрытую кровь, ПСА, ЭГДС по возрастным показаниям;
   • объяснение пациенту, что положительный скрининг — не диагноз, а повод для уточняющего обследования.
3. Онкологическая настороженность
   • выявление симптомов-«масок»: анемии, диспепсии, хронического кашля, гематурии, боли в грудной клетке, желтухи, похудания;
   • оценка семейного анамнеза и факторов риска;
   • недопущение длительного симптоматического лечения без уточнения причины.
4. Первичная диагностика
   • ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови;
   • кал на скрытую кровь;
   • рентгенография / КТ органов грудной клетки по показаниям;
   • УЗИ по локализации;
   • ЭГДС, колоноскопия, цистоскопия и другие методы через профильный маршрут.
5. Маршрутизация
   • направление на II этап диспансеризации при патологическом результате скрининга;
   • направление к профильному специалисту;
   • направление в ЦАОП или к онкологу при обоснованном подозрении на ЗНО;
   • срочная госпитализация при угрожающих состояниях.
6. Контроль маршрута
   • фиксация подозрения и направления в ЭМК;
   • контроль факта посещения онколога / ЦАОП;
   • получение обратной связи после консультации;
   • ведение сопутствующих заболеваний до и после специализированного лечения.

При подозрении на онкологическое заболевание сроки консультации врача-специалиста должны быть сокращены: консультация — до 3 рабочих дней, диагностические инструментальные и лабораторные исследования — до 7 рабочих дней со дня назначения, диспансерное наблюдение онколога после подтверждения диагноза — до 3 рабочих дней.

📌 Ключевые определения

⚙️ Факторы риска злокачественных новообразований

Факторы риска оцениваются при каждом профилактическом осмотре, диспансеризации и при обращении с неспецифическими жалобами. Врач не должен ограничиваться вопросом “что болит”; для раннего выявления ЗНО важнее вопрос: “почему именно у этого пациента этот симптом может быть опасным?”

📊 Скрининг, ранняя диагностика и диагностический поиск: различия

Скрининг проводится у бессимптомных людей из целевой группы. Диагностика проводится при жалобах, симптомах или патологическом результате скрининга.

Отрицательный скрининг не отменяет диагностику при кровохарканье, гематурии, дисфагии, анемии, похудании, мелена, пальпируемом образовании или быстро растущем узле.

🧪 Методы онкоскрининга в поликлинике

В рамках профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации проводятся скрининговые мероприятия, направленные на раннее выявление онкологических заболеваний. Ключевые федеральные скрининговые методы: цитология шейки матки, маммография, ПСА в определенные возрастные периоды, исследование кала на скрытую кровь, осмотр визуальных локализаций, ЭГДС в 45 лет.

Основные методы

1. Анкетирование
   • жалобы;
   • похудание;
   • кровь в стуле, моче, мокроте;
   • дисфагия;
   • семейный анамнез;
   • курение, алкоголь;
   • профессиональные вредности.
2. Осмотр визуальных локализаций
   • кожа;
   • слизистые губ и полости рта;
   • пальпация щитовидной железы;
   • пальпация лимфатических узлов.
3. Рак шейки матки
   • осмотр акушеркой / акушером-гинекологом;
   • цитологическое исследование мазка с шейки матки по Папаниколау у женщин 18–64 лет 1 раз в 3 года.
4. Рак молочной железы
   • маммография обеих молочных желез в двух проекциях у женщин 40–75 лет 1 раз в 2 года с двойным прочтением.
5. Колоректальный рак
   • кал на скрытую кровь иммунохимическим методом:
     • 40–64 года — 1 раз в 2 года;
     • 65–75 лет — ежегодно;
   • колоноскопия / ректороманоскопия — уточняющий метод при положительном результате или симптомах.
6. Рак предстательной железы
   • ПСА у мужчин в 45, 50, 55, 60 и 64 года.
7. Рак пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки
   • ЭГДС в 45 лет в рамках диспансеризации;
   • ЭГДС вне возрастного скрининга — при дисфагии, похудании, анемии, рвоте, мелена, прогрессирующей диспепсии.
8. Рак легкого
   • рентгенография или КТ легких на II этапе диспансеризации при медицинских показаниях;
   • низкодозная КТ у групп высокого риска — при наличии региональной программы или локального маршрута.
9. УЗИ органов брюшной полости
   • не является универсальным массовым онкоскринингом;
   • применяется при жалобах, желтухе, изменении печеночных проб, подозрении на опухоль печени, поджелудочной железы, почки.
10. УЗИ щитовидной железы
    • не проводится всем подряд как массовый скрининг;
    • показано при пальпируемом узле, увеличении железы, шейной лимфаденопатии, осиплости голоса, облучении головы и шеи в анамнезе.
11. Лабораторные тесты
    • ОАК, ферритин, биохимия, билирубин, ЩФ, ГГТ, креатинин, ОАМ;
    • выявляют косвенные признаки, но сами по себе не являются полноценным онкоскринингом.
12. Онкомаркеры
    • не используются как универсальный поиск рака у бессимптомных пациентов;
    • применяются по показаниям: мониторинг, уточнение диагноза в комплексе, оценка динамики уже установленного заболевания.

🚩 Общие «красные флаги» злокачественных новообразований

Признаки, требующие активного дообследования:

• необъяснимая потеря массы тела;
• длительная лихорадка неясного генеза;
• ночная потливость;
• выраженная слабость;
• анемия неясного генеза;
• кровь в стуле;
• мелена;
• рвота кровью;
• гематурия;
• кровохарканье;
• патологические маточные кровотечения;
• кровянистые выделения после менопаузы;
• упорный кашель более 3–8 недель, особенно у курильщика;
• прогрессирующая одышка;
• дисфагия;
• стойкая рвота;
• раннее насыщение;
• прогрессирующая боль;
• ночная боль;
• пальпируемое образование;
• плотные увеличенные лимфатические узлы;
• быстро растущий узел щитовидной железы;
• осиплость голоса;
• изменение родинки;
• незаживающая язва кожи или слизистой;
• впервые возникшие симптомы ЖКТ у пациента старшего возраста;
• повторные воспалительные процессы одной локализации: “пневмония” в одной доле, “цистит” с гематурией, “язва” без биопсии.

🫁 Рак легкого: настороженность и скрининг

Факторы риска

• курение, включая длительный стаж и высокую пачко-летнюю нагрузку;
• пассивное курение;
• ХОБЛ;
• профессиональные вредности: асбест, радон, никель, хром, мышьяк;
• семейный анамнез;
• предшествующее облучение грудной клетки.

Клинические признаки

Рак легкого может маскироваться под хронический бронхит, ХОБЛ, бронхообструктивный синдром или повторные инфекции.
Опасные признаки:

• новый или изменившийся хронический кашель;
• кровохарканье;
• прогрессирующая одышка;
• боль в грудной клетке;
• повторные пневмонии в одной зоне;
• осиплость голоса;
• похудание;
• слабость;
• субфебрилитет;
• синдром верхней полой вены;
• паранеопластические проявления: гиперкальциемия, тромбозы, неврологические синдромы.

Тактика терапевта

1. Не лечить длительный кашель у курильщика бесконечными курсами “от бронхита”.
2. При красных флагах назначить рентгенографию ОГК или КТ ОГК по показаниям.
3. При подозрительных изменениях — направить к пульмонологу / онкологу / в ЦАОП.
4. При кровохарканье с дыхательной недостаточностью — срочная госпитализация.
5. При ХОБЛ контролировать не только бронхообструкцию, но и риск рака легкого.

Низкодозная КТ легких применяется как скрининг у групп высокого риска только в рамках локальных программ или утвержденных маршрутов. В федеральной диспансеризации КТ легких относится к уточняющим методам на II этапе при наличии показаний.

🩸 Колоректальный рак

Факторы риска

• возраст старше 40–50 лет;
• семейный анамнез КРР;
• аденоматозные полипы;
• воспалительные заболевания кишечника;
• синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз;
• ожирение;
• низкая физическая активность;
• курение;
• рацион с избытком переработанного мяса и дефицитом клетчатки.

Красные флаги

• кровь в стуле;
• положительный иммунохимический тест кала;
• изменение характера стула;
• чередование запоров и диареи;
• тенезмы;
• железодефицитная анемия;
• похудание;
• боль в животе;
• пальпируемое образование;
• впервые возникшие кишечные симптомы у пациента старшего возраста.

Скрининг

Основной метод в поликлинике — исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом:

• 40–64 года — 1 раз в 2 года;
• 65–75 лет — 1 раз в год.

Тактика терапевта при ЖДА

Железодефицитная анемия у мужчины и женщины в постменопаузе должна рассматриваться как возможный признак хронической кровопотери из ЖКТ, пока не доказано обратное.
Тактика:

1. Подтвердить ЖДА: ОАК, MCV, MCH, ферритин, сывороточное железо, трансферрин / ОЖСС.
2. Назначить кал на скрытую кровь.
3. Направить на ЭГДС и колоноскопию по показаниям.
4. Не ограничиваться назначением железа без поиска источника кровопотери.
5. При положительном тесте кала — колопроктолог / эндоскопист / ЦАОП.

🔥 Рак желудка, пищевода и H. pylori-ассоциированная патология

Факторы риска

• Helicobacter pylori;
• атрофический гастрит;
• кишечная метаплазия;
• дисплазия слизистой;
• язвенная болезнь желудка;
• полипы желудка;
• курение;
• алкоголь;
• семейный анамнез;
• пища с избытком соли, копченостей, нитрозаминов;
• предшествующая резекция желудка;
• пищевод Барретта для аденокарциномы пищевода.

Красные флаги

• дисфагия;
• прогрессирующая диспепсия;
• раннее насыщение;
• стойкая рвота;
• похудание;
• анемия;
• мелена;
• рвота кровью;
• боль в эпигастрии с прогрессированием;
• впервые возникшая диспепсия у пациента старшего возраста;
• отсутствие эффекта от короткого курса терапии при наличии факторов риска.

Скрининг и диагностика

В рамках диспансеризации ЭГДС проводится в 45 лет для выявления ЗНО пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
При симптомах ЭГДС проводится независимо от возраста. Ключевое требование — биопсия подозрительных участков. Симптоматическая терапия ИПП недопустима как единственная тактика при похудании, анемии, дисфагии, мелена, рвоте или прогрессировании симптомов.

Тактика терапевта

1. Оценить красные флаги.
2. Назначить ОАК, ферритин, биохимию, кал на скрытую кровь.
3. Направить на ЭГДС.
4. При подозрительном эндоскопическом заключении — ЦАОП / онколог.
5. При кровотечении, невозможности питания, выраженной анемии — госпитализация.

🟡 Рак печени и поджелудочной железы

Рак печени

Факторы риска

• хронический вирусный гепатит B;
• хронический вирусный гепатит C;
• цирроз любой этиологии;
• алкогольная болезнь печени;
• метаболически ассоциированная жировая болезнь печени с фиброзом;
• афлатоксины;
• семейный анамнез.

Признаки настороженности

• слабость;
• похудание;
• боль или тяжесть в правом подреберье;
• желтуха;
• асцит;
• увеличение печени;
• ухудшение ранее стабильного цирроза;
• рост билирубина, ЩФ, ГГТ;
• необъяснимое ухудшение общего состояния у пациента с хроническим заболеванием печени.

Тактика терапевта

1. Выявить группу риска: HBV, HCV, цирроз, выраженный фиброз.
2. Направлять на УЗИ печени по маршруту наблюдения.
3. Использовать АФП только по показаниям и в комплексе, не как массовый скрининг всех пациентов.
4. При очаговом образовании — КТ / МРТ с контрастированием по маршруту.
5. Направить к гастроэнтерологу / инфекционисту / онкологу.

Рак поджелудочной железы

Факторы риска

• возраст;
• курение;
• хронический панкреатит;
• ожирение;
• сахарный диабет с новым началом у пожилого пациента;
• семейный анамнез;
• наследственные синдромы.

Красные флаги

• похудание;
• боль в верхней части живота с иррадиацией в спину;
• механическая желтуха;
• темная моча и светлый кал;
• стеаторея;
• анорексия;
• внезапное ухудшение течения сахарного диабета;
• тромбозы без очевидной причины.

Тактика терапевта

1. При желтухе оценить билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТ, общий белок, альбумин.
2. Назначить УЗИ ОБП как первичный метод.
3. При подозрении — КТ / МРТ брюшной полости с контрастированием.
4. При механической желтухе с интоксикацией — срочная госпитализация.
5. Не задерживать маршрутизацию попытками “лечить панкреатит” без уточнения причины.

🎗️ Рак молочной железы

Факторы риска

• возраст;
• семейный анамнез;
• мутации BRCA1/BRCA2 у родственников;
• раннее менархе;
• поздняя менопауза;
• отсутствие родов;
• поздние первые роды;
• ожирение после менопаузы;
• алкоголь;
• предшествующее облучение грудной клетки;
• гормональные факторы.

Красные флаги

• пальпируемое образование;
• асимметрия молочных желез;
• втяжение кожи или соска;
• симптом “лимонной корки”;
• патологические выделения из соска, особенно кровянистые;
• эрозия соска;
• увеличение подмышечных лимфоузлов;
• локальное уплотнение, не исчезающее после менструации.

Скрининг

Маммография обеих молочных желез в двух проекциях у женщин 40–75 лет проводится 1 раз в 2 года.

Тактика терапевта

1. Выяснить семейный анамнез.
2. Направить на маммографию по возрасту.
3. При симптомах — не ждать плановой диспансеризации, направить срочно.
4. УЗИ молочных желез использовать как дополнительный метод по показаниям.
5. При подозрительном образовании — маммолог / онколог / ЦАОП, биопсия по маршруту.

🧫 Рак шейки матки

Факторы риска

• персистирующая ВПЧ-инфекция высокого онкогенного риска;
• раннее начало половой жизни;
• множественные половые партнеры;
• иммунодефицит;
• ВИЧ;
• курение;
• отсутствие регулярного скрининга;
• предраковые изменения шейки матки.

Скрининг

• ежегодный осмотр фельдшером / акушеркой / акушером-гинекологом у женщин 18 лет и старше;
• цитологическое исследование мазка с шейки матки у женщин 18–64 лет 1 раз в 3 года;
• окрашивание по Папаниколау.

ВПЧ-тестирование применяется по показаниям, возрастным программам и гинекологическому маршруту; оно не заменяет клиническую оценку при симптомах.

Красные флаги

• контактные кровотечения;
• межменструальные кровотечения;
• кровянистые выделения после менопаузы;
• водянистые выделения с неприятным запахом;
• боль внизу живота;
• боль при половом акте;
• тазовая боль;
• анемия.

Тактика терапевта

1. Спросить о гинекологических кровотечениях даже при “терапевтическом” приеме.
2. Проверить участие в скрининге.
3. Направить к акушеру-гинекологу при патологических выделениях или кровотечениях.
4. При кровотечении после менопаузы — срочная гинекологическая маршрутизация.
5. Профилактика: вакцинация против ВПЧ до начала половой жизни оптимальна, но возможна и позже по действующим рекомендациям и показаниям.

🚹 Рак предстательной железы

Факторы риска

• возраст;
• семейный анамнез;
• рак предстательной железы у родственников I линии;
• африканское происхождение;
• ожирение;
• некоторые наследственные мутации.

Симптомы

Ранний рак часто бессимптомен. Возможные проявления:

• дизурия;
• никтурия;
• слабая струя мочи;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
• кровь в моче или сперме;
• боли в костях при метастатическом поражении;
• снижение массы тела.

Скрининг

ПСА проводится мужчинам в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет.

Ограничения ПСА

ПСА не является диагнозом. Повышение возможно при:

• доброкачественной гиперплазии предстательной железы;
• простатите;
• недавних манипуляциях;
• эякуляции накануне исследования;
• задержке мочи.

Тактика терапевта

1. Объяснить пациенту смысл ПСА и вероятность ложноположительного результата.
2. При повышении ПСА — направить к урологу.
3. Пальцевое ректальное исследование, МРТ и биопсия — по решению уролога.
4. При болях в костях, похудании, анемии — ускоренная маршрутизация.

🚻 Рак почки и мочевого пузыря

Факторы риска

• курение;
• профессиональные канцерогены: анилиновые красители, ароматические амины;
• хроническое воспаление мочевых путей;
• лучевая терапия малого таза в анамнезе;
• циклофосфамид в анамнезе;
• ожирение и артериальная гипертензия — для рака почки.

Красные флаги

• безболевая макрогематурия;
• микрогематурия, сохраняющаяся при повторных анализах;
• дизурия без эффекта от лечения;
• рецидивирующие симптомы “цистита” у пациента старшего возраста;
• боль в пояснице;
• пальпируемое образование;
• похудание;
• анемия;
• лихорадка неясного генеза.

Тактика терапевта

1. Назначить ОАМ с микроскопией осадка.
2. Повторить анализ при микрогематурии, исключить менструальную контаминацию.
3. Назначить УЗИ почек и мочевого пузыря.
4. При макрогематурии — срочно к урологу.
5. При выраженной макрогематурии со сгустками, задержке мочи, падении гемоглобина — госпитализация.
6. Цистоскопия и КТ-урография — по урологическому маршруту.

🦋 Рак щитовидной железы

Факторы риска

• облучение головы и шеи в анамнезе;
• семейный анамнез рака щитовидной железы;
• наследственные синдромы;
• узловой зоб;
• мужской пол при узловом образовании;
• возрастные крайности;
• проживание в зоне йодного дефицита — для узловой патологии.

Красные флаги

• быстрое увеличение узла;
• плотный фиксированный узел;
• осиплость голоса;
• дисфагия;
• одышка;
• увеличение шейных лимфоузлов;
• боль в области шеи;
• узел у пациента с анамнезом облучения.

Тактика терапевта

1. Пальпация щитовидной железы и шейных лимфоузлов.
2. ТТГ.
3. УЗИ щитовидной железы при пальпируемом узле или факторах риска.
4. Оценка подозрительных УЗ-признаков:
   • гипоэхогенность;
   • микрокальцинаты;
   • неровные контуры;
   • вертикальная ориентация;
   • экстратиреоидное распространение;
   • патологические лимфоузлы.
5. Тонкоигольная аспирационная биопсия — по показаниям.
6. Кальцитонин — по показаниям, особенно при подозрении на медуллярный рак.
7. Направление к эндокринологу / онкологу.

♀️ Рак яичников и онкогинекологическая настороженность

Особенность

Рак яичников часто проявляется неспецифически, поэтому длительно маскируется под гастроэнтерологические, урологические или функциональные жалобы.

Факторы риска

• возраст;
• семейный анамнез рака яичников / молочной железы;
• мутации BRCA;
• синдром Линча;
• отсутствие родов;
• эндометриоз;
• ожирение.

Симптомы

• вздутие живота;
• увеличение живота;
• раннее насыщение;
• тазовая боль;
• боль внизу живота;
• учащенное мочеиспускание;
• запоры;
• похудание;
• слабость;
• асцит.

Тактика терапевта

1. При стойком вздутии, раннем насыщении и тазовой боли у женщины старшего возраста — не ограничиваться диагнозом “СРК”.
2. Направить к гинекологу.
3. УЗИ органов малого таза — по показаниям.
4. CA-125 не использовать как универсальный скрининг у бессимптомных женщин; применять по показаниям в комплексе.
5. При патологических маточных кровотечениях — срочная гинекологическая маршрутизация.

🩺 Роль лабораторных исследований в онкологической настороженности

Лабораторные исследования не заменяют морфологическую диагностику, но помогают выявить косвенные признаки опухоли и определить срочность маршрутизации.

Почему онкомаркеры не подходят для массового поиска рака

Онкомаркеры имеют ограниченную специфичность и чувствительность. Они могут повышаться при воспалении, доброкачественных заболеваниях, беременности, печеночной патологии, курении. Нормальный онкомаркер не исключает рак, а повышенный не подтверждает диагноз.
Рациональное применение онкомаркеров:

• мониторинг уже установленного ЗНО;
• оценка ответа на лечение;
• выявление рецидива;
• часть диагностического алгоритма по назначению специалиста.

Нерациональное применение:

• “панель онкомаркеров на все виды рака” у бессимптомного пациента;
• отказ от ЭГДС / колоноскопии / КТ из-за нормального онкомаркера;
• постановка диагноза рака только по повышенному маркеру.

🧭 Маршрутизация пациента с подозрением на ЗНО

Последовательность действий терапевта

1. Зафиксировать подозрение
   • жалобы;
   • красные флаги;
   • факторы риска;
   • результаты анализов и инструментальных исследований.
2. Объяснить пациенту необходимость ускоренного обследования
   • без запугивания;
   • с четким указанием, что подозрение не равно диагнозу;
   • с объяснением сроков и маршрута.
3. Назначить минимально необходимое обследование
   • ОАК;
   • ОАМ;
   • биохимия;
   • ферритин при анемии;
   • кал на скрытую кровь;
   • УЗИ / рентгенография / ЭГДС / КТ по локализации и доступности.
4. Направить к профильному специалисту
   • пульмонолог;
   • гастроэнтеролог;
   • колопроктолог;
   • уролог;
   • эндокринолог;
   • гинеколог;
   • дерматовенеролог;
   • гематолог.
5. Направить в ЦАОП / к онкологу
   • при инструментальном подозрении;
   • при положительном скрининге с высоким риском;
   • при сочетании красных флагов;
   • при подозрительном образовании.
6. Определить срочность
   • стабильный пациент — ускоренная амбулаторная маршрутизация;
   • угрожающее состояние — СМП / стационар.
7. Контролировать прохождение маршрута
   • дата направления;
   • дата записи;
   • явка пациента;
   • заключение специалиста;
   • дальнейшие назначения.
8. Вести сопутствующие заболевания
   • АГ;
   • СД;
   • ХОБЛ;
   • ХСН;
   • ХБП;
   • анемия;
   • нутритивная недостаточность.

🚑 Показания к срочной госпитализации

Срочная госпитализация показана при:

• желудочно-кишечном кровотечении;
• мелена, рвоте кровью;
• кровохарканье с дыхательной недостаточностью;
• выраженной макрогематурии со сгустками;
• острой задержке мочи на фоне гематурии;
• кишечной непроходимости;
• дисфагии с невозможностью питания;
• механической желтухе с интоксикацией, лихорадкой, выраженным зудом, нарушением сознания;
• тяжелой анемии с гемодинамической нестабильностью;
• синдроме верхней полой вены;
• компрессии дыхательных путей;
• патологическом переломе;
• выраженном болевом синдроме, не купируемом амбулаторно;
• нарушении сознания;
• подозрении на метастатическое поражение спинного мозга;
• тяжелом обезвоживании;
• выраженной кахексии с невозможностью питания;
• гиперкальциемическом кризе.

💊 Симптоматическая помощь на амбулаторном этапе до специализированной маршрутизации

Симптоматическая помощь не должна задерживать направление в ЦАОП / к онкологу. Противоопухолевое лечение — хирургическое, лекарственное, лучевое, таргетное, иммунное — назначается онкологом или онкологическим консилиумом.

Обезболивание

При назначении НПВП у пациента старшего возраста, при язвенном анамнезе, антикоагулянтах, антиагрегантах, ГКС или высоком ЖКТ-риске требуется гастропротекция.

ИПП при риске НПВП-гастропатии

Контроль: симптомы ЖКТ-кровотечения, Hb при риске кровопотери, магний и B12 при длительном применении.

Противорвотные средства

При рвоте с обезвоживанием, кишечной непроходимостью, кровью, выраженной болью или желтухой — не амбулаторное “противорвотное лечение”, а срочная маршрутизация.

Слабительные при запоре

При опиоидной терапии слабительное назначается профилактически. При подозрении на кишечную непроходимость слабительные противопоказаны до осмотра хирурга.

Коррекция железодефицитной анемии

Контроль:

• ретикулоцитарный ответ через 7–10 дней;
• Hb через 2–4 недели;
• ферритин после коррекции Hb;
• побочные эффекты ЖКТ;
• обязательный поиск источника кровопотери.

Принципиально: у мужчины и женщины в постменопаузе ЖДА требует исключения опухоли ЖКТ.

Нутритивная поддержка

Показания:

• потеря массы тела более 5% за 1 месяц или более 10% за 6 месяцев;
• снижение аппетита;
• дисфагия;
• раннее насыщение;
• саркопения;
• кахексия;
• подготовка к специализированному лечению.

Тактика:

1. Оценить массу тела, ИМТ, динамику веса, объем питания.
2. Вести пищевой дневник.
3. Рекомендовать дробное питание 5–6 раз в день.
4. Повысить белковую плотность рациона.
5. Использовать специализированное лечебное питание по показаниям.
6. При невозможности питания через рот — срочная маршрутизация.

📅 Диспансерное наблюдение онкологических пациентов

После установления диагноза пациент наблюдается врачом-онкологом. Диспансерное наблюдение пациента с онкологическим заболеванием устанавливается в течение 3 рабочих дней с даты установления диагноза.
Роль терапевта сохраняется:

• контроль АД;
• ведение сахарного диабета;
• ведение ХОБЛ;
• ведение ХСН;
• контроль ХБП;
• профилактика тромбозов по назначению специалиста;
• коррекция анемии;
• контроль нутритивного статуса;
• вакцинация по согласованию;
• профилактика лекарственных взаимодействий;
• выявление осложнений противоопухолевого лечения;
• оформление временной нетрудоспособности;
• участие во врачебной комиссии;
• направление на МСЭ при стойких нарушениях жизнедеятельности;
• паллиативная маршрутизация при прогрессировании.

🏥 Реабилитация, паллиативная помощь и МСЭ

Реабилитация

Медицинская реабилитация после онкологического лечения включает:

• восстановление физической активности;
• коррекцию нутритивной недостаточности;
• лечение боли;
• дыхательную реабилитацию после операций на грудной клетке;
• восстановление функции конечности после операций на молочной железе;
• профилактику лимфедемы;
• психологическую поддержку;
• коррекцию тревоги и депрессии;
• социальную адаптацию.

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь показана при прогрессирующем неизлечимом заболевании, выраженных симптомах и снижении качества жизни.
Маршрут:

1. Участковый терапевт выявляет потребность.
2. Оформляет направление в кабинет паллиативной помощи / выездную службу.
3. Обеспечивает контроль боли, запора, тошноты, питания.
4. Организует социальную поддержку.
5. Ведет документацию и взаимодействует с онкологом.

МСЭ

Показания к направлению на МСЭ:

• стойкое нарушение функции органа;
• последствия операции;
• химиолучевые осложнения;
• кахексия;
• хронический болевой синдром;
• ограничение самообслуживания;
• снижение трудоспособности;
• потребность в технических средствах реабилитации;
• необходимость индивидуальной программы реабилитации или абилитации.

Роль врачебной комиссии:

• оценка стойкости нарушений;
• оформление направления;
• сбор выписок, результатов обследований, заключений специалистов;
• фиксация динамики заболевания и проведенного лечения.

🛡️ Профилактика онкологических заболеваний

Профилактика начинается до появления симптомов.
Основные направления:

1. Отказ от курения
   • главный модифицируемый фактор риска рака легкого, мочевого пузыря, пищевода, поджелудочной железы.
2. Ограничение алкоголя
   • снижение риска рака печени, пищевода, полости рта, желудка.
3. Нормализация массы тела
   • снижение риска метаболически ассоциированных опухолей.
4. Физическая активность
   • не менее 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю при отсутствии противопоказаний.
5. Рациональное питание
   • достаточное количество клетчатки;
   • ограничение переработанного мяса;
   • снижение избытка соли;
   • контроль калорийности.
6. Вакцинация
   • ВПЧ — профилактика рака шейки матки и других ВПЧ-ассоциированных опухолей;
   • гепатит B — профилактика хронического гепатита и гепатоцеллюлярной карциномы.
7. Лечение хронических инфекций
   • H. pylori по показаниям;
   • HBV/HCV по маршруту инфекциониста / гастроэнтеролога.
8. Защита от ультрафиолета
   • фотозащита;
   • отказ от солярия;
   • осмотр подозрительных невусов.
9. Контроль профессиональных вредностей
   • средства индивидуальной защиты;
   • профосмотры;
   • профпатологический маршрут.
10. Регулярное участие в диспансеризации
    • терапевт должен активно работать с пациентами, которые избегают обследований.

⚠️ Типичные ошибки на амбулаторном этапе

1. Считать скрининг окончательной диагностикой.
2. Успокаиваться при отрицательном скрининге, несмотря на красные флаги.
3. Назначать онкомаркеры как универсальный поиск рака.
4. Длительно лечить ЖДА железом без поиска источника кровопотери.
5. Длительно лечить диспепсию ИПП у пациента с похуданием, анемией или дисфагией.
6. Повторно лечить “пневмонию” в одной и той же зоне без исключения рака легкого.
7. Лечить кровохарканье как бронхит без визуализации легких.
8. Лечить безболезненную гематурию как цистит без урологической маршрутизации.
9. Игнорировать быстро растущий узел щитовидной железы.
10. Списывать патологические маточные кровотечения на “возраст” или “гормоны” без гинекологического осмотра.
11. Не контролировать, дошел ли пациент до онколога / ЦАОП.
12. Откладывать направление при подозрении на ЗНО ради “наблюдения в динамике” без четкого срока.
13. Назначать длительные НПВП пациенту с анемией и возможным ЖКТ-кровотечением.
14. Интерпретировать нормальный онкомаркер как исключение рака.
15. Не фиксировать подозрение и маршрут в медицинской документации.

🧩 Алгоритм действий врача при онкологической настороженности

📚 Минимум для запоминания

1. Скрининг проводится у бессимптомных людей, диагностика — при жалобах или патологическом результате.
2. Скрининг не равен диагнозу.
3. Отрицательный скрининг не отменяет обследование при красных флагах.
4. Основные методы онкоскрининга в поликлинике: цитология шейки матки, маммография, кал на скрытую кровь, ПСА, ЭГДС в 45 лет, осмотр визуальных локализаций.
5. Рак шейки матки: цитология 18–64 года 1 раз в 3 года.
6. Рак молочной железы: маммография 40–75 лет 1 раз в 2 года.
7. Колоректальный рак: кал на скрытую кровь 40–64 года 1 раз в 2 года, 65–75 лет ежегодно.
8. Рак простаты: ПСА в 45, 50, 55, 60, 64 года.
9. Рак желудка / пищевода: ЭГДС в 45 лет, а при красных флагах — независимо от возраста.
10. Онкомаркеры не подходят для массового поиска рака у бессимптомных пациентов.
11. ЖДА у мужчины и женщины в постменопаузе — повод исключить опухоль ЖКТ.
12. Гематурия — не “просто цистит”, пока не исключена урологическая патология.
13. Кровохарканье у курильщика требует визуализации легких.
14. Дисфагия, похудание, мелена, рвота кровью — показания к срочному обследованию.
15. Быстро растущий узел щитовидной железы, осиплость, шейные лимфоузлы — срочный эндокринологический / онкологический маршрут.
16. При подозрении на ЗНО консультация специалиста должна быть организована в короткие сроки, обычно до 3 рабочих дней.
17. Угрожающие состояния требуют госпитализации, а не амбулаторного “дообследования”.
18. После подтверждения диагноза онколог ведет опухолевый процесс, терапевт — коморбидность, симптомы, приверженность, реабилитацию и социальный маршрут.

✅ Проверка покрытия экзаменационного вопроса