🩺 Поликлиническая терапия: общий обзор всей дисциплины

📌 Что такое поликлиническая терапия

Поликлиническая терапия — раздел внутренней медицины, изучающий диагностику, лечение, профилактику, диспансерное наблюдение и экспертизу трудоспособности пациентов в условиях первичного звена здравоохранения.
Поликлиника — это не «маленький стационар», а самостоятельный этап медицинской помощи, где главная задача врача — рано распознать заболевание, оценить риск, определить маршрут пациента и предупредить осложнения.
Центральная фигура дисциплины — врач-терапевт участковый. Он является врачом первого контакта для взрослого населения и отвечает за:

• первичную оценку жалоб;
• выявление факторов риска;
• диагностику наиболее частых заболеваний;
• лечение стабильных и неосложненных состояний;
• ведение хронических пациентов;
• диспансерное наблюдение;
• профилактику;
• оформление временной нетрудоспособности;
• направление к специалистам;
• подготовку документов на врачебную комиссию и МСЭ;
• преемственность между поликлиникой, стационаром, скорой помощью, дневным стационаром, реабилитацией и санаторно-курортным лечением.

Главный принцип поликлинической терапии: врач должен не только поставить диагноз, но и решить, где и как пациент должен лечиться дальше.

🧭 Универсальная логика работы участкового терапевта

Работа участкового терапевта строится по единому клиническому алгоритму независимо от нозологии.

1. Оценить жалобы, анамнез и факторы риска.
   Возраст, курение, ожирение, наследственность, профессия, лекарства, беременность, хронические болезни.
2. Исключить неотложное состояние.
   Боль в груди, одышка, SpO₂ снижена, неврологический дефицит, кровотечение, шок, высокая лихорадка, острый живот, анурия.
3. Провести минимальную диагностику.
   ОАК, ОАМ, биохимия, глюкоза, липиды, креатинин/СКФ, ЭКГ, SpO₂, рентгенография, УЗИ, спирометрия, ЭГДС, колоноскопия — по показаниям.
4. Сформулировать предварительный диагноз.
   Диагноз должен отражать тяжесть, осложнения, функциональные нарушения, риск и сопутствующие заболевания.
5. Выбрать маршрут.
   Амбулаторное лечение, консультация специалиста, дневной стационар, плановая госпитализация или экстренная госпитализация.
6. Оформить ВН при необходимости.
   Листок нетрудоспособности нужен не при самом диагнозе, а при невозможности выполнять трудовую деятельность.
7. Назначить лечение и контроль.
   Контроль эффективности обычно оценивают по симптомам, объективным показателям и лабораторно-инструментальным данным.
8. Организовать диспансерное наблюдение.
   Особенно при ХНИЗ: АГ, ИБС, ХСН, ФП, ХОБЛ, БА, СД2, ХБП, хронические заболевания печени, РА.
9. Провести профилактику.
   Модификация факторов риска, вакцинация, скрининг, обучение пациента, повышение приверженности.
10. Направить на МСЭ при стойких нарушениях функций.
    МСЭ актуальна при необратимом снижении трудоспособности и ограничении жизнедеятельности.

🏥 Организация поликлиники, ВН, МСЭ и диспансеризация

Участковый терапевт ведет прикрепленное взрослое население, оказывает помощь на приеме и на дому, участвует в профилактических осмотрах, диспансеризации, диспансерном наблюдении, экспертизе временной нетрудоспособности и маршрутизации пациента.

📌 Основные направления работы

Диспансеризация направлена на раннее выявление ХНИЗ, онкологических заболеваний и факторов риска. Она включает анкетирование, антропометрию, измерение АД, лабораторные и инструментальные исследования, скрининг онкопатологии, оценку сердечно-сосудистого риска.
Диспансерное наблюдение — это регулярное наблюдение пациентов с уже установленными хроническими заболеваниями. Его цель — не «отметить пациента в списке», а предупредить обострение, осложнения, госпитализацию и инвалидизацию.

🧾 ВН и МСЭ

Временная нетрудоспособность — обратимое состояние, при котором пациент временно не может выполнять профессиональные обязанности из-за заболевания, травмы, обострения или лечения.
МСЭ проводится при стойком нарушении функций организма, ограничении жизнедеятельности и необходимости социальной защиты или реабилитации.
Ключевое отличие:

👥 Особые группы пациентов

У пожилых пациентов чаще встречаются полиморбидность, полипрагмазия, высокий риск падений, когнитивные нарушения и атипичное течение заболеваний. У подростков важны профилактика, диспансеризация, вакцинация, раннее выявление хронических заболеваний и факторов риска. У беременных терапевт учитывает безопасность обследований и лекарств, своевременно направляет к акушеру-гинекологу и профильным специалистам.

🤧 Острые инфекции дыхательных путей и пневмония

Острые респираторные инфекции — одна из самых частых причин обращения в поликлинику. Задача терапевта — отличить неосложненную вирусную инфекцию от состояний, где нужны антибиотики, госпитализация или инфекционный контроль.

📌 ОРВИ и грипп

Для ОРВИ типичны насморк, боль в горле, кашель, субфебрилитет или умеренная лихорадка, катаральные явления. Риновирусная инфекция чаще проявляется ринореей и заложенностью носа. Аденовирусная — фарингитом, конъюнктивитом, лимфаденопатией. РС-инфекция чаще вызывает бронхообструкцию у детей и пожилых. Парагрипп характерен ларингитом и осиплостью.
Грипп отличается острым началом, высокой температурой, выраженной интоксикацией, миалгиями, головной болью, сухим кашлем. Опасность гриппа — пневмония, декомпенсация хронических заболеваний, осложнения у пожилых, беременных, пациентов с ССЗ, ХОБЛ, СД.
Антибиотики при неосложненной ОРВИ и гриппе не показаны. Они нужны только при доказанном или вероятном бактериальном осложнении: пневмония, бактериальный синусит, стрептококковый тонзиллит, гнойный отит.

🗣️ Острый бронхит и ангина

Острый бронхит чаще вирусный. Основной симптом — кашель, иногда с мокротой, без очаговой инфильтрации в легких. Лечение обычно симптоматическое: питьевой режим, жаропонижающие, бронхолитики при бронхообструкции. Антибиотики рутинно не применяются.
Ангина / острый тонзиллит требует дифференциации вирусного тонзиллита, стрептококковой ангины, инфекционного мононуклеоза, дифтерии, агранулоцитоза, лейкоза.
Дифтерию нельзя пропустить: плотные серо-белые налеты, кровоточивость при снятии, отек шеи, интоксикация, контактный анамнез, отсутствие вакцинации. При подозрении — изоляция, экстренное направление в инфекционный стационар, мазки из зева и носа, противоэпидемические мероприятия.

🫁 Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония возникает вне стационара или диагностируется в первые 48 часов госпитализации. Госпитальная пневмония развивается через 48 часов и более после поступления в стационар и обычно связана с другой микробиологической структурой и риском резистентности.
Ранние признаки пневмонии:

• лихорадка;
• кашель с мокротой;
• одышка;
• боль в грудной клетке при дыхании;
• тахикардия;
• тахипноэ;
• снижение SpO₂;
• локальные хрипы, крепитация, укорочение перкуторного звука.

Минимум в поликлинике: осмотр, ЧДД, ЧСС, АД, температура, SpO₂, ОАК, CRP по показаниям, рентгенография органов грудной клетки или КТ по маршруту.
Антибиотики нужны при клинически и/или рентгенологически подтвержденной пневмонии, стрептококковой ангине, бактериальных осложнениях. Эффективность антибактериальной терапии оценивают через 48–72 часа: температура, интоксикация, дыхательная недостаточность, самочувствие, SpO₂, лабораторная динамика.
Госпитализация показана при SpO₂ < 92%, выраженной одышке, гипотонии, спутанности сознания, тяжелой интоксикации, двустороннем поражении, декомпенсации сопутствующих заболеваний, невозможности лечения дома.
ВН оформляется при выраженных симптомах ОРВИ, гриппе, бронхите, ангине, пневмонии, особенно при лихорадке, интоксикации, дыхательной недостаточности или необходимости изоляции.

🫁 Хронические бронхолегочные заболевания

Ключевые заболевания блока: хронический бронхит, ХОБЛ, бронхиальная астма, бронхообструктивный синдром.

📌 Что распознать

Хронический бронхит — хронический кашель с мокротой не менее 3 месяцев в году в течение 2 последовательных лет при исключении других причин.
ХОБЛ — заболевание с персистирующим ограничением воздушного потока, обычно связано с курением, профессиональными вредностями, загрязнением воздуха. Основные симптомы: хроническая одышка, кашель, мокрота, снижение толерантности к нагрузке.
Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с вариабельной бронхиальной обструкцией. Типичны приступы свистящего дыхания, одышки, кашля, заложенности в груди, особенно ночью, утром, после контакта с аллергеном или физической нагрузки.

🔍 Диагностика

Базовый метод — спирометрия. Оценивают ОФВ1, ФЖЕЛ, индекс Тиффно. Для ХОБЛ характерно стойкое снижение ОФВ1/ФЖЕЛ после бронходилататора. Для БА важна обратимость обструкции по бронходилатационной пробе и вариабельность симптомов.
Дополнительно: пикфлоуметрия, рентген/КТ органов грудной клетки по показаниям, ОАК с эозинофилами, IgE по показаниям, SpO₂, оценка курения и профессиональных факторов.
Дифференцировать нужно БА, ХОБЛ, хронический бронхит, ХСН, туберкулез, рак легкого. Красные флаги рака легкого: кровохарканье, похудание, стойкий кашель, боль в груди, осиплость, односторонние изменения, курение, возраст.

💊 Лечение и маршрутизация

При БА основа терапии — противовоспалительная базисная терапия: ИГКС, ИГКС/ДДБА, бронхолитики короткого действия для купирования симптомов, коррекция ступени лечения по уровню контроля. Контроль БА оценивают по дневным и ночным симптомам, потребности в препаратах для облегчения, ограничению активности, обострениям.
При обострении БА применяют КДБА, кислород при гипоксемии, системные ГКС коротким курсом при среднетяжелом и тяжелом обострении. Госпитализация нужна при тяжелой одышке, SpO₂ снижена, «немом легком», нарушении сознания, отсутствии эффекта от начальной терапии.
При ХОБЛ базис — отказ от курения, вакцинация, бронходилататоры длительного действия: ДДАХ, ДДБА, их комбинации; ИГКС добавляют отдельным пациентам с частыми обострениями и эозинофильным воспалением. При бактериальном обострении ХОБЛ антибиотики назначают по показаниям: усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты, тяжелое течение.
Обязательные амбулаторные задачи: обучение технике ингаляции, проверка приверженности, вакцинация против гриппа и пневмококка, легочная реабилитация, контроль SpO₂ и обострений.

❤️ Сердечно-сосудистые заболевания

Это центральный блок поликлинической терапии, потому что АГ, ИБС, ХСН и ФП определяют основную смертность, инвалидизацию и объем диспансерного наблюдения.

📌 Артериальная гипертензия

АГ диагностируют при стойком повышении АД. В поликлинике важно подтвердить повышение повторными измерениями, домашним контролем АД или СМАД.
Оценивают:

• степень повышения АД;
• стадию гипертонической болезни;
• поражение органов-мишеней;
• сердечно-сосудистый риск;
• сопутствующие заболевания: СД, ХБП, ИБС, ожирение.

Минимум обследования: ЭКГ, ОАК, ОАМ, креатинин/СКФ, калий, глюкоза/HbA1c, липидный профиль, мочевая кислота по показаниям, альбуминурия, ЭхоКГ, УЗИ почек/сосудов по показаниям.
Лечение: снижение соли, массы тела, отказ от курения, физическая активность, ограничение алкоголя. Основные группы: ИАПФ/БРА, антагонисты кальция, тиазидные/тиазидоподобные диуретики, бета-блокаторы при показаниях — ИБС, ХСН, тахиаритмии, постинфарктное состояние.
Неосложненный гипертонический криз можно вести амбулаторно при отсутствии поражения органов-мишеней. АД снижают постепенно, контролируют симптомы, ЭКГ, неврологический статус. Осложненный криз — госпитализация.

❤️ ИБС, стенокардия, ОКС

Стабильная стенокардия — загрудинная боль или дискомфорт при нагрузке, проходящий в покое или после нитроглицерина. Боль обычно длится минуты, а не часы.
Опасные признаки: боль более 15–20 минут, впервые возникшая тяжелая стенокардия, прогрессирование приступов, боль в покое, холодный пот, слабость, одышка, снижение АД, изменения ЭКГ, повышение тропонина. Это подозрение на ОКС.
Базовая диагностика: ЭКГ, липиды, глюкоза/HbA1c, креатинин/СКФ, ОАК, ЭхоКГ, нагрузочные тесты при стабильном состоянии, Холтер при аритмиях, КТ-коронарография или коронароангиография по показаниям.
Коронароангиография нужна при высоком риске, тяжелой стенокардии, неэффективности терапии, подозрении на значимое поражение коронарных артерий, после ОКС, при решении вопроса о реваскуляризации.
Лечение стабильной ИБС: нитраты короткого действия для купирования приступа, бета-блокаторы и/или антагонисты кальция для контроля симптомов, антиагреганты, статины, коррекция АД, сахара, массы тела, отказ от курения.
ОКС, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия — не амбулаторные диагнозы для наблюдения «до завтра». Это экстренная госпитализация.

🫀 ХСН

ХСН проявляется одышкой, утомляемостью, отеками, ортопноэ, снижением переносимости нагрузки. Используют классификацию Стражеско–Василенко и функциональные классы NYHA.
Диагностика: ЭКГ, ЭхоКГ с оценкой ФВ ЛЖ, NT-proBNP/BNP по показаниям, креатинин/СКФ, калий, натрий, ОАК, ферритин при анемии, рентген/КТ грудной клетки при застое или дифференциальной диагностике.
При ХСНнФВ базис: ИАПФ/БРА/АРНИ, бета-блокаторы, АМКР, ингибиторы SGLT2, диуретики при застое. В поликлинике важны титрация доз, контроль АД, ЧСС, калия, креатинина, массы тела, отеков, одышки и приверженности.
Декомпенсация ХСН, отек легких, гипотония, нарастающая гипоксемия, выраженные отеки, резкое снижение диуреза — госпитализация.

⚡ Аритмии и ФП

В поликлинике базовые методы: ЭКГ и Холтер. Важно отличать доброкачественные экстрасистолы от опасных нарушений ритма, выявлять блокады, тахиаритмии, синдром слабости синусового узла.
Фибрилляция предсердий требует решения трех задач:

1. контроль ЧСС или восстановление ритма;
2. профилактика тромбоэмболий;
3. лечение причины и сопутствующих заболеваний.

Антикоагуляция назначается по риску инсульта, с учетом риска кровотечений, функции почек, возраста, массы тела, лекарственных взаимодействий. При гемодинамической нестабильности, синкопе, выраженной тахикардии, подозрении на ОКС или ТЭЛА — госпитализация.

🍬 Метаболический синдром

Метаболический синдром объединяет абдоминальное ожирение, АГ, нарушения углеводного обмена, гипертриглицеридемию, снижение ХС ЛПВП. Тактика терапевта — снижение массы тела, физическая активность, лечение АГ, дислипидемии и предиабета/СД2.

🍽️ Заболевания ЖКТ и гепатобилиарной системы

В амбулаторной гастроэнтерологии главная задача — отличить функциональные и хронические заболевания от состояний, требующих эндоскопии, хирургии или госпитализации.

⚠️ Красные флаги ЖКТ

• дисфагия;
• похудание;
• анемия;
• кровь в стуле или мелена;
• рвота с кровью;
• ночные боли;
• прогрессирующая боль;
• лихорадка;
• желтуха;
• пальпируемое образование;
• дебют симптомов в старшем возрасте;
• семейный анамнез рака ЖКТ.

📌 Основные нозологии

Хронический гастрит часто связан с H. pylori. Диагностика — ЭГДС с биопсией по показаниям, тесты на H. pylori. Лечение — эрадикация H. pylori при подтверждении, ИПП по показаниям.
Язвенная болезнь желудка и ДПК требует оценки H. pylori, приема НПВП, риска кровотечения. Осложнения язвы: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация язвы желудка. При осложнениях — госпитализация.
Хронические гепатиты и цирроз требуют оценки АЛТ, АСТ, билирубина, ЩФ, ГГТП, альбумина, МНО, тромбоцитов, вирусных маркеров, УЗИ печени. При асците, кровотечении из варикозных вен, энцефалопатии, желтухе — госпитализация.
Хронический холецистит, дискинезии желчных путей и ЖКБ требуют УЗИ органов брюшной полости. При желчной колике, лихорадке, механической желтухе, подозрении на холецистит или холангит нужен хирург.
Хронический панкреатит проявляется болью, стеатореей, похуданием, нарушением углеводного обмена. Используют УЗИ, КТ/МРТ по показаниям, амилазу/липазу при подозрении на острый процесс. Лечение — отказ от алкоголя, диета, ферменты при внешнесекреторной недостаточности, обезболивание.
СРК диагностируют после исключения органической патологии. Важно не пропустить ВЗК, целиакию, опухоль. Фекальный кальпротектин помогает отличать воспалительное заболевание кишечника от функционального расстройства.
НЯК и болезнь Крона требуют участия гастроэнтеролога. Диагностика — колоноскопия с биопсией, фекальный кальпротектин, ОАК, CRP. Терапия 5-АСК, ГКС, иммуносупрессия и биологическая терапия назначаются профильным специалистом.

🧪 Заболевания почек и мочевыводящих путей

Главный скрининговый метод в поликлинике — общий анализ мочи. Он позволяет выявить протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, бактериурию, цилиндрурию.

📌 Основные синдромы

Мочевой синдром — изменения мочи без яркой клиники: белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.
Нефритический синдром — гематурия, протеинурия, АГ, отеки, снижение СКФ.
Нефротический синдром — массивная протеинурия, гипоальбуминемия, отеки, гиперлипидемия.
Гломерулонефрит подозревают при гематурии, протеинурии, АГ, отеках, снижении СКФ. Нужны ОАМ, суточная протеинурия или белок/креатинин, креатинин/СКФ, калий, альбумин, УЗИ почек, консультация нефролога.
Хронический пиелонефрит — инфекционно-воспалительное поражение чашечно-лоханочной системы и интерстиция. Диагностика: ОАМ, посев мочи, ОАК, CRP, креатинин/СКФ, УЗИ почек. У беременных, пожилых и подростков течение может быть атипичным, риск осложнений выше.
МКБ и почечная колика: приступ интенсивной боли в пояснице с иррадиацией в пах, гематурия, дизурия. Нужны ОАМ, УЗИ, КТ по маршруту, оценка температуры, диуреза, креатинина.
Лечение: антибиотики при пиелонефрите эмпирически с последующей коррекцией по посеву; при почечной колике — НПВП с учетом противопоказаний, спазмолитики, тамсулозин для экспульсивной терапии по показаниям. При ХБП избегают нефротоксичных препаратов, особенно необоснованных НПВП.
ХБП диагностируют при снижении СКФ и/или признаках повреждения почек более 3 месяцев. Ведение включает контроль АД, протеинурии, СКФ, калия, коррекцию анемии, минерально-костных нарушений, нефропротекцию ИАПФ/БРА при протеинурии и АГ.
Нефролог нужен при снижении СКФ, значимой протеинурии, активном мочевом осадке, нефротическом синдроме, быстром ухудшении функции почек. Уролог — при камнях, обструкции, макрогематурии, рецидивирующих инфекциях, подозрении на опухоль.

🍬 Эндокринные и метаболические заболевания

📌 Сахарный диабет 2 типа

СД2 — хроническое заболевание с инсулинорезистентностью и прогрессирующим нарушением секреции инсулина. Диагностика основана на глюкозе натощак, HbA1c, ПГТТ по показаниям, случайной гликемии при симптомах.
Амбулаторный минимум: HbA1c, глюкоза, липидный профиль, креатинин/СКФ, альбумин/креатинин мочи, ОАМ, АД, масса тела, осмотр стоп, ЭКГ, направление к офтальмологу.
Поздние осложнения: ретинопатия, нефропатия, нейропатия, диабетическая стопа, ИБС, инсульт, ХБП.
Лечение: питание, снижение массы тела, физическая активность, обучение самоконтролю. Препараты: метформин, ингибиторы SGLT2, агонисты ГПП-1, ингибиторы ДПП-4, препараты сульфонилмочевины, инсулин по показаниям. Выбор зависит от HbA1c, массы тела, риска гипогликемий, ХСН, ХБП, АССЗ.
Цели HbA1c, АД и липидов индивидуализируют с учетом возраста, осложнений, риска гипогликемии и ожидаемой продолжительности жизни.

🦋 Щитовидная железа

Гипотиреоз проявляется слабостью, сонливостью, сухостью кожи, отеками, брадикардией, запорами, прибавкой массы тела. Диагностика: ТТГ, свободный Т4, АТ-ТПО по показаниям. Лечение — левотироксин с контролем ТТГ.
Субклинический гипотиреоз — повышенный ТТГ при нормальном свободном Т4. Тактика зависит от уровня ТТГ, симптомов, беременности, антител, возраста и сердечно-сосудистого риска.
Тиреотоксикоз проявляется похуданием, тахикардией, тремором, потливостью, раздражительностью, непереносимостью жары, диареей. Диагностика: ТТГ снижен, свободный Т4/Т3 повышены, антитела, УЗИ, сцинтиграфия по показаниям. Тиамазол/пропилтиоурацил назначаются через эндокринолога; бета-блокаторы применяют для контроля тахикардии и тремора.
Зоб и узлы щитовидной железы требуют ТТГ, УЗИ, оценки признаков злокачественности. ТАБ проводится по показаниям. Быстро растущий узел, охриплость, плотный фиксированный узел, лимфаденопатия — онконастороженность.

🦴 Суставы, ревматология и анемии

📌 Суставной синдром

Остеоартроз — дегенеративно-воспалительное заболевание суставов. Боль механическая: усиливается при нагрузке, уменьшается в покое, утренняя скованность короткая. Часто поражаются коленные, тазобедренные суставы, кисти.
Лечение ОА: снижение массы тела, ЛФК, ортезы по показаниям, топические НПВП, пероральные НПВП короткими курсами с учетом ЖКТ, почечного и сердечно-сосудистого риска.
Ревматоидный артрит — хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание. Типичны симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп, воспалительная боль, утренняя скованность более 30–60 минут, повышение СОЭ/CRP, РФ и АЦЦП.
Роль терапевта — рано заподозрить РА и направить к ревматологу. Метотрексат — базисный препарат, но назначение и контроль проводятся через ревматолога. НПВП и ГКС — только симптоматическая или мост-терапия.
Подагра — болезнь отложения кристаллов моноурата натрия. Классика — острый моноартрит I плюснефалангового сустава, резкая боль, гиперемия, отек. Диагностика: мочевая кислота, воспалительные маркеры, УЗИ/рентген по показаниям, анализ синовиальной жидкости при сомнениях.
Лечение приступа: НПВП, колхицин или ГКС с учетом противопоказаний. Уратснижающая терапия — аллопуринол или фебуксостат по показаниям, не для купирования острого приступа.

🩸 Анемии

Железодефицитная анемия — микроцитарная гипохромная анемия, чаще связана с кровопотерей или дефицитом железа. Диагностика: ОАК, ферритин, железо, ОЖСС/трансферрин по показаниям. Главное — не только назначить железо, но и найти причину: меноррагии, ЖКТ-кровопотеря, рак толстой кишки, язва, НПВП-гастропатия.
В12-дефицитная анемия — макроцитарная анемия с возможными неврологическими нарушениями: парестезии, атаксия, нарушение чувствительности, когнитивные симптомы. Диагностика: ОАК, MCV, В12, фолаты, неврологический статус. Лечение — цианокобаламин с контролем крови и неврологических проявлений.
Тяжелая анемия, гемодинамическая нестабильность, подозрение на кровотечение, выраженная одышка, стенокардия на фоне анемии — госпитализация.

🎗️ Онкологическая настороженность и скрининг

Онкологическая настороженность — постоянная готовность врача заподозрить злокачественное новообразование при неспецифических симптомах, особенно у пациентов старшего возраста и групп риска.
Скрининг проводится у людей без симптомов для раннего выявления опухоли или предраковых состояний. Диагностика проводится при наличии жалоб, симптомов или подозрительных находок.

⚠️ Красные флаги онкологии

• необъяснимое похудание;
• слабость, анемия неясного генеза;
• кровь в стуле;
• макрогематурия;
• кровохарканье;
• дисфагия;
• стойкая охриплость;
• длительный кашель у курильщика;
• пальпируемое образование;
• быстро растущий узел;
• длительная лихорадка;
• ночная потливость;
• изменение родинки;
• стойкая боль без ясной причины.

📌 Скрининг и маршрутизация

• Скрининг рака шейки матки — цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование по возрастным программам.
• Рак молочной железы — маммография.
• Колоректальный рак — кал на скрытую кровь, после положительного результата колоноскопия.
• Рак простаты — ПСА по возрасту и риску с последующей консультацией уролога.
• Рак желудка — ЭГДС при симптомах и по возрастным/региональным показаниям.

• Рак легкого особенно важен у курильщиков с кашлем, кровохарканьем, похуданием.

• Для печени и поджелудочной железы настораживают желтуха, похудание, боль, холестаз, изменения УЗИ.

• Для почки и мочевого пузыря — гематурия.
• Для щитовидной железы — быстро растущий узел, плотность, фиксация, лимфоузлы.
• Для яичников — увеличение живота, асцит, тазовая боль, образование по УЗИ.

При подозрении на ЗНО терапевт направляет пациента к онкологу или в ЦАОП, организует первичное обследование и не затягивает маршрут. После установления диагноза роль терапевта сохраняется: контроль коморбидности, АД, сахара, анемии, боли, инфекций, нутритивного статуса, ВН/МСЭ, паллиативной помощи.

🚑 Универсальные показания к госпитализации

Госпитализация требуется при состояниях, где амбулаторное наблюдение опасно.
К основным показаниям относятся:

• ОКС, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия;
• инсульт или ТИА;
• осложненный гипертонический криз;
• декомпенсация ХСН, отек легких;
• тяжелая пневмония, SpO₂ < 92%;
• тяжелое обострение БА или ХОБЛ;
• подозрение на дифтерию;
• ЖКТ-кровотечение;
• острый живот;
• механическая желтуха;
• тяжелый пиелонефрит, уросепсис;
• почечная колика с лихорадкой, анурией, единственной почкой;
• тяжелая гипо- или гипергликемия;
• кетоацидоз, гиперосмолярное состояние;
• тиреотоксический криз;
• септический артрит;
• тяжелая анемия с симптомами гипоксии или нестабильностью;
• подозрение на ЗНО с угрожающим состоянием: кровотечение, обструкция, компрессия, выраженная интоксикация.

📅 Универсальная логика диспансерного наблюдения

Диспансерному наблюдению подлежат пациенты с хроническими заболеваниями и высоким риском осложнений: АГ, ИБС, ХСН, ФП, БА, ХОБЛ, СД2, ХБП, хронические болезни печени и ЖКТ, РА, подагра, анемии, онкологические пациенты после установления диагноза.
Контролируют:

• симптомы и качество жизни;
• частоту обострений;
• госпитализации;
• приверженность;
• АД и ЧСС;
• ЭКГ;
• ОАК, ОАМ;
• креатинин/СКФ, калий;
• липидный профиль;
• HbA1c;
• функцию внешнего дыхания;
• побочные эффекты терапии;
• технику ингаляции;
• риск кровотечений при антикоагулянтах;
• вакцинацию;
• необходимость направления к специалисту.

Диспансерное наблюдение должно быть активным: врач не просто ждет ухудшения, а заранее выявляет декомпенсацию и корректирует лечение.

🧾 ВН, ВК и МСЭ: как думать на экзамене

ВН возникает при заболевании или обострении, когда пациент временно не может работать. Листок нетрудоспособности оформляют при лихорадке, интоксикации, боли, дыхательной недостаточности, обострении хронического заболевания, после госпитализации, при необходимости изоляции или активного лечения.
ВК нужна при длительной ВН, сложных экспертных ситуациях, необходимости продления, решении вопроса о трудовых ограничениях, направлении на МСЭ.
МСЭ нужна при стойких нарушениях функций и ограничениях жизнедеятельности. Чаще это актуально при ХСН III–IV ФК, тяжелой ИБС, перенесенном ИМ с осложнениями, ХОБЛ с дыхательной недостаточностью, ХБП поздних стадий, циррозе, тяжелом СД с осложнениями, РА с деформациями и нарушением функции, тяжелых анемиях, онкологических заболеваниях.

🧠 Самое важное перед экзаменом

1. Участковый терапевт всегда начинает с оценки тяжести состояния и исключения угрозы жизни.
2. Главный вопрос поликлиники: можно ли безопасно лечить пациента амбулаторно.
3. ЭКГ — базовый метод при боли в груди, одышке, сердцебиении, АГ, синкопе.
4. SpO₂ обязательна при одышке, пневмонии, БА, ХОБЛ, ХСН.
5. ОАК помогает отличить воспаление, анемию, осложнения инфекций и онкологические подозрения.
6. ОАМ — ключевой скрининг заболеваний почек.
7. Креатинин и СКФ нужны перед многими назначениями: ИАПФ/БРА, диуретики, НПВП, антикоагулянты, сахароснижающие препараты.
8. Антибиотики не нужны при неосложненной ОРВИ и остром бронхите.
9. Антибиотики нужны при пневмонии, стрептококковой ангине, бактериальном пиелонефрите, бактериальном обострении ХОБЛ по показаниям.
10. Эффективность антибиотика при пневмонии оценивают через 48–72 часа.
11. Дифтерия — диагноз, который нельзя «понаблюдать дома».
12. Бронхиальная астма требует базисной противовоспалительной терапии, а не только сальбутамола.
13. При ХОБЛ главное — отказ от курения, бронходилататоры длительного действия и вакцинация.
14. При АГ важно указать риск, поражение органов-мишеней и сопутствующие заболевания.
15. Осложненный гипертонический криз — госпитализация.
16. Любое подозрение на ОКС — экстренная госпитализация.
17. Стабильная стенокардия лечится амбулаторно, нестабильная — нет.
18. При ХСНнФВ базис — ИАПФ/БРА/АРНИ, бета-блокатор, АМКР, ингибитор SGLT2, диуретик при застое.
19. При ФП нельзя забывать об антикоагуляции по риску инсульта.
20. Красные флаги ЖКТ требуют эндоскопии или срочной маршрутизации.
21. Анемия неясного генеза у взрослого — повод искать кровопотерю и опухоль ЖКТ.
22. Макрогематурия — онконастороженность до доказательства другой причины.
23. Протеинурия и снижение СКФ требуют оценки ХБП и нефропротекции.
24. НПВП опасны при ХБП, язвенной болезни, высоком СС-риске и у пожилых.
25. При СД2 терапевт обязан контролировать не только сахар, но и почки, глаза, стопы, АД и липиды.
26. Узел щитовидной железы оценивается по ТТГ, УЗИ-признакам и показаниям к ТАБ.
27. РА нужно направлять к ревматологу рано, пока не сформировались необратимые деформации.
28. Подагру нельзя лечить только купированием приступов; нужна оценка показаний к уратснижающей терапии.
29. Скрининг проводится у бессимптомных, диагностика — при жалобах и красных флагах.
30. МСЭ — это не длительный больничный, а стойкое нарушение функций и ограничение жизнедеятельности.