🩺 Организация работы поликлиники, участкового терапевта, диспансеризация, ВН, МСЭ и санаторно-курортное лечение

📌 Экзаменационные вопросы, которые закрывает конспект

Конспект закрывает вопросы:

🧭 Роль поликлиники и участкового терапевта в системе здравоохранения

Поликлиника — основной амбулаторный этап оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению. Именно здесь проводится первичный прием, раннее выявление заболеваний, профилактика, диспансеризация, диспансерное наблюдение, лечение наиболее распространенных заболеваний, экспертиза временной нетрудоспособности и маршрутизация пациента.
Первичная медико-санитарная помощь включает профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию, наблюдение за течением беременности, формирование здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение; оказывается она в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Врач-терапевт участковый — врач первого контакта для взрослого населения. Его работа не ограничивается лечением уже возникшего заболевания. В поликлинической терапии ключевое значение имеют:

1. раннее выявление болезней;
2. выявление и коррекция факторов риска;
3. ведение хронических неинфекционных заболеваний;
4. профилактика осложнений;
5. контроль приверженности лечению;
6. диспансерное наблюдение;
7. решение вопросов трудоспособности;
8. направление пациента на следующий этап помощи.

Главная логика амбулаторного этапа: пациент должен быть не просто осмотрен, а встроен в понятный медицинский маршрут — от первичного обращения до профилактики, лечения, реабилитации и диспансерного контроля.

🏥 Организация работы поликлиники

Поликлиника обеспечивает доступную, непрерывную и преимущественно профилактически ориентированную помощь прикрепленному населению. Современная модель первичного звена включает пациент-ориентированный подход, проактивное диспансерное наблюдение, цифровизацию, телемедицинские технологии и использование электронных медицинских данных.

Основные задачи поликлиники

Структура поликлиники

В типичной поликлинике выделяют:

1. Регистратуру / колл-центр / стойку информации
   Организация записи, маршрутизация, прикрепление, информирование пациента.
2. Кабинеты врачей первичного звена
   Участковые терапевты, врачи общей практики, фельдшерские кабинеты.
3. Кабинеты врачей-специалистов
   Кардиолог, невролог, эндокринолог, гастроэнтеролог, хирург, офтальмолог, оториноларинголог, уролог и другие специалисты.
4. Диагностические подразделения
   Лаборатория, кабинет ЭКГ, функциональная диагностика, УЗИ, рентген, эндоскопия.
5. Процедурный кабинет
   Инъекции, инфузии, забор крови, выполнение назначений врача.
6. Дневной стационар
   Лечение пациентов, которым не требуется круглосуточное наблюдение, но необходима более интенсивная терапия или обследование, чем при обычном амбулаторном приеме.
7. Отделение профилактики / кабинет медицинской профилактики
   Диспансеризация, профилактические осмотры, онкоскрининг, профилактическое консультирование.
8. Врачебная комиссия
   Рассмотрение сложных лечебных, диагностических, экспертных и организационных вопросов.
9. Помощь на дому
   Осмотр пациентов, которые не могут самостоятельно явиться в поликлинику, ведение маломобильных больных, патронаж.
10. Неотложная помощь в поликлинике
    Оценка острых состояний, оказание помощи до госпитализации или до прибытия СМП.
11. Электронная медицинская карта и цифровые сервисы
    Запись на прием, электронные направления, электронные рецепты, электронные листки нетрудоспособности, обмен данными между медицинскими организациями.

Структурная логика современной поликлиники направлена на удобную навигацию пациента, доступность диагностики и профилактики, а также на ускорение маршрута от первичного обращения до принятия клинического решения.

👨‍⚕️ Врач-терапевт участковый: содержание работы

Врач-терапевт участковый работает с прикрепленным взрослым населением по территориально-участковому принципу. Его деятельность сочетает клиническую, профилактическую, экспертную, организационную и диспансерную функции.

Основные направления работы

1. Прием пациентов в поликлинике

На приеме врач:

• собирает жалобы и анамнез;
• оценивает факторы риска;
• проводит физикальное обследование;
• формулирует предварительный или клинический диагноз;
• назначает обследование;
• определяет тактику лечения;
• решает вопрос о трудоспособности;
• определяет необходимость консультации специалиста или госпитализации.

2. Обслуживание вызовов на дому

Помощь на дому показана пациентам, которые по состоянию здоровья не могут посетить поликлинику. Особое значение она имеет у пожилых, маломобильных, тяжелых хронических пациентов, а также при острых заболеваниях с выраженной слабостью, лихорадкой, нарушением мобильности.

3. Диагностика распространенных терапевтических заболеваний

Участковый терапевт чаще всего сталкивается с:

• ОРВИ, гриппом, пневмонией;
• артериальной гипертензией;
• ИБС;
• ХСН;
• ХОБЛ, бронхиальной астмой;
• сахарным диабетом 2 типа;
• заболеваниями ЖКТ;
• анемиями;
• хронической болезнью почек;
• заболеваниями суставов;
• тревожно-депрессивными и соматоформными состояниями.

4. Лечение острых заболеваний

Амбулаторно ведутся пациенты с легким и среднетяжелым течением заболеваний без признаков угрозы жизни, тяжелых осложнений и необходимости круглосуточного наблюдения.
При появлении признаков тяжелого состояния врач организует экстренную маршрутизацию: СМП, приемное отделение, стационар.

5. Ведение хронических неинфекционных заболеваний

Основная работа терапевта — не разовое назначение лечения, а длительное ведение пациента:

• контроль АД, ЧСС, массы тела, гликемии, липидного профиля;
• оценка симптомов и функционального статуса;
• коррекция терапии;
• профилактика осложнений;
• обучение самоконтролю;
• контроль приверженности.

6. Диспансерное наблюдение

Участковый терапевт наблюдает пациентов с хроническими заболеваниями, высоким сердечно-сосудистым риском, последствиями острых событий и состояниями, требующими регулярного контроля.

7. Профилактическое консультирование

Врач оценивает курение, алкоголь, питание, физическую активность, массу тела, уровень АД, глюкозы и липидов. После этого формирует индивидуальные рекомендации.

8. Вакцинация и профилактические мероприятия

Терапевт выявляет показания и противопоказания к вакцинации, направляет пациента на иммунизацию, объясняет значение профилактики инфекций у пожилых и хронических больных.

9. Медицинская документация

Врач оформляет:

• амбулаторную карту;
• направления на обследования;
• направления к специалистам;
• выписные эпикризы;
• рецепты;
• листки нетрудоспособности;
• документы на ВК;
• документы для МСЭ;
• санаторно-курортную карту.

10. Экспертиза временной нетрудоспособности

Терапевт определяет, может ли пациент временно выполнять трудовые обязанности с учетом диагноза, тяжести состояния, функциональных нарушений и характера труда.

11. Направление к специалистам и на госпитализацию

Направление необходимо, если:

• диагноз неясен;
• заболевание требует специализированных методов диагностики;
• терапия неэффективна;
• есть признаки осложнений;
• требуется решение вопроса о хирургическом лечении;
• имеются показания к специализированной или высокотехнологичной помощи.

12. Участие в реабилитации и санаторно-курортном отборе

Терапевт оценивает стабильность состояния, противопоказания, оформляет документы, связывает санаторно-курортный этап с диспансерным наблюдением.

⚖️ Права и обязанности врача-терапевта участкового

Обязанности

Права

Врач-терапевт участковый имеет право:

1. назначать обследование и лечение в пределах компетенции;
2. направлять пациента к врачам-специалистам;
3. направлять пациента на плановую или экстренную госпитализацию;
4. выносить вопросы на врачебную комиссию;
5. оформлять листок нетрудоспособности в установленном порядке;
6. участвовать в подготовке документов для МСЭ;
7. получать необходимую медицинскую информацию о пациенте;
8. использовать электронные медицинские системы;
9. участвовать в реабилитации и санаторно-курортном отборе;
10. повышать квалификацию.

🔄 Преемственность медицинской помощи

Преемственность — это согласованность действий между разными этапами и участниками медицинской помощи. В поликлинической терапии она имеет принципиальное значение: пациент не должен теряться между терапевтом, специалистом, стационаром, скорой помощью, реабилитацией и МСЭ.

Основные направления преемственности

1. Поликлиника ↔ стационар

Поликлиника направляет пациента в стационар при наличии показаний, а после выписки принимает его на дальнейшее наблюдение.
После стационара участковый терапевт должен:

• изучить выписной эпикриз;
• уточнить окончательный диагноз;
• оценить рекомендации;
• продолжить или скорректировать терапию;
• оформить диспансерное наблюдение;
• решить вопрос о ВН, реабилитации, МСЭ.

2. Терапевт ↔ врач-специалист

Терапевт направляет пациента к специалисту не формально, а с конкретной целью: уточнение диагноза, коррекция терапии, решение вопроса о специализированном лечении.
После консультации специалиста терапевт обеспечивает выполнение рекомендаций и долгосрочное наблюдение.

3. Поликлиника ↔ скорая медицинская помощь

СМП участвует при острых состояниях: ОКС, инсульт, ТЭЛА, тяжелая дыхательная недостаточность, гипертонический криз с поражением органов-мишеней, тяжелые аритмии, анафилаксия, тяжелая инфекция.
После вызова СМП информация должна быть отражена в медицинской документации, а пациент — включен в дальнейшее наблюдение.

4. Преемственность в диспансерном наблюдении

Для хронического пациента важно не только назначить препараты, но и обеспечить:

• регулярные визиты;
• контроль лабораторных и инструментальных показателей;
• оценку целевых уровней;
• коррекцию лечения;
• контроль приверженности;
• профилактику осложнений.

5. Преемственность в реабилитации и санаторно-курортном лечении

Санаторно-курортное лечение не заменяет базовую терапию и диспансерное наблюдение. Оно проводится при стабильном состоянии, наличии показаний и отсутствии противопоказаний.

🧾 Клинико-экспертная работа в амбулаторной практике

Клинико-экспертная работа — это деятельность врача и медицинской организации по оценке состояния здоровья пациента, качества оказанной помощи, временной или стойкой утраты трудоспособности, необходимости ВК, МСЭ, реабилитации и изменения трудовых условий.

Основные элементы клинико-экспертной работы

1. Экспертиза временной нетрудоспособности
   Решение вопроса, может ли пациент временно выполнять работу.
2. Оценка стойкой утраты трудоспособности
   Выявление стойких функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности.
3. Экспертный анамнез
   Уточнение профессии, условий труда, вредностей, характера нагрузки, длительности болезни, частоты обострений, сроков ВН.
4. Связь диагноза с функцией
   Для экспертизы важен не только диагноз, но и то, как болезнь нарушает способность пациента работать, передвигаться, обслуживать себя, обучаться, общаться.
5. Медицинская документация
   Диагноз, обследования, лечение, динамика состояния и экспертные решения должны быть обоснованы.
6. Контроль качества медицинской помощи
   ВК оценивает обоснованность тактики, сроков лечения, продления ЛН, направления на МСЭ.

⏳ Временная нетрудоспособность

Временная нетрудоспособность — это состояние, при котором пациент вследствие заболевания, травмы или иного медицинского обстоятельства временно не может выполнять профессиональные обязанности, но ожидается восстановление трудоспособности.
Актуальный порядок формирования листков нетрудоспособности регулируется приказом Минздрава России №1089н; документ предусматривает электронный листок нетрудоспособности и отдельные разделы для заболеваний, МСЭ, санаторно-курортного лечения, ухода за членом семьи, карантина, протезирования, беременности и родов. В 2026 году в порядок внесены изменения, включая положения о лицах, применяющих специальный налоговый режим «Налог на профессиональный доход», добровольно вступивших в систему социального страхования.

Основные виды временной нетрудоспособности

Кто имеет право формировать ЛН

Листок нетрудоспособности формирует медицинский работник медицинской организации, имеющей соответствующую лицензию. В типичной амбулаторной практике это лечащий врач, в том числе врач-терапевт участковый.
Лечащий врач единолично формирует ЛН при заболеваниях, травмах и иных состояниях, связанных с временной потерей трудоспособности, сроком до 15 календарных дней включительно; фельдшер или зубной врач — до 10 календарных дней включительно.

Когда вопрос передается на врачебную комиссию

ВК необходима, если:

1. ВН превышает срок, который врач может оформить единолично;
2. требуется продление ЛН;
3. имеются частые или длительные периоды нетрудоспособности;
4. требуется оценка трудового прогноза;
5. есть признаки стойких нарушений функций;
6. требуется направление на МСЭ;
7. ЛН оформляется за прошедшие дни;
8. ситуация является сложной, конфликтной или нестандартной.

Формирование или продление ЛН за прошедшие дни не допускается единолично лечащим врачом; это возможно только по решению врачебной комиссии.

Закрытие листка нетрудоспособности

ЛН закрывается при:

• восстановлении трудоспособности;
• явке пациента трудоспособным;
• направлении на работу;
• направлении на МСЭ при признаках стойкой утраты трудоспособности;
• нарушении режима с соответствующей отметкой;
• смерти пациента.

Частые ошибки оформления

1. Продление ЛН без клинического обоснования.
2. Отсутствие динамики состояния в карте.
3. Несоответствие диагноза сроку ВН.
4. Позднее направление на ВК.
5. Позднее направление на МСЭ.
6. Игнорирование характера труда пациента.
7. Формальное указание диагноза без оценки функциональных нарушений.
8. Оформление ЛН при отсутствии признаков нетрудоспособности.

👥 Врачебная комиссия поликлиники

Врачебная комиссия — коллегиальный орган медицинской организации, который рассматривает сложные лечебно-диагностические, экспертные, реабилитационные и организационные вопросы.
С 1 сентября 2025 года создание и деятельность врачебных комиссий регулируются новым порядком, утвержденным приказом Минздрава России №180н.

Состав ВК

Обычно в состав входят:

• председатель ВК;
• заместитель председателя;
• врачи-специалисты;
• лечащий врач пациента;
• при необходимости — заведующий отделением, профильные специалисты.

Решение комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию.

Основные функции ВК

♿ Медико-социальная экспертиза

Медико-социальная экспертиза — это установленная процедура оценки стойких нарушений функций организма, ограничений жизнедеятельности и потребности гражданина в мерах социальной защиты, включая реабилитацию и абилитацию.
Действующие правила признания лица инвалидом утверждены постановлением Правительства РФ №588; они определяют условия признания инвалидом, порядок направления на МСЭ, порядок проведения экспертизы, переосвидетельствования и обжалования решений.

Отличие ВН от стойкой утраты трудоспособности

Критерии направления на МСЭ

Пациента направляют на МСЭ при наличии:

1. стойких нарушений функций организма;
2. ограничений жизнедеятельности;
3. неблагоприятного или сомнительного клинико-трудового прогноза;
4. длительной ВН;
5. необходимости определения группы инвалидности;
6. необходимости разработки индивидуальной программы реабилитации или абилитации;
7. потребности в технических средствах реабилитации, уходе, социальной поддержке.

Роль медицинской организации

Медицинская организация:

• проводит обследование;
• документирует диагноз и функциональные нарушения;
• оценивает эффективность лечения;
• рассматривает пациента на ВК;
• оформляет направление на МСЭ;
• передает документы в бюро МСЭ.

Направление на МСЭ оформляется по форме №088/у; действующая форма утверждена приказом Минтруда России №488н и Минздрава России №551н от 12.08.2022.

Что оценивается при МСЭ

При МСЭ оценивают ограничения:

1. самообслуживания;
2. самостоятельного передвижения;
3. ориентации;
4. общения;
5. контроля поведения;
6. обучения;
7. трудовой деятельности.

Также учитываются:

• основной диагноз;
• осложнения;
• сопутствующие заболевания;
• результаты обследований;
• проведенное лечение;
• реабилитационный потенциал;
• профессиональный анамнез;
• бытовая и социальная адаптация.

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации

ИПРА определяет комплекс мероприятий, необходимых пациенту:

• медицинская реабилитация;
• профессиональная реабилитация;
• социальная реабилитация;
• технические средства реабилитации;
• рекомендации по труду и обучению;
• уход и социальная поддержка.

Ошибки при направлении на МСЭ

1. Направление без полного обследования.
2. Отсутствие описания функциональных нарушений.
3. Указание только диагноза без оценки жизнедеятельности.
4. Нет данных о лечении и его эффективности.
5. Несвоевременное направление при длительной ВН.
6. Неоформленное решение ВК.
7. Недостаточная связь диагноза с трудовым и социальным прогнозом.

📅 Диспансеризация населения

Диспансеризация — комплекс профилактических, диагностических и консультативных мероприятий, направленных на раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска и онкологических заболеваний.
Порядок профилактического медицинского осмотра и диспансеризации взрослого населения регулируется приказом Минздрава России №404н; документ действует до 1 июля 2027 года и содержит перечни осмотров, исследований и онкоскрининга по возрасту и полу.

Цели диспансеризации

1. Раннее выявление ХНИЗ.
2. Выявление факторов риска.
3. Онкологический скрининг.
4. Определение группы здоровья.
5. Профилактическое консультирование.
6. Определение показаний к диспансерному наблюдению.
7. Маршрутизация к специалистам и на дообследование.

Основные заболевания, на которые направлена диспансеризация

• болезни системы кровообращения;
• сахарный диабет;
• хронические заболевания органов дыхания;
• злокачественные новообразования;
• хроническая болезнь почек;
• ожирение;
• когнитивные нарушения у пожилых;
• депрессия и тревожные расстройства при наличии показаний.

I этап диспансеризации

I этап — скрининговый. Он включает анкетирование, оценку факторов риска, антропометрию, измерение АД, лабораторные и инструментальные исследования по возрасту и полу, онкоскрининг, профилактическое консультирование.
Задача I этапа — выделить пациентов, которым требуется углубленное обследование.

II этап диспансеризации

II этап проводится при выявлении подозрения на заболевание или высокий риск. Он включает дополнительные исследования и консультации специалистов.
Примеры:

• консультация невролога;
• консультация хирурга или колопроктолога;
• ЭГДС;
• колоноскопия;
• дуплексное сканирование артерий;
• спирометрия;
• консультация гинеколога, уролога, офтальмолога, эндокринолога.

Группы здоровья

Отличие диспансеризации от профилактического медицинского осмотра

Профилактический медицинский осмотр — более короткий профилактический комплекс.
Диспансеризация — более широкий комплекс, включающий возрастные скрининги, онкоскрининг, этапность, определение группы здоровья и маршрутизацию.

Роль участкового терапевта

Участковый терапевт:

• оценивает результаты диспансеризации;
• определяет группу здоровья;
• проводит профилактическое консультирование;
• направляет на II этап;
• устанавливает диспансерное наблюдение;
• корректирует лечение;
• контролирует факторы риска.

📌 Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение — регулярное медицинское наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, высоким риском их развития или состояниями после острых заболеваний. Его цель — своевременно выявлять обострения, предупреждать осложнения, проводить профилактику и медицинскую реабилитацию.
Диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3 рабочих дней после установления диагноза в амбулаторных условиях или после получения выписного эпикриза из стационара.

Кто подлежит диспансерному наблюдению

1. Пациенты с ХНИЗ.
2. Пациенты высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска.
3. Пациенты после инфаркта миокарда, инсульта, ТИА.
4. Пациенты с ХСН.
5. Пациенты с сахарным диабетом.
6. Пациенты с ХОБЛ и бронхиальной астмой.
7. Пациенты с ХБП.
8. Пациенты с частыми обострениями хронических заболеваний.
9. Пациенты пожилого и старческого возраста с полиморбидностью.

Цели диспансерного наблюдения

• достижение целевых показателей;
• профилактика осложнений;
• снижение частоты обострений;
• снижение госпитализаций;
• сохранение трудоспособности;
• улучшение качества жизни;
• профилактика инвалидизации.

Содержание диспансерного визита

На диспансерном приеме врач:

1. оценивает жалобы и динамику;
2. контролирует показатели заболевания;
3. проверяет выполнение назначений;
4. оценивает побочные эффекты;
5. корректирует терапию;
6. обучает пациента самоконтролю;
7. определяет дату следующего визита;
8. решает вопрос о консультациях, госпитализации, реабилитации.

Врач-терапевт ведет учет пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, и формирует сводный план наблюдения с учетом всех заболеваний, по поводу которых пациент нуждается в контроле.

🛡️ Профилактическая работа врача поликлиники

Профилактическая работа — основа поликлинической терапии. Ее задача — предупредить заболевание, выявить его на ранней стадии, замедлить прогрессирование и предотвратить осложнения.

Виды профилактики

Индивидуальное профилактическое консультирование

Проводится конкретному пациенту с учетом его факторов риска, диагноза, возраста, профессии, мотивации и коморбидности.

Групповое профилактическое консультирование

Используется в школах здоровья:

• школа пациента с АГ;
• школа диабета;
• школа пациента с ХОБЛ;
• школа бронхиальной астмы;
• школа отказа от курения;
• школа здорового питания.

Основные факторы риска

1. Курение.
2. Алкоголь.
3. Гиподинамия.
4. Ожирение.
5. Нерациональное питание.
6. Артериальная гипертензия.
7. Дислипидемия.
8. Гипергликемия.
9. Хронический стресс.
10. Нарушение сна.

Вакцинация

Особенно важна у:

• пожилых;
• пациентов с ХНИЗ;
• больных ХОБЛ и бронхиальной астмой;
• пациентов с сахарным диабетом;
• пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• беременных при наличии показаний и допустимости вакцины.

Формирование приверженности

Врач должен объяснить пациенту:

• зачем нужно длительное лечение;
• какие целевые показатели нужно достигнуть;
• как контролировать состояние дома;
• какие симптомы требуют срочного обращения;
• почему нельзя самостоятельно отменять терапию.

👴 Лечебно-профилактическая помощь лицам пожилого и старческого возраста

Пожилой пациент в поликлинике — это пациент с высоким риском полиморбидности, полипрагмазии, снижения функционального статуса, когнитивных нарушений, падений и потери автономности.

Особенности пожилого пациента

Особенности диагностики

У пожилых заболевания часто протекают атипично:

• инфекция может быть без высокой температуры;
• инфаркт миокарда может проявляться слабостью и одышкой;
• депрессия может маскироваться соматическими жалобами;
• декомпенсация ХСН может проявляться падениями, спутанностью, снижением аппетита.

Особенности назначения лекарств

Принципы:

1. начинать с минимально эффективных доз;
2. учитывать СКФ;
3. избегать необоснованной полипрагмазии;
4. регулярно пересматривать список препаратов;
5. контролировать побочные эффекты;
6. учитывать риск падений, гипотонии, гипогликемии;
7. проверять, понимает ли пациент схему лечения.

Гериатрические синдромы

К основным гериатрическим синдромам относятся:

• старческая астения;
• падения;
• когнитивное снижение;
• депрессия;
• недержание мочи;
• хроническая боль;
• нарушение питания;
• саркопения;
• сенсорные дефициты;
• снижение мобильности.

Когда направлять к гериатру

Показания:

• признаки старческой астении;
• множественные падения;
• выраженная полиморбидность;
• когнитивное снижение;
• потеря самостоятельности;
• сложная полипрагмазия;
• необходимость комплексной гериатрической оценки.

Роль семьи и ухода

У пожилого пациента терапевт должен оценить не только болезнь, но и возможность выполнения рекомендаций:

• кто покупает препараты;
• кто контролирует прием;
• может ли пациент дойти до поликлиники;
• есть ли риск социальной изоляции;
• нужна ли помощь соцслужб.

🧑‍🎓 Лечебно-профилактическая помощь подросткам

Подростковый возраст — период перехода от детской к взрослой медицинской сети. Для поликлинической службы важны профилактика, раннее выявление хронических заболеваний, оценка факторов риска и правильная преемственность.

Особенности подросткового возраста

1. Быстрый рост и гормональная перестройка.
2. Формирование поведения, влияющего на здоровье.
3. Риск вредных привычек.
4. Психоэмоциональная нестабильность.
5. Нарушения питания.
6. Риск тревожно-депрессивных расстройств.
7. Формирование хронических заболеваний взрослого типа: ожирение, АГ, нарушения углеводного обмена.

Основные задачи поликлиники

• профилактические осмотры;
• вакцинация;
• оценка физического развития;
• оценка полового развития;
• выявление нарушений питания;
• выявление вредных привычек;
• профилактика инфекций;
• профориентация с учетом состояния здоровья;
• определение ограничений к учебе, труду, спорту;
• преемственность между педиатром и взрослой сетью.

Переход во взрослую сеть

Переход должен быть организованным:

1. передача медицинской документации;
2. уточнение хронических диагнозов;
3. план наблюдения у терапевта и специалистов;
4. обучение подростка самостоятельному контролю заболевания;
5. работа с семьей.

Особенно важно не потерять пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом, врожденными пороками сердца, ожирением, артериальной гипертензией, хроническими заболеваниями ЖКТ и почек.

🤰 Диспансеризация женщин детородного возраста и беременных в первичном звене

Работа с женщинами детородного возраста и беременными строится на взаимодействии терапевта и акушера-гинеколога. Первичная медико-санитарная помощь включает наблюдение за течением беременности, что подчеркивает необходимость участия первичного звена в соматической оценке беременной.

Женщины детородного возраста

Задачи терапевта:

1. выявить хронические заболевания до беременности;
2. оценить сердечно-сосудистый риск;
3. выявить анемию, ожирение, АГ, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы;
4. скорректировать факторы риска;
5. пересмотреть лекарственную терапию;
6. исключить потенциально тератогенные препараты;
7. направить к акушеру-гинекологу и профильным специалистам.

Беременные

Терапевт оценивает экстрагенитальную патологию:

• артериальную гипертензию;
• заболевания сердца;
• анемию;
• болезни почек;
• сахарный диабет;
• заболевания щитовидной железы;
• бронхиальную астму;
• заболевания ЖКТ;
• инфекции.

Лекарственная безопасность

У беременных терапевт обязан оценивать:

• допустимость препарата;
• срок беременности;
• риск для плода;
• риск отказа от лечения для матери;
• необходимость консультации акушера-гинеколога.

Показания к консультации специалистов

• АГ или подозрение на преэклампсию;
• одышка, боли в груди, аритмии;
• выраженная анемия;
• протеинурия, снижение СКФ;
• декомпенсация сахарного диабета;
• тиреотоксикоз или выраженный гипотиреоз;
• тяжелая бронхиальная астма;
• подозрение на инфекцию, опасную для матери или плода.

Показания к госпитализации при соматической патологии

• тяжелая АГ;
• подозрение на преэклампсию;
• ОКС;
• ТЭЛА;
• тяжелая пневмония;
• декомпенсация ХСН;
• тяжелая анемия;
• пиелонефрит с интоксикацией;
• декомпенсация сахарного диабета;
• выраженная дыхательная недостаточность.

🏖️ Санаторно-курортное лечение в практике участкового терапевта

Санаторно-курортное лечение — этап медицинской реабилитации и вторичной профилактики, который используется у пациентов со стабильным течением хронических заболеваний.

Значение санаторно-курортного лечения

Основные цели:

1. восстановление функционального состояния;
2. профилактика обострений;
3. повышение толерантности к физической нагрузке;
4. восстановление трудоспособности;
5. улучшение качества жизни;
6. закрепление результатов лечения.

Санаторно-курортный этап особенно уместен после стабилизации состояния, когда острый период завершен, но пациент нуждается в реабилитации и профилактике повторных обострений. В современных клинических рекомендациях по хроническим заболеваниям санаторно-курортное лечение рассматривается в разделе медицинской реабилитации и применяется при наличии показаний и стабильности состояния.

Этапность

Оптимальный маршрут:
поликлиника → стационар при необходимости → медицинская реабилитация → санаторно-курортный этап → диспансерное наблюдение

Показания

Санаторно-курортное лечение может быть уместно при:

• сердечно-сосудистых заболеваниях в стабильной фазе;
• заболеваниях органов дыхания вне обострения;
• заболеваниях ЖКТ вне обострения;
• заболеваниях суставов вне активного воспаления;
• метаболических заболеваниях при стабильном состоянии;
• последствиях заболеваний, требующих реабилитации.

Противопоказания

Не направляют при:

1. остром заболевании;
2. обострении хронического заболевания;
3. декомпенсации сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности;
4. активном инфекционном процессе;
5. лихорадке неясного генеза;
6. высоком риске тромбозов или кровотечений;
7. нестабильной стенокардии;
8. тяжелых нарушениях ритма без контроля;
9. выраженных психических нарушениях, препятствующих пребыванию в санатории;
10. состояниях, требующих стационарного лечения.

Роль участкового терапевта

Терапевт:

• оценивает показания;
• исключает противопоказания;
• проверяет стабильность заболевания;
• оформляет санаторно-курортную карту;
• учитывает результаты обследований;
• связывает санаторный этап с диспансерным наблюдением;
• объясняет пациенту, что санаторий не заменяет базовую терапию.

Санаторно-курортное лечение и ВН

В отдельных случаях листок нетрудоспособности может быть связан с санаторно-курортным лечением, например при долечивании после стационарного лечения или в специальных ситуациях, предусмотренных порядком формирования ЛН.

🚑 Маршрутизация пациента в поликлинике

Маршрутизация — это выбор правильного этапа помощи в зависимости от состояния пациента.

Показания к экстренной госпитализации

• подозрение на ОКС;
• острое нарушение мозгового кровообращения;
• ТЭЛА;
• тяжелая пневмония;
• дыхательная недостаточность;
• тяжелые аритмии;
• гипертонический криз с поражением органов-мишеней;
• анафилаксия;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• острая хирургическая патология;
• декомпенсация хронического заболевания с угрозой жизни.

⚠️ Типичные ошибки на амбулаторном этапе

1. Отсутствие преемственности
   Пациент выписан из стационара, но терапия не пересмотрена, диспансерное наблюдение не установлено.
2. Формальное диспансерное наблюдение
   Визиты есть, но целевые показатели не достигаются.
3. Недооценка факторов риска
   Врач лечит диагноз, но не работает с курением, ожирением, АД, липидами, гликемией.
4. Необоснованная выдача или продление ЛН
   Нет клинического обоснования нетрудоспособности.
5. Позднее направление на ВК
   ВН длится, прогноз неясен, но комиссия не проводится.
6. Позднее направление на МСЭ
   Есть стойкие нарушения функций, но пациент продолжает находиться только на ЛН.
7. Игнорирование гериатрических синдромов
   У пожилого пациента лечат только АГ и ИБС, но не оценивают падения, когнитивное снижение, астению.
8. Полипрагмазия у пожилых
   Назначаются препараты без пересмотра взаимодействий и функции почек.
9. Отсутствие контроля приверженности
   Лечение назначено, но пациент его не принимает или принимает неправильно.
10. Направление на санаторно-курортное лечение при противопоказаниях
    Особенно опасно при декомпенсации, нестабильной стенокардии, тяжелых аритмиях, активной инфекции.

🧩 Алгоритм работы участкового терапевта

📚 Минимум для запоминания

1. Поликлиника — основной этап первичной медико-санитарной помощи, где сочетаются лечение, профилактика, диспансеризация, экспертиза и реабилитация.
2. Участковый терапевт — врач первого контакта и координатор маршрута пациента.
3. Главные функции терапевта: прием, помощь на дому, диагностика, лечение, диспансерное наблюдение, профилактика, ВН, направление на ВК, МСЭ, госпитализацию и санаторно-курортное лечение.
4. Преемственность — обязательная связь между поликлиникой, стационаром, СМП, специалистами, реабилитацией и санаторным этапом.
5. Временная нетрудоспособность — обратимое состояние, при котором пациент временно не может работать.
6. Стойкая утрата трудоспособности — длительные нарушения функций и ограничения жизнедеятельности, требующие МСЭ.
7. Врачебная комиссия нужна для сложных экспертных, лечебных, диагностических, реабилитационных вопросов, продления ЛН и направления на МСЭ.
8. МСЭ определяет инвалидность, ограничения жизнедеятельности и потребность в реабилитации или социальной защите.
9. Диспансеризация нужна для раннего выявления ХНИЗ, факторов риска и онкологических заболеваний.
10. Диспансерное наблюдение — активное регулярное ведение хронических пациентов с контролем целевых показателей.
11. У пожилых обязательно оценивать не только диагнозы, но и гериатрические синдромы: астению, падения, когнитивные нарушения, полипрагмазию.
12. Санаторно-курортное лечение проводится только при стабильном состоянии, наличии показаний и отсутствии противопоказаний.

✅ Проверка покрытия экзаменационных вопросов