📌 Экзаменационные вопросы, которые закрывает конспект

Конспект закрывает вопросы:

🧭 Логика эндокринного блока в амбулаторной практике

Эндокринные и метаболические заболевания часто впервые выявляются именно в поликлинике, потому что сахарный диабет 2 типа, ожирение, метаболический синдром, гипотиреоз и узловые образования щитовидной железы долго протекают малосимптомно.
Для участкового терапевта ключевая задача — не «найти один повышенный показатель», а оценить системный риск:

1. Нарушение углеводного обмена.
2. Абдоминальное ожирение.
3. Артериальная гипертензия.
4. Дислипидемия.
5. Хроническая болезнь почек.
6. Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания.
7. Поздние осложнения сахарного диабета.
8. Нарушения функции щитовидной железы.

Сахарный диабет 2 типа часто выявляется случайно или при обследовании пациентов с ожирением, ИБС, АГ, подагрой, синдромом поликистозных яичников; при отсутствии активного скрининга диагноз может запаздывать на годы.
Базовый лабораторный тест при подозрении на патологию щитовидной железы — ТТГ. При подозрении на тиреотоксикоз ТТГ используется как первичный скрининг; при низком ТТГ дополнительно определяют свободный Т4 и свободный Т3.
В амбулаторной маршрутизации консультация эндокринолога показана при СД2 для постановки диагноза и подбора сахароснижающей терапии, при неэффективности лечения, впервые выявленных нарушениях функции щитовидной железы, рецидивирующем течении, объемных образованиях щитовидной железы более 1 см или быстром росте узлов.

📌 Ключевые определения

⚙️ Этиология, факторы риска и патогенетическая логика

1️⃣ Метаболический синдром и СД2

Патогенетическая основа — абдоминальное ожирение + инсулинорезистентность.
Основные факторы:

• наследственная предрасположенность;
• возраст старше 40–45 лет;
• гиподинамия;
• избыток калорий, простых углеводов, насыщенных жиров;
• абдоминальное ожирение;
• АГ;
• гипертриглицеридемия;
• снижение ХС ЛПВП;
• жировая болезнь печени;
• гестационный диабет в анамнезе;
• синдром поликистозных яичников;
• хроническое низкоинтенсивное воспаление;
• ХБП;
• курение.

СД2 связан с высоким риском ИБС, инсульта, ХСН, ФП, ХБП и поражения периферических артерий. Поэтому поликлиническая тактика при СД2 должна включать не только сахароснижающую терапию, но и коррекцию АД, липидов, веса, курения и альбуминурии.

2️⃣ Гипотиреоз

Основные причины:

• хронический аутоиммунный тиреоидит;
• состояние после тиреоидэктомии;
• терапия радиоактивным йодом;
• выраженный дефицит йода;
• лекарственные причины: амиодарон, литий, интерфероны, тиреостатики;
• врожденные нарушения развития щитовидной железы;
• поражение гипофиза или гипоталамуса.

При первичном гипотиреозе поражена сама щитовидная железа. При вторичном и третичном — гипофиз или гипоталамус.
Дефицит тиреоидных гормонов снижает основной обмен, вызывает брадикардию, дислипидемию, запоры, сухость кожи, отечность, анемию, депрессивные и когнитивные нарушения.

3️⃣ Тиреотоксикоз

Основные причины:

• болезнь Грейвса;
• токсический многоузловой зоб;
• токсическая аденома;
• подострый тиреоидит;
• безболевой тиреоидит;
• послеродовый тиреоидит;
• амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз;
• избыток йода;
• передозировка левотироксина.

Важно различать:

Избыток тиреоидных гормонов повышает ЧСС, усиливает катаболизм, вызывает похудание, тремор, мышечную слабость, остеопороз, ФП и декомпенсацию ХСН. Сердечно-сосудистое поражение определяет тяжесть и прогноз тиреотоксикоза.

📊 Классификация

🧬 Метаболический синдром

Диагностическая основа — центральное ожирение и не менее двух дополнительных критериев.

🍬 Сахарный диабет

Классификация:

1. СД 1 типа.
2. СД 2 типа.
3. Другие специфические типы СД.
4. Гестационный сахарный диабет.
5. Предиабет:
   • нарушенная гликемия натощак;
   • нарушение толерантности к глюкозе.

Степень тяжести СД в учебной логике

Современный подход оценивает не только гликемию, но и осложнения, сердечно-сосудистый риск, ХБП, риск гипогликемии, возраст и функциональный статус.

🧠 Поздние осложнения СД

🦋 Гипотиреоз

🔥 Тиреотоксикоз

🦋 Зоб

Нетоксический зоб — увеличение щитовидной железы без нарушения функции; эндемический зоб связан с дефицитом йода; узловой/многоузловой зоб объединяет пальпируемые очаговые образования разной морфологии.

🚩 «Красные флаги» в эндокринологии

При СД

• выраженная гипергликемия с кетонурией/кетонемией;
• запах ацетона, тошнота, рвота, боль в животе;
• обезвоживание;
• нарушение сознания;
• тяжелая гипогликемия;
• лихорадка и инфекция у пациента с декомпенсацией СД;
• язва стопы, флегмона, некроз, гангрена;
• быстрое снижение зрения;
• острое сердечно-сосудистое событие.

При гипотиреозе

• выраженная брадикардия;
• гипотермия;
• сонливость, сопор, кома;
• тяжелая декомпенсация у пациента с ИБС/ХСН;
• подозрение на микседематозную кому.

При тиреотоксикозе

• ЧСС > 120–130/мин;
• ФП с высокой ЧСС;
• лихорадка;
• психомоторное возбуждение, психоз;
• рвота, диарея, обезвоживание;
• декомпенсация ХСН;
• подозрение на тиреотоксический криз.

При зобе и узлах ЩЖ

• быстро растущий узел;
• плотный фиксированный узел;
• осиплость голоса;
• дисфагия;
• одышка, компрессия трахеи;
• увеличенные шейные лимфоузлы;
• подозрение на рак щитовидной железы.

🧪 Диагностика в условиях поликлиники

1️⃣ Первичный прием

Терапевт оценивает:

• жалобы: жажда, полиурия, никтурия, зуд кожи, слабость, похудание, сердцебиение, тремор, зябкость, сонливость;
• анамнез СД, ССЗ, ХБП, беременности, лекарств;
• семейный анамнез СД и заболеваний ЩЖ;
• ИМТ;
• окружность талии;
• АД;
• пульс;
• кожу: сухость, гиперпигментация, акантоз;
• стопы: кожа, пульсация, чувствительность, трещины, язвы;
• щитовидную железу: размер, болезненность, узлы;
• глазные симптомы при тиреотоксикозе.

2️⃣ Лабораторная диагностика СД и метаболического синдрома

Обязательные исследования:

Диагноз СД не устанавливается по одному повышенному показателю у бессимптомного пациента: требуется повторное подтверждение диабетического диапазона.

Диагностические критерии СД

HbA1c ≥ 6,5% может использоваться для диагностики СД, но метод должен быть стандартизирован; HbA1c 6,0–6,4% сам по себе не является достаточным основанием для диагноза СД.

3️⃣ Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы

Интерпретация

4️⃣ Инструментальная диагностика

5️⃣ Когда направлять к специалисту

🧬 Метаболический синдром

📌 Клиническое значение

Метаболический синдром — это не самостоятельная «косметическая» проблема, а предиктор СД2, ИБС, инсульта, ХБП и ХСН. В поликлинике он важен как стадия, на которой еще можно предотвратить СД2 и тяжелые сосудистые события.

🔍 Диагностика

Минимальный амбулаторный набор:

• ИМТ;
• окружность талии;
• АД;
• глюкоза натощак;
• HbA1c;
• липидный профиль;
• АЛТ, АСТ;
• креатинин, СКФ;
• альбумин/креатинин мочи;
• ЭКГ.

💊 Лечение метаболического синдрома

1️⃣ Немедикаментозная основа

Цель — снижение массы тела минимум на 5–10% за 3–6 месяцев, при выраженном ожирении и коморбидности — индивидуально больше.
Рекомендации:

• дефицит калорий 500–700 ккал/сут;
• ограничение сахара, сладких напитков, насыщенных жиров, трансжиров;
• увеличение овощей, цельнозерновых продуктов, белка;
• аэробная физическая активность не менее 150 минут в неделю;
• при ожирении — 225–420 минут в неделю по переносимости;
• силовые нагрузки 2–3 раза в неделю;
• сон 7–8 часов;
• отказ от курения;
• ограничение алкоголя.

Немедикаментозное лечение является первым и обязательным этапом лечения ожирения; гипокалорийная диета и регулярная физическая активность входят в базовую терапию.

2️⃣ Метформин при предиабете/инсулинорезистентности

Метформин:

• старт: 500 мг 1 раз/сут вечером с едой;
• через 5–7 дней: 500 мг 2 раза/сут;
• типичная доза: 1500–2000 мг/сут;
• максимум обычно 2000–3000 мг/сут в зависимости от формы;
• пролонгированная форма: 500–750 мг вечером, титрация до 1500–2000 мг/сут.

Показания при метаболическом синдроме:

• предиабет;
• высокий риск СД2;
• ожирение + инсулинорезистентность;
• СД2.

Контроль:

• СКФ до начала и далее не реже 1 раза в год;
• при СКФ < 60 — чаще;
• витамин B12 при длительном приеме;
• ЖКТ-переносимость.

Противопоказания:

• СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²;
• острые состояния с гипоксией/обезвоживанием;
• тяжелая печеночная недостаточность;
• алкоголизм;
• лактацидоз в анамнезе.

При предиабете метформин может снижать риск СД2; в рекомендациях указана доза 1000–1700 мг/сут в 2 приема при отсутствии противопоказаний.

3️⃣ Коррекция дислипидемии

Аторвастатин:

• 10–20 мг 1 раз/сут — старт при высоком риске;
• 40–80 мг 1 раз/сут — при очень высоком риске.

Розувастатин:

• 5–10 мг 1 раз/сут — старт;
• 20–40 мг 1 раз/сут — высокая интенсивность.

Контроль:

• липидный профиль через 4–12 недель после старта/изменения дозы;
• АЛТ, АСТ до лечения и при симптомах поражения печени;
• КФК при миалгиях.

Основные НР:

• миалгии;
• повышение трансаминаз;
• редко миопатия/рабдомиолиз.

Противопоказания:

• активное заболевание печени;
• беременность и лактация;
• выраженное повышение трансаминаз.

4️⃣ Антигипертензивная терапия при метаболическом синдроме

Предпочтительны метаболически нейтральные препараты:

Контроль:

• АД дома;
• креатинин, СКФ, калий через 1–2 недели после старта ИАПФ/БРА;
• натрий/калий при диуретиках.

5️⃣ Препараты для лечения ожирения

Фармакотерапия ожирения показана при ИМТ ≥ 30 кг/м² или ≥ 27 кг/м² при факторах риска/коморбидности; эффективность оценивают через 3 месяца, неэффективность — снижение массы < 5%.

🍬 Сахарный диабет 2 типа как амбулаторно-поликлиническая проблема

Клиника

СД2 часто протекает бессимптомно. Возможные проявления:

• жажда;
• полиурия;
• никтурия;
• слабость;
• кожный зуд;
• фурункулез;
• кандидоз;
• плохое заживление ран;
• ухудшение зрения;
• парестезии;
• боли в стопах;
• эректильная дисфункция;
• ожирение;
• акантоз;
• АГ;
• дислипидемия.

Диагностика впервые выявленного СД2

При впервые выявленном СД2 терапевт должен оценить не только гликемию, но и осложнения.

Стартовое обследование

ЭКГ в покое пациентам с СД2 рекомендуется не реже 1 раза в год для скрининга сердечно-сосудистой патологии.

Степень тяжести и компенсация

Индивидуальные цели HbA1c

Для большинства пациентов с СД2 адекватным является HbA1c < 7,0%; цель должна индивидуализироваться с учетом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, АССЗ и риска тяжелой гипогликемии.

Целевые показатели

💊 Лечение сахарного диабета 2 типа

Цели лечения

1. Достижение индивидуального HbA1c.
2. Профилактика гипогликемий.
3. Снижение массы тела при ожирении.
4. Профилактика ретинопатии, нефропатии, нейропатии.
5. Снижение риска ИБС, инсульта, ХСН и ХБП.
6. Сохранение качества жизни.
7. Обучение пациента и повышение приверженности.

Лечение СД2 включает питание, физическую активность, сахароснижающие препараты и самоконтроль; стратегия должна быть многофакторной — с контролем гликемии, АД, липидов, массы тела и курения.

Немедикаментозное лечение

• обучение пациента;
• питание с контролем калорийности;
• снижение массы тела;
• физическая активность;
• самоконтроль глюкозы;
• отказ от курения;
• уход за стопами;
• вакцинация по показаниям;
• контроль АД и липидов.

При СД2 с избытком массы тела рекомендуется ограничение калорийности; снижение массы улучшает гликемию, липиды и АД.

Медикаментозная сахароснижающая терапия

1️⃣ Метформин

Метформин — приоритетный препарат для старта у большинства пациентов с СД2 при отсутствии противопоказаний.
Схема:

• старт: 500 мг 1 раз/сут с едой;
• титрация: +500 мг каждые 5–7 дней или 1 раз в 1–2 недели;
• поддерживающая доза: 1500–2000 мг/сут;
• максимальная доза: обычно 2000–3000 мг/сут;
• прием: во время или после еды;
• пролонгированная форма — 1 раз/сут вечером.

Контроль:

• СКФ;
• ЖКТ-переносимость;
• витамин B12 при длительном приеме;
• отмена/пауза при обезвоживании, тяжелой инфекции, гипоксии, перед контрастными исследованиями по показаниям.

СКФ:

2️⃣ Ингибиторы SGLT2

Используются особенно активно при:

• АССЗ;
• высоком/очень высоком ССР;
• ХСН;
• ХБП;
• альбуминурии;
• необходимости снижения веса и АД.

Ингибиторы SGLT2 или агонисты рецепторов ГПП-1 с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами рекомендуются пациентам с СД2 и АССЗ для снижения сердечно-сосудистых и почечных рисков.

Контроль:

• СКФ;
• объемный статус;
• АД;
• урогенитальные инфекции;
• кетоны при тошноте, рвоте, боли в животе, слабости.

Противопоказания/осторожность:

• СКФ ниже порога назначения по инструкции;
• рецидивирующие урогенитальные инфекции;
• кетоацидоз в анамнезе;
• голодание, низкоуглеводные диеты;
• тяжелое обезвоживание;
• беременность.

При болезни, операции, голодании препарат временно отменяют из-за риска эугликемического кетоацидоза.

3️⃣ Агонисты рецепторов ГПП-1

Показаны при:

• ожирении;
• высоком ССР/АССЗ;
• необходимости снижения веса;
• недостаточном контроле HbA1c без высокого риска гипогликемии.

НР:

• тошнота;
• рвота;
• диарея/запор;
• снижение аппетита;
• риск желчнокаменной болезни;
• редко панкреатит.

Противопоказания/осторожность:

• медуллярный рак ЩЖ/MEN2;
• панкреатит в анамнезе;
• тяжелый гастропарез;
• беременность.

4️⃣ Ингибиторы ДПП-4

Место в терапии:

• пожилые пациенты;
• высокий риск гипогликемии;
• непереносимость метформина;
• невозможность применения SGLT2/ГПП-1;
• нейтральное влияние на массу тела.

Контроль:

• гликемия;
• HbA1c;
• АЛТ/АСТ для вилдаглиптина.

5️⃣ Препараты сульфонилмочевины

Используются при ограниченных ресурсах, но требуют осторожности из-за риска гипогликемии.

НР:

• гипогликемия;
• увеличение массы тела.

Осторожность:

• пожилой возраст;
• ХБП;
• нерегулярное питание;
• риск падений;
• деменция.

6️⃣ Инсулинотерапия

Показания:

• HbA1c выше цели более чем на 2,5% + выраженная симптоматика декомпенсации;
• кетоацидоз;
• выраженная гипергликемия с похуданием;
• неэффективность оптимальной комбинированной терапии;
• противопоказания к другим препаратам;
• операции, тяжелые инфекции, острые состояния.

Инициация инсулинотерапии при впервые выявленном СД2 рекомендована при HbA1c выше индивидуальной цели более чем на 2,5% и клинической декомпенсации; возможна временная инсулинотерапия с последующим переводом на другие препараты.
Базальный инсулин:

• старт: 10 ЕД на ночь или утром;
• альтернативно: 0,1–0,2 ЕД/кг/сут;
• титрация: +2 ЕД каждые 3 дня до целевой гликемии натощак;
• контроль гипогликемий обязателен.

Используются:

• инсулин гларгин;
• инсулин детемир;
• инсулин деглудек;
• НПХ-инсулин.

Перед началом инсулина пациент должен быть обучен самоконтролю, технике инъекций, профилактике и купированию гипогликемии.

7️⃣ Пиоглитазон

Пиоглитазон:

• 15–30 мг 1 раз/сут;
• максимум 45 мг/сут.

Плюсы:

• снижает инсулинорезистентность;
• может быть полезен при жировой болезни печени.

Ограничения:

• ХСН;
• отеки;
• набор массы;
• риск переломов;
• макулярный отек;
• осторожность при раке мочевого пузыря в анамнезе.

8️⃣ Акарбоза

Акарбоза:

• старт: 50 мг 1 раз/сут с первым глотком пищи;
• далее 50 мг 3 раза/сут;
• максимум обычно 100 мг 3 раза/сут.

Место:

• постпрандиальная гипергликемия;
• предиабет;
• невозможность применения других препаратов.

НР:

• метеоризм;
• диарея;
• боли в животе.

Выбор терапии

🧯 Острые осложнения сахарного диабета

Гипогликемия

Критерий: глюкоза обычно < 3,9 ммоль/л; тяжелая гипогликемия — требуется помощь другого лица.

Помощь

После эпизода пересматривают терапию: дозы инсулина/ПСМ, питание, СКФ, режим физической активности.

Диабетический кетоацидоз

Признаки:

• выраженная слабость;
• жажда;
• полиурия;
• тошнота, рвота;
• боль в животе;
• запах ацетона;
• дыхание Куссмауля;
• кетонурия/кетонемия;
• нарушение сознания.

Тактика: срочная госпитализация.

Гиперосмолярное состояние

Типично у пожилых пациентов с СД2:

• тяжелая гипергликемия;
• выраженное обезвоживание;
• неврологическая симптоматика;
• отсутствие выраженного кетоза.

Тактика: срочная госпитализация.

Лактатацидоз

Редкое, но тяжелое осложнение, чаще при гипоксии, тяжелой ХБП, печеночной недостаточности, сепсисе, алкоголизации.
Тактика: срочная госпитализация.

🧠 Поздние хронические осложнения СД

1️⃣ Диабетическая ретинопатия

Тактика:

• офтальмолог при постановке диагноза СД2;
• далее минимум ежегодно;
• срочно — при снижении зрения, «мушках», кровоизлиянии, боли.

Около 20% пациентов с СД2 уже имеют признаки ретинопатии при постановке диагноза; регулярные ежегодные осмотры важны для профилактики потери зрения.
Профилактика прогрессирования:

• HbA1c в индивидуальной цели;
• АД в цели;
• ХС ЛПНП в цели;
• отказ от курения.

2️⃣ Диабетическая нефропатия

Скрининг:

• альбумин/креатинин мочи;
• СКФ;
• при постановке диагноза СД2;
• далее не реже 1 раза в год.

Оценка альбумин/креатинин и СКФ рекомендована всем пациентам с СД2 при постановке диагноза и далее не реже 1 раза в год.
Тактика:

• контроль АД;
• ИАПФ/БРА при АГ и альбуминурии;
• SGLT2 при показаниях и допустимой СКФ;
• ограничение НПВП;
• коррекция дислипидемии;
• нефролог при прогрессировании ХБП.

3️⃣ Диабетическая нейропатия

Формы:

• дистальная симметричная полинейропатия;
• автономная нейропатия;
• мононейропатии;
• радикулоплексопатия.

Клиника:

• онемение;
• жжение;
• боли в стопах, чаще ночью;
• снижение чувствительности;
• сухость кожи;
• деформация стоп;
• ортостатическая гипотензия;
• гастропарез;
• эректильная дисфункция.

Диабетическая нейропатия включает сенсомоторную и автономную формы; распространенность при явном СД2 достигает 35–55%.

4️⃣ Синдром диабетической стопы

Факторы риска:

• нейропатия;
• ишемия;
• деформация стоп;
• гиперкератоз;
• язва в анамнезе;
• плохое зрение;
• ХБП;
• курение;
• неподходящая обувь.

Осмотр стоп:

• кожа;
• трещины;
• мозоли;
• язвы;
• пульсация артерий;
• температура;
• чувствительность;
• обувь.

Срочная маршрутизация:

• язва;
• инфекция;
• флегмона;
• некроз;
• гангрена;
• ишемическая боль;
• отсутствие пульса + трофические нарушения.

5️⃣ Макрососудистые осложнения

Основные:

• ИБС;
• инфаркт миокарда;
• инсульт;
• поражение периферических артерий;
• ХСН;
• ФП.

Профилактика:

• АД;
• ХС ЛПНП;
• HbA1c;
• отказ от курения;
• снижение веса;
• физическая активность;
• SGLT2/арГПП-1 при показаниях.

📅 Диспансеризация и диспансерное наблюдение при СД2

🦋 Гипотиреоз

Классификация и причины

Основные варианты:

• первичный;
• вторичный;
• третичный;
• периферический;
• врожденный;
• приобретенный;
• субклинический;
• манифестный;
• осложненный.

Основные причины первичного гипотиреоза:

• аутоиммунный тиреоидит;
• операция на ЩЖ;
• радиоактивный йод;
• дефицит йода;
• лекарственные причины;
• деструктивные тиреоидиты.

Клиническая картина

• слабость;
• сонливость;
• зябкость;
• увеличение массы тела;
• сухость кожи;
• выпадение волос;
• отечность лица и конечностей;
• запоры;
• брадикардия;
• дислипидемия;
• депрессия;
• когнитивное снижение;
• нарушения менструального цикла;
• бесплодие;
• анемия;
• миалгии;
• охриплость голоса.

«Маски» гипотиреоза

Диагностика

Ключевые исследования:

• ТТГ;
• свободный Т4;
• АТ к ТПО;
• УЗИ ЩЖ по показаниям.

Повышенный ТТГ — наиболее чувствительный индикатор первичного гипотиреоза; снижение свободного Т4 подтверждает манифестный гипотиреоз, а при субклиническом гипотиреозе свободный Т4 остается нормальным.

Дифференциальный диагноз

💊 Заместительная терапия гипотиреоза

Левотироксин натрия

Препарат выбора — левотироксин натрия.

У молодых пациентов без ССЗ терапию можно начинать с полной заместительной дозы 1,6–1,8 мкг/кг/сут; у пожилых и пациентов с ССЗ — с 12,5–25 мкг/сут с постепенным увеличением.

Правила приема

• 1 раз/сут утром натощак;
• за 30–60 минут до еды;
• запивать водой;
• не принимать одновременно с кальцием, железом, антацидами, ИПП, холестирамином;
• интервал с железом/кальцием — минимум 4 часа.

Контроль

• ТТГ через 6–8 недель после начала или изменения дозы;
• далее 1 раз в 6–12 месяцев при стабильной терапии;
• при вторичном гипотиреозе ориентируются на свободный Т4, а не на ТТГ.

Контроль ТТГ после начала терапии или изменения дозы проводится через 6–8 недель; после достижения цели — не реже 1 раза в год.

Передозировка левотироксина

Признаки:

• тахикардия;
• тревожность;
• тремор;
• похудание;
• бессонница;
• ФП;
• снижение минеральной плотности костной ткани.

Особенно опасна передозировка у пожилых, пациентов с ИБС, ФП и остеопорозом.

Субклинический гипотиреоз

Тактика зависит от:

• уровня ТТГ;
• возраста;
• симптомов;
• АТ к ТПО;
• беременности/планирования беременности;
• ССЗ;
• дислипидемии.

Обычно лечение показано при:

• ТТГ ≥ 10 мМЕ/л;
• беременности или планировании беременности;
• выраженных симптомах;
• положительных АТ к ТПО + прогрессировании;
• зобе;
• значимой дислипидемии.

При ТТГ < 10 мМЕ/л без симптомов возможны повторный контроль ТТГ/св.Т4 через 2–3 месяца и наблюдение.

🔥 Тиреотоксикоз

Определение и причины

Тиреотоксикоз — синдром избытка тиреоидных гормонов. Основные причины:

• болезнь Грейвса;
• токсический многоузловой зоб;
• токсическая аденома;
• подострый тиреоидит;
• безболевой тиреоидит;
• послеродовый тиреоидит;
• амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз;
• избыток йода;
• передозировка левотироксина.

Клиническая картина

• похудание при сохраненном/повышенном аппетите;
• тахикардия;
• сердцебиение;
• ФП;
• тремор;
• потливость;
• непереносимость жары;
• раздражительность;
• бессонница;
• мышечная слабость;
• частый стул;
• нарушения менструального цикла;
• снижение потенции;
• глазные симптомы;
• зоб.

Жалобы при тиреотоксикозе включают возбуждение, эмоциональную лабильность, нарушение сна, потливость, сердцебиение, одышку, нарушение ритма, дрожь, потерю веса, увеличение ЩЖ, частый стул и мышечную слабость.

Диагностика

Минимум:

• ТТГ;
• свободный Т4;
• свободный Т3;
• АТ к рецептору ТТГ;
• АТ к ТПО по показаниям;
• УЗИ ЩЖ;
• ЭКГ;
• ОАК;
• АЛТ, АСТ, билирубин;
• креатинин, электролиты;
• офтальмолог при глазных симптомах;
• кардиолог при аритмии/ХСН.

Перед антитиреоидной терапией рекомендованы ОАК с лейкоформулой, АСТ, АЛТ и билирубин для безопасного назначения тиреостатиков.

Дифференциальная диагностика причин тиреотоксикоза

Сцинтиграфия важна для дифференциальной диагностики болезни Грейвса с деструктивным тиреотоксикозом и амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом.

💊 Лечение тиреотоксикоза

Роль терапевта

Терапевт должен:

1. Заподозрить тиреотоксикоз.
2. Назначить ТТГ, св.Т4, св.Т3, ЭКГ.
3. Оценить тяжесть и красные флаги.
4. Назначить симптоматическую терапию при тахикардии, если нет противопоказаний.
5. Направить к эндокринологу.
6. Срочно госпитализировать при подозрении на криз, тяжелую аритмию, ХСН, психоз.

Лечение болезни Грейвса и токсического зоба проводится совместно с эндокринологом.

Тиреостатики

Тиамазол

Тиамазол:

• старт: 20–40 мг/сут;
• кратность: 2–3 раза/сут;
• при легком тиреотоксикозе возможны меньшие дозы;
• поддерживающая доза: 5–10 мг/сут;
• длительность курса при болезни Грейвса: обычно 12–18 месяцев;
• контроль: св.Т4 и св.Т3 каждые 4–6 недель в начале; ТТГ может долго оставаться подавленным.

Тиамазол является препаратом выбора для большинства пациентов с болезнью Грейвса; стартовые дозы составляют 20–40 мг/сут, пропилтиоурацил — 200–400 мг/сут в зависимости от тяжести.

Пропилтиоурацил

Пропилтиоурацил:

• старт: 200–400 мг/сут;
• кратность: 3–4 раза/сут;
• используется преимущественно в I триместре беременности, при тиреотоксическом кризе, непереносимости тиамазола в отдельных ситуациях;
• поддерживающие дозы ниже, индивидуально.

Недостаток — большая гепатотоксичность.

Контроль безопасности тиреостатиков

До лечения:

• ОАК с лейкоформулой;
• АЛТ, АСТ;
• билирубин.

Пациента обязательно предупреждают: при лихорадке, боли в горле, ангине, стоматите немедленно прекратить тиреостатик и срочно сдать ОАК.
Агранулоцитоз — редкое, но опасное осложнение; при нейтропении или агранулоцитозе антитиреоидные препараты не возобновляют, показана госпитализация.

Бета-блокаторы

Показаны при тахикардии, треморе, сердцебиении до достижения эутиреоза.

Бета-блокаторы назначаются для контроля адренергических симптомов; пропранолол 20–40 мг каждые 6 часов или бисопролол 2,5–5 мг 1 раз/сут используются до достижения эутиреоза.
Противопоказания:

• бронхиальная астма;
• выраженная брадикардия;
• AV-блокада II–III степени;
• декомпенсированная ХСН;
• тяжелая гипотензия.

Лечение тиреоидита

При деструктивном тиреотоксикозе тиреостатики обычно неэффективны, потому что синтез гормонов не усилен.

Подострый тиреоидит

Легкое/умеренное течение:

• ибупрофен 400–600 мг 3–4 раза/сут после еды 7–14 дней;
• или напроксен 250–500 мг 2 раза/сут.

Тяжелая боль, выраженное воспаление:

• преднизолон 20–40 мг/сут внутрь;
• постепенное снижение дозы в течение 4–6 недель и дольше по клинике/СРБ.

Контроль:

• боль;
• температура;
• СОЭ/СРБ;
• ТТГ, св.Т4 в динамике.

Радикальные методы

Проводятся специалистами:

• радиоактивный йод;
• хирургическое лечение.

Показания:

• рецидив после тиреостатиков;
• большой зоб;
• компрессия;
• подозрение на рак;
• непереносимость тиреостатиков;
• низкая приверженность;
• токсический многоузловой зоб;
• функциональная автономия.

🦋 Зоб и узловые образования щитовидной железы

Классификация

• диффузный;
• узловой;
• многоузловой;
• эндемический;
• спорадический;
• токсический;
• нетоксический;
• эутиреоидный;
• гипотиреоидный;
• гипертиреоидный.

Диагностика

Первый шаг

ТТГ.

УЗИ ЩЖ

Оценивают:

• объем железы;
• количество узлов;
• размер;
• эхогенность;
• контуры;
• микрокальцинаты;
• форма «выше, чем шире»;
• экстратиреоидное распространение;
• шейные лимфоузлы.

Признаки подозрительности узла

• гипоэхогенность;
• неровные контуры;
• микрокальцинаты;
• вертикальная форма;
• инфильтрация капсулы;
• патологические лимфоузлы;
• быстрый рост;
• осиплость голоса.

ТАБ

Показания зависят от размера и УЗ-риска. Обычно ТАБ требуется при:

• подозрительных УЗ-признаках;
• узле ≥1 см с высоким риском;
• узле большего размера при промежуточном/низком риске;
• патологических лимфоузлах;
• быстром росте;
• клиническом подозрении на рак.

💊 Лечение зоба

Когда лечение не требуется

Наблюдение возможно при:

• эутиреоидном состоянии;
• небольшом зобе;
• отсутствии компрессии;
• отсутствии подозрительных УЗ-признаков;
• доброкачественной цитологии;
• отсутствии быстрого роста.

Контроль:

• ТТГ;
• УЗИ в динамике;
• повторная ТАБ при росте или изменении УЗ-картины.

Йодная профилактика

Калия йодид:

Назначается при отсутствии противопоказаний.
Осторожность:

• пожилой возраст с узловым зобом;
• сниженный ТТГ;
• функциональная автономия;
• тиреотоксикоз;
• прием амиодарона.

Левотироксин при узловом зобе

Рутинная супрессивная терапия левотироксином при узловом зобе не применяется, потому что риск ятрогенного тиреотоксикоза, ФП и остеопороза часто превышает пользу.

Тиреостатики

Показаны при токсическом зобе как этап подготовки к радикальному лечению или по решению эндокринолога.

Операция

Показания:

• компрессия трахеи/пищевода;
• подозрение на рак;
• подтвержденная злокачественность;
• функциональная автономия;
• крупный зоб;
• косметический дефект при значимом увеличении;
• крупные/растущие узлы по решению специалиста.

🚑 Показания к госпитализации

При СД

• диабетический кетоацидоз;
• гиперосмолярное состояние;
• тяжелая гипогликемия;
• выраженная декомпенсация с обезвоживанием;
• тяжелая инфекция;
• диабетическая стопа с инфекцией, некрозом или ишемией;
• острое сердечно-сосудистое событие;
• беременность с декомпенсацией СД.

При гипотиреозе

• подозрение на микседематозную кому;
• выраженная брадикардия;
• гипотермия;
• нарушение сознания;
• тяжелая декомпенсация у пациента с ССЗ.

При тиреотоксикозе

• подозрение на тиреотоксический криз;
• тяжелая тахикардия;
• ФП с высокой ЧСС;
• декомпенсация ХСН;
• выраженная лихорадка;
• психоз;
• тяжелая мышечная слабость;
• тяжелая реакция на тиреостатики.

При зобе

• компрессия трахеи;
• прогрессирующая дисфагия;
• быстрое увеличение узла;
• подозрение на рак;
• кровоизлияние в узел с болью и компрессией.

📅 Диспансерное наблюдение

🏥 Реабилитация

При СД

• школа диабета;
• обучение самоконтролю;
• техника инъекций инсулина;
• профилактика гипогликемии;
• уход за стопами;
• подбор обуви;
• физическая активность;
• снижение массы тела;
• коррекция питания;
• реабилитация после язв, ампутаций, инсульта, ИМ;
• профилактика падений при нейропатии.

При заболеваниях щитовидной железы

• восстановление физической активности после достижения эутиреоза;
• контроль ЧСС и переносимости нагрузки;
• коррекция массы тела;
• профилактика остеопороза при тиреотоксикозе;
• реабилитация после операций на ЩЖ;
• психологическая поддержка при эндокринной офтальмопатии.

Санаторно-курортное лечение возможно при стабильном состоянии, компенсации СД/тиреоидной функции и отсутствии декомпенсации.

🧾 Экспертиза временной нетрудоспособности и МСЭ

Временная нетрудоспособность

ВН оформляется при:

• декомпенсации СД;
• острых осложнениях СД;
• выраженной гипогликемии с необходимостью коррекции терапии;
• инфекции стопы, язве, хирургическом лечении;
• тяжелом тиреотоксикозе;
• ФП/ХСН на фоне тиреотоксикоза;
• тяжелом гипотиреозе;
• после операций на щитовидной железе;
• тиреотоксическом кризе или микседематозной коме после стационарного этапа.

Продление ВН при длительном течении, осложнениях и необходимости ограничения труда решается через врачебную комиссию.

МСЭ

МСЭ рассматривается при стойком ограничении жизнедеятельности:

• выраженная диабетическая ретинопатия со снижением зрения;
• ХБП вследствие диабетической нефропатии;
• терминальная ХБП/диализ;
• ампутации;
• тяжелая диабетическая стопа;
• выраженная нейропатия с нарушением ходьбы;
• тяжелая ХСН/ИБС на фоне СД;
• тяжелая эндокринная офтальмопатия;
• стойкие последствия операций/онкопроцессов ЩЖ;
• невозможность продолжения профессиональной деятельности.

🛡️ Профилактика

Профилактика СД2

• снижение массы тела;
• физическая активность;
• питание с дефицитом калорий при ожирении;
• коррекция АД;
• коррекция дислипидемии;
• отказ от курения;
• лечение предиабета;
• метформин по показаниям;
• контроль жировой болезни печени;
• диспансеризация групп риска.

Профилактика осложнений СД

• HbA1c в индивидуальной цели;
• АД в цели;
• ХС ЛПНП в цели;
• альбуминурия/СКФ ежегодно;
• офтальмолог ежегодно;
• осмотр стоп;
• обучение пациента;
• вакцинация;
• отказ от курения.

Профилактика патологии ЩЖ

• адекватное потребление йода;
• йодированная соль;
• калия йодид беременным и кормящим по показаниям;
• осторожность с йодсодержащими препаратами у пожилых с узловым зобом;
• контроль ТТГ при терапии амиодароном, литием;
• контроль ОАК и печеночных ферментов при тиреостатиках.

⚠️ Типичные ошибки на амбулаторном этапе

1. Оценка СД только по глюкозе натощак без HbA1c и осложнений.
2. Отсутствие скрининга альбуминурии.
3. Отсутствие осмотра стоп.
4. Игнорирование сердечно-сосудистого риска при СД.
5. Назначение метформина без оценки СКФ.
6. Сохранение сульфонилмочевины у пожилого пациента с гипогликемиями.
7. Отсутствие статина у пациента высокого/очень высокого риска.
8. Лечение гипотиреоза без контроля ТТГ.
9. Быстрая титрация левотироксина у пожилого пациента с ИБС.
10. Назначение тиреостатиков без ОАК и АЛТ/АСТ.
11. Игнорирование боли в горле и лихорадки на фоне тиреостатиков.
12. Диагноз «узловой зоб» без ТТГ и УЗИ.
13. Игнорирование подозрительных признаков узла.
14. Позднее направление к эндокринологу.

🧩 Алгоритм действий врача при эндокринно-метаболическом пациенте

📚 Минимум для запоминания

1. СД2 в поликлинике часто выявляется случайно, поэтому нужен активный скрининг групп риска.
2. Диагноз СД: глюкоза натощак ≥ 7,0 ммоль/л, ПГТТ ≥ 11,1 ммоль/л, случайная глюкоза ≥ 11,1 ммоль/л с симптомами или HbA1c ≥ 6,5%.
3. У бессимптомного пациента диагноз СД требует повторного подтверждения.
4. СД2 — сердечно-сосудистый и почечный риск, а не только «сахар».
5. Цель HbA1c индивидуальна; для большинства пациентов — < 7,0%.
6. При СД нужно контролировать АД, ХС ЛПНП, СКФ, альбуминурию, стопы и глазное дно.
7. Метформин — базовый препарат, но его нельзя назначать без оценки СКФ.
8. При АССЗ, ХСН и ХБП важны SGLT2 и/или арГПП-1.
9. Сульфонилмочевина повышает риск гипогликемии, особенно у пожилых и при ХБП.
10. Осложнения СД нужно активно искать: ретинопатия, нефропатия, нейропатия, диабетическая стопа.
11. Субклинический гипотиреоз: ТТГ ↑, свободный Т4 нормальный.
12. Манифестный гипотиреоз: ТТГ ↑, свободный Т4 ↓.
13. Левотироксин принимают утром натощак, контроль ТТГ через 6–8 недель.
14. У пожилых и при ИБС левотироксин начинают с 12,5–25 мкг/сут.
15. Тиреотоксикоз: ТТГ ↓, свободный Т4/Т3 ↑.
16. При тиреотоксикозе опасны ФП, ХСН и тиреотоксический криз.
17. Узловой зоб нельзя вести без ТТГ и УЗИ.
18. Быстрый рост узла, осиплость, дисфагия и лимфоузлы — подозрение на рак и срочная маршрутизация.

✅ Проверка покрытия экзаменационных вопросов