🩺 Острые инфекции дыхательных путей, острый бронхит, ангина и внебольничная пневмония в поликлинике

📌 Экзаменационные вопросы, которые закрывает конспект

Конспект закрывает вопросы 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 34, 36, 47, 50:

🧭 Логика темы в амбулаторной практике

Острые инфекции дыхательных путей — одна из самых частых причин обращения к участковому терапевту. В структуре инфекционной заболеваемости ОРВИ занимают основную долю, а у взрослых нередко повторяются несколько раз в год; при этом часть случаев осложняется бронхитом, синуситом, отитом, обострением хронических бронхолегочных заболеваний и пневмонией. ОРВИ также связаны со значительной частью эпизодов внебольничной пневмонии.
На амбулаторном этапе врач решает не только вопрос «чем лечить», но и более важный вопрос — где лечить пациента:

Задачи участкового терапевта:

1. Провести первичный триаж: выявить красные флаги.
2. Отличить вирусную инфекцию от бактериального осложнения.
3. Не назначать антибиотики «на всякий случай».
4. Не пропустить пневмонию, дифтерию, паратонзиллярный абсцесс, тяжелый грипп.
5. Оформить временную нетрудоспособность при наличии показаний.
6. Обеспечить контроль эффективности лечения и маршрутизацию пациента.

📌 Ключевые определения

• ОРВИ — группа острых инфекционных заболеваний преимущественно вирусной этиологии, поражающих верхние и/или нижние дыхательные пути и проявляющихся сочетанием интоксикационного и катарально-респираторного синдромов.
• Грипп — острая вирусная инфекция, вызываемая вирусами гриппа A и B, характеризующаяся острым началом, выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой, миалгиями, головной болью и риском тяжелых бронхолегочных и системных осложнений.
• Острый бронхит — острое или подострое воспаление нижних дыхательных путей, преимущественно вирусной этиологии, ведущим симптомом которого является кашель продолжительностью обычно до 2 недель при отсутствии признаков пневмонии, ХОБЛ, бронхиальной астмы или другого альтернативного объяснения симптомов.
• Острый тонзиллит / ангина — острое инфекционное воспаление небных миндалин, часто в сочетании с воспалением задней стенки глотки; в современной терминологии часто используется термин острый тонзиллофарингит.
• Лакунарная ангина — форма острого тонзиллита с гнойно-фибринозным экссудатом в лакунах миндалин, который может распространяться по поверхности миндалины, но обычно легко снимается и не выходит за ее пределы.
• Фолликулярная ангина — форма острого тонзиллита с нагноением лимфоидных фолликулов миндалин, проявляющаяся множественными желтовато-белыми точечными образованиями на гиперемированных миндалинах.
• Дифтерия ротоглотки — инфекционное заболевание, вызванное токсигенными штаммами Corynebacterium diphtheriae, с образованием плотных фибринозных пленок на слизистой ротоглотки, интоксикацией и риском токсического поражения миокарда, нервной системы и дыхательных путей.
• Внебольничная пневмония — острая инфекционная пневмония, развившаяся вне стационара или диагностированная в первые 48 часов после госпитализации.
• Госпитальная пневмония — пневмония, развившаяся спустя 48 часов и более после госпитализации при отсутствии признаков инфекции на момент поступления.
• Неосложненная пневмония — пневмония без дыхательной недостаточности, сепсиса, плевральной эмпиемы, абсцесса легкого, инфекционно-токсического шока и других осложнений.
• Осложненная пневмония — пневмония, сопровождающаяся местными или системными осложнениями: плевритом, эмпиемой плевры, абсцессом легкого, дыхательной недостаточностью, сепсисом, инфекционно-токсическим шоком, декомпенсацией хронических заболеваний.

⚙️ Этиология и патогенез

1️⃣ ОРВИ и грипп

Основные вирусные возбудители ОРВИ:

При ОРВИ вирус поражает эпителий дыхательных путей, нарушает мукоцилиарный клиренс и местную иммунную защиту. После инфекции может формироваться транзиторная иммуносупрессия, что делает пациента более уязвимым к вторичной бактериальной инфекции.

2️⃣ Ангина

Большинство случаев острого тонзиллофарингита имеет вирусную природу. Среди бактериальных возбудителей главное значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А — Streptococcus pyogenes. Он важен не только как причина гнойной ангины, но и как фактор риска ревматической лихорадки, гломерулонефрита и гнойных осложнений.
Другие причины поражения миндалин:

• вирус Эпштейна–Барр;
• аденовирус;
• энтеровирусы;
• Corynebacterium diphtheriae;
• грибы рода Candida;
• заболевания крови: агранулоцитоз, лейкоз.

3️⃣ Острый бронхит

Острый бронхит чаще имеет вирусную этиологию. Вирусы гриппа, парагриппа, РС-вирус, метапневмовирус, риновирусы, аденовирусы повреждают бронхиальный эпителий, усиливают продукцию бронхиального секрета и раздражают кашлевые рецепторы. Бактериальная этиология возможна, но не доминирует.

4️⃣ Внебольничная пневмония

Ключевые возбудители внебольничной пневмонии:

Наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничной пневмонии остается Streptococcus pneumoniae. У пациентов с ХОБЛ и курением возрастает роль H. influenzae, у пациентов после гриппа — S. aureus, при аспирации — анаэробов, при бронхоэктазах и тяжелой ХОБЛ — Pseudomonas aeruginosa.

📊 Классификация

🤧 ОРВИ и грипп

ОРВИ классифицируют по течению, тяжести, осложнениям и длительности; острое течение обычно занимает 5–10 дней, подострое — 11–30 дней, затяжное — более 30 дней.

🌬️ Острый бронхит

🧫 Ангина

🫁 Пневмония

🤧 ОРВИ в условиях поликлиники

Клиническая картина

Для ОРВИ характерно сочетание трех синдромов.

Обычно ОРВИ начинается постепенно, с умеренной интоксикации и катаральных симптомов; при гриппе начало чаще острое, интоксикация выражена сильнее.

Оценка тяжести

Диагностика в поликлинике

При первичном осмотре врач оценивает:

• длительность болезни;
• эпидемиологический анамнез;
• наличие контакта с больными;
• вакцинацию против гриппа;
• факторы риска тяжелого течения;
• температуру, ЧДД, ЧСС, АД, SpO₂;
• состояние ротоглотки, носового дыхания, лимфоузлов;
• данные аускультации легких.

Лабораторные исследования при легком неосложненном течении часто не требуются. Они показаны при среднетяжелом/тяжелом течении, затяжной лихорадке, подозрении на бактериальное осложнение, пневмонию, декомпенсацию сопутствующих заболеваний.

Лечение ОРВИ

Основная тактика — симптоматическая:

Антибактериальная терапия при ОРВИ не предотвращает осложнения и не ускоряет выздоровление. Она оправдана только при признаках бактериального осложнения: пневмонии, бактериального синусита, отита, стрептококковой ангины.

Временная нетрудоспособность при ОРВИ

Листок нетрудоспособности оформляется при:

• лихорадке;
• выраженной интоксикации;
• невозможности выполнять трудовые обязанности;
• работе с людьми, пищевыми продуктами, детьми, пациентами;
• риске распространения инфекции.

Обычно срок зависит от тяжести, динамики температуры, характера труда и наличия осложнений. При благоприятном течении — до клинического выздоровления и нормализации самочувствия.

🦠 Грипп и дифференциальная диагностика респираторных инфекций

Признаки гриппа

Для гриппа характерны:

1. Внезапное начало.
2. Быстрый подъем температуры.
3. Выраженная интоксикация.
4. Миалгии, артралгии, головная боль.
5. Сухой кашель, трахеит.
6. Относительно умеренный насморк в начале болезни.

Признаки тяжелого гриппа

Тяжелое течение вероятно при:

• одышке;
• снижении SpO₂;
• цианозе;
• выраженной слабости, адинамии;
• спутанности сознания;
• геморрагическом синдроме;
• боли в груди;
• гипотензии;
• повторной лихорадке после краткого улучшения;
• признаках пневмонии.

Группы риска осложнений

К группам риска относятся:

• возраст ≥ 65 лет;
• беременность;
• хронические заболевания легких;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• сахарный диабет;
• ХБП;
• ожирение;
• иммунодефицит;
• онкологические заболевания;
• неврологические заболевания;
• пациенты, принимающие иммуносупрессоры.

Противовирусная терапия при гриппе

Противовирусные препараты наиболее эффективны при назначении в первые 48 часов от начала болезни. В клинических рекомендациях по гриппу у взрослых указывается раннее применение препаратов прямого действия; осельтамивир назначают по 75 мг 2 раза в сутки 5 дней, занамивир — ингаляционно 2 раза в сутки 5 дней при соответствующих показаниях.
В поликлинике противовирусная терапия особенно важна при:

• подтвержденном или вероятном гриппе у пациента группы риска;
• тяжелом или прогрессирующем течении;
• беременности;
• раннем обращении в первые 48 часов;
• развитии вспышки в организованном коллективе.

🌬️ Острый бронхит

Определение и патогенез

Острый бронхит — воспаление бронхов с остро возникшим кашлем, обычно вирусной природы. Ведущий механизм — повреждение бронхиального эпителия, нарушение мукоцилиарного клиренса, гиперсекреция слизи и раздражение кашлевых рецепторов.

Клиническая картина

Ведущий симптом — кашель.

Отличие острого бронхита от пневмонии

Диагностический минимум

В поликлинике:

1. Осмотр, ЧДД, ЧСС, АД, температура.
2. SpO₂.
3. Аускультация легких.
4. ОАК и СРБ — при лихорадке, интоксикации, затяжном течении, пожилом возрасте, коморбидности.
5. Рентгенография ОГК — при подозрении на пневмонию.

Когда нужна рентгенография

Рентгенография показана при:

• температуре > 38 °C более 3 дней;
• ЧДД > 24–30/мин;
• тахикардии > 100/мин;
• снижении SpO₂;
• локальных хрипах или крепитации;
• боли в грудной клетке при дыхании;
• выраженной интоксикации;
• пожилом возрасте;
• тяжелой коморбидности;
• отсутствии улучшения.

Лечение острого бронхита

Рутинное назначение системных антибиотиков при остром бронхите не оправдано; их рассматривают при кашле с гнойной мокротой, выраженной интоксикации и лабораторных признаках бактериального воспаления. У пожилых и коморбидных пациентов выбор антибактериальной терапии зависит от факторов риска осложненного течения.

Критерии эффективности лечения

• снижение температуры;
• уменьшение интоксикации;
• уменьшение частоты и интенсивности кашля;
• улучшение отхождения мокроты;
• отсутствие одышки;
• отсутствие признаков пневмонии;
• восстановление трудоспособности.

Экспертиза временной нетрудоспособности

Листок нетрудоспособности при остром бронхите оформляется при:

• лихорадке;
• выраженном кашле, нарушающем трудоспособность;
• интоксикации;
• бронхообструкции;
• работе с профессиональными вредностями: пыль, дым, холод, химические аэрозоли;
• голосовой нагрузке;
• контакте с большим количеством людей.

При легком течении сроки обычно короткие. При осложненном течении, бронхообструкции, пожилом возрасте, тяжелой физической работе сроки увеличиваются.

Показания к трудоустройству / ограничению профессиональных вредностей

Временное ограничение труда показано при:

• работе в холоде;
• контакте с пылью, дымом, химическими раздражителями;
• тяжелой физической нагрузке;
• интенсивной голосовой нагрузке;
• работе, требующей высокой концентрации при выраженной слабости или приеме седативных противокашлевых средств.

Профилактика

Первичная профилактика:

• отказ от курения;
• вакцинация против гриппа;
• пневмококковая вакцинация по показаниям;
• гигиена рук;
• проветривание помещений;
• снижение контакта с аэрополлютантами.

Вторичная профилактика:

• раннее лечение ОРВИ у пациентов группы риска;
• контроль хронических заболеваний;
• предупреждение повторных инфекций;
• обучение пациента признакам ухудшения.

🧫 Острый тонзиллит / ангина

Определение

Острый тонзиллит — острое воспаление небных миндалин, чаще инфекционной природы. При сочетанном воспалении миндалин и задней стенки глотки используется термин острый тонзиллофарингит.

Этиология

Общие симптомы ангины

• острое начало;
• боль в горле, усиливающаяся при глотании;
• повышение температуры;
• слабость, недомогание;
• головная боль;
• болезненность регионарных лимфоузлов;
• отсутствие выраженного кашля при БГСА-ангине.

Местные изменения миндалин

Фолликулярная ангина

Характерны:

• высокая температура;
• выраженная боль в горле;
• болезненные подчелюстные лимфоузлы;
• гиперемированные увеличенные миндалины;
• точечные гнойные фолликулы;
• отсутствие плотных пленок, выходящих за пределы миндалин.

Лакунарная ангина

Характерны:

• более выраженная интоксикация;
• боль при глотании;
• гнойные налеты в лакунах миндалин;
• налеты могут сливаться, но обычно не распространяются за пределы миндалин;
• налет снимается легче, чем при дифтерии, без выраженного кровотечения.

Диагностика в амбулаторном звене

Задачи врача:

1. Оценить вероятность БГСА-ангины.
2. Исключить дифтерию.
3. Выявить осложнения.
4. Решить вопрос об антибиотике и госпитализации.

Методы:

• осмотр ротоглотки;
• пальпация регионарных лимфоузлов;
• оценка температуры;
• ОАК при выраженной интоксикации или сомнительной картине;
• экспресс-тест на БГСА;
• бактериологическое исследование мазка из зева при необходимости;
• мазок из зева и носа при подозрении на дифтерию.

Экспресс-тест на БГСА — метод быстрой диагностики антигена стрептококка группы А в материале из ротоглотки, выполняемый за 5–15 минут.

Дифференциальная диагностика ангины

Лечение ангины

При остром стрептококковом тонзиллофарингите требуется системная антибактериальная терапия достаточной длительности для эрадикации БГСА и профилактики осложнений.
Ориентировочная антибактериальная тактика:

Местное лечение не заменяет системный антибиотик при БГСА-ангине.

Осложнения ангины

Временная нетрудоспособность и МСЭ

Листок нетрудоспособности оформляют при:

• лихорадке;
• выраженной боли в горле;
• интоксикации;
• необходимости изоляции;
• работе с людьми, детьми, пищевыми продуктами;
• риске осложнений.

При неосложненной ангине стойкая утрата трудоспособности не характерна. Вопрос МСЭ может возникать только при тяжелых осложнениях со стойкими функциональными нарушениями: поражение сердца после ревматической лихорадки, тяжелые септические осложнения, стойкие последствия поражения почек и др.

⚠️ Тактика при подозрении на дифтерию

Когда подозревать дифтерию

Признаки, требующие настороженности:

1. Плотные серо-белые фибринозные налеты.
2. Налеты выходят за пределы миндалин.
3. Налеты трудно снимаются шпателем.
4. После снятия остается кровоточащая поверхность.
5. Отек зева.
6. Отек подкожной клетчатки шеи.
7. Несоответствие: умеренная боль в горле при выраженной интоксикации.
8. Сладковато-приторный запах изо рта.
9. Неполная вакцинация или неизвестный прививочный статус.

Действия участкового терапевта

При подозрении на дифтерию нельзя ограничиваться местным лечением или ожиданием результата посева.
Тактика:

1. Немедленно изолировать пациента.
2. Вызвать СМП или организовать срочную госпитализацию в инфекционный стационар.
3. Оформить экстренное извещение.
4. Взять материал из зева и носа на Corynebacterium diphtheriae, если это не задерживает госпитализацию.
5. Не пытаться активно снимать пленки.
6. Оценить дыхание, ЧДД, SpO₂, признаки токсического отека.
7. Выявить и передать информацию о контактных лицах.
8. Проверить прививочный анамнез.

При положительном посеве из зева

Если получен положительный результат на токсигенную Corynebacterium diphtheriae:

• пациент подлежит изоляции и лечению в инфекционном стационаре;
• проводится эпидемиологическое расследование;
• контактные лица наблюдаются, обследуются, при необходимости получают профилактические мероприятия;
• оценивается вакцинация и проводится иммунизация по показаниям.

🫁 Внебольничная пневмония

Определение

Пневмония — группа острых инфекционных заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов легких и обязательным внутриальвеолярным воспалительным экссудатом. Внебольничная пневмония развивается вне стационара или выявляется в первые 48 часов госпитализации.

Ранние симптомы

На раннем этапе пневмонию следует подозревать при сочетании:

• лихорадки;
• кашля;
• мокроты;
• одышки;
• боли в грудной клетке при дыхании;
• слабости, потливости;
• тахикардии;
• тахипноэ;
• локальных физикальных изменений в легких.

Диагноз внебольничной пневмонии считается определенным при наличии рентгенологически подтвержденной инфильтрации и минимум двух клинических признаков: лихорадки, кашля с мокротой, локальных физикальных признаков, лейкоцитоза или палочкоядерного сдвига.

Типичная клиническая картина

Особенности у пожилых

У пожилых пациентов пневмония может протекать атипично:

• без высокой температуры;
• с выраженной слабостью;
• со спутанностью сознания;
• с падением, нарушением самообслуживания;
• с декомпенсацией ХСН, СД, ХБП;
• с минимальными аускультативными изменениями.

Объективные признаки

При осмотре врач оценивает:

• ЧДД;
• ЧСС;
• АД;
• температуру;
• SpO₂;
• участие вспомогательной мускулатуры;
• цианоз;
• перкуторный звук;
• бронхиальное дыхание;
• крепитацию;
• локальные мелкопузырчатые хрипы;
• признаки плеврального выпота.

Пульсоксиметрия обязательна при подозрении на пневмонию, поскольку позволяет выявить гипоксемию и определить необходимость респираторной поддержки.

Диагностика в поликлинике

Обязательный минимум:

Всем пациентам с подозрением на внебольничную пневмонию рекомендуется рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях для подтверждения диагноза, оценки распространенности и выявления осложнений.

Обследование на дому

При осмотре на дому врач должен:

1. Оценить общее состояние и сознание.
2. Измерить температуру, ЧДД, ЧСС, АД.
3. Провести пульсоксиметрию.
4. Осмотреть грудную клетку, выполнить перкуссию и аускультацию.
5. Оценить возможность амбулаторного наблюдения.
6. Решить вопрос: транспортировка на рентген/КТ, стационар на дому или госпитализация.
7. При тяжелом состоянии — вызвать СМП.

Оценка тяжести

В амбулаторной практике удобна шкала CRB-65:

Амбулаторным пациентам с пневмонией рекомендуется использовать CURB/CRB-65 для оценки прогноза и выбора места лечения; низкий риск позволяет лечить пациента амбулаторно, высокий риск требует госпитализации.

Критерии нетяжелой пневмонии

Нетяжелая пневмония вероятна, если:

• стабильная гемодинамика;
• нет спутанности сознания;
• ЧДД < 30/мин;
• SpO₂ не снижена;
• нет выраженной дыхательной недостаточности;
• поражение ограниченное;
• нет тяжелой декомпенсации ХНИЗ;
• пациент способен соблюдать назначения;
• возможен контроль через 48–72 часа.

Критерии тяжелой пневмонии

Тяжелая пневмония вероятна при:

• ЧДД ≥30/мин;
• SpO₂ снижена;
• гипотензия;
• спутанность сознания;
• двустороннее или многодолевое поражение;
• быстрое прогрессирование;
• плевральный выпот;
• сепсис;
• выраженная коморбидность;
• невозможность приема препаратов внутрь;
• отсутствие условий для амбулаторного наблюдения.

Стационар на дому

Стационар на дому возможен при нетяжелой пневмонии, когда пациент не нуждается в круглосуточном стационаре, но требует активного наблюдения.
Условия:

• стабильная гемодинамика;
• нет тяжелой дыхательной недостаточности;
• сохранена возможность приема препаратов внутрь;
• пациент или родственники способны выполнять рекомендации;
• доступен повторный осмотр;
• есть возможность лабораторного и рентгенологического контроля;
• при ухудшении возможна быстрая госпитализация.

Стационар на дому не должен использоваться для лечения тяжелой пневмонии.

🏥 Внебольничная и госпитальная пневмония: дифференциальная диагностика

💊 Антибактериальная терапия пневмонии

Принципы

Антибактериальная терапия при установленной внебольничной пневмонии начинается эмпирически, потому что этиологическое подтверждение часто недоступно в первые часы, а задержка лечения ухудшает прогноз.
Основные принципы:

1. Начать антибиотик как можно раньше после верификации диагноза.
2. Выбрать препарат с учетом вероятного возбудителя.
3. Учитывать возраст, коморбидность, предшествующую АБТ и риск резистентности.
4. Предпочитать пероральные формы при амбулаторном лечении.
5. Оценить эффективность через 48–72 часа.
6. Не менять антибиотик в первые сутки без клинических оснований.
7. Не продолжать АБТ только из-за остаточного кашля или рентгенологических изменений.

Амбулаторным пациентам с установленной внебольничной пневмонией рекомендуется пероральная антибактериальная терапия с высокой биодоступностью; парентеральные антибиотики в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ и повышают риск осложнений.

Выбор антибиотика при нетяжелой внебольничной пневмонии

В действующих рекомендациях для амбулаторных пациентов без значимых сопутствующих заболеваний препаратом выбора является амоксициллин, а при коморбидности — амоксициллин/клавуланат; альтернативами при соответствующих показаниях служат респираторные фторхинолоны или пероральные цефалоспорины III поколения.

Длительность терапии

Обычно при неосложненной нетяжелой пневмонии достаточно 5–7 дней, если достигнуты критерии клинической стабильности:

• температура < 37,2 °C не менее 48 часов;
• нет интоксикации;
• ЧДД < 20/мин у пациента без хронической дыхательной недостаточности;
• нет гнойной мокроты;
• нормализуются лейкоциты и нейтрофильный сдвиг.

Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально; при соблюдении критериев достаточности в большинстве случаев она не превышает 5–7 дней.

Чего не следует делать

Не следует:

• назначать антибиотики при любой ОРВИ;
• лечить пневмонию только жаропонижающими и муколитиками;
• менять антибиотик через 24 часа без ухудшения;
• продолжать антибиотик из-за остаточного кашля;
• лечить тяжелую пневмонию амбулаторно;
• использовать фторхинолоны без показаний как «самый сильный вариант».

🌡️ Противовоспалительная и симптоматическая терапия при пневмонии

Симптоматическая терапия дополняет антибиотик, но не заменяет его.

Рутинное назначение неантибактериальных препаратов при амбулаторной внебольничной пневмонии не рекомендуется; жаропонижающие, анальгетики и мукоактивные средства используются симптоматически и не влияют на прогноз.

✅ Критерии эффективности лечения

ОРВИ / грипп

• снижение температуры;
• уменьшение интоксикации;
• улучшение носового дыхания;
• уменьшение кашля и боли в горле;
• отсутствие осложнений;
• восстановление самочувствия.

Острый бронхит

• уменьшение кашля;
• улучшение отхождения мокроты;
• отсутствие лихорадки;
• отсутствие одышки;
• нормальная SpO₂;
• нет локальных признаков пневмонии;
• восстановление трудоспособности.

Ангина

• снижение температуры;
• уменьшение боли в горле;
• регресс налетов;
• уменьшение лимфаденита;
• отсутствие признаков паратонзиллярного абсцесса;
• профилактика ревматических и гнойных осложнений.

Пневмония

Оценка проводится через 48–72 часа:

• снижение температуры;
• уменьшение интоксикации;
• уменьшение одышки;
• стабильная гемодинамика;
• SpO₂ стабильна или улучшается;
• нет прогрессирования дыхательной недостаточности;
• нет новых осложнений;
• лабораторная динамика соответствует клиническому улучшению.

Если через 48–72 часа сохраняется лихорадка, интоксикация, прогрессируют симптомы или появляются осложнения, терапию считают неэффективной и пересматривают диагноз, антибиотик, приверженность, осложнения и показания к госпитализации.

🚑 Показания к госпитализации

При ОРВИ / гриппе

Госпитализация показана при:

• тяжелом течении;
• дыхательной недостаточности;
• снижении SpO₂;
• нарушении сознания;
• судорогах;
• выраженной интоксикации;
• геморрагическом синдроме;
• подозрении на пневмонию тяжелого течения;
• декомпенсации хронических заболеваний;
• беременности при тяжелом течении;
• невозможности амбулаторного наблюдения.

При ангине

Госпитализация показана при:

• подозрении на дифтерию;
• паратонзиллярном абсцессе;
• парафарингеальном абсцессе;
• флегмоне шеи;
• тяжелой интоксикации;
• невозможности глотания;
• обезвоживании;
• признаках септического течения;
• выраженном отеке ротоглотки;
• угрозе нарушения дыхания.

При пневмонии

Госпитализация показана при:

• тяжелой пневмонии;
• ЧДД ≥ 30/мин;
• снижении SpO₂;
• гипотензии;
• спутанности сознания;
• двустороннем или многодолевом поражении;
• плевральном выпоте;
• выраженной коморбидности;
• пожилом возрасте при тяжелом течении;
• невозможности приема препаратов внутрь;
• отсутствии эффекта от амбулаторной терапии;
• подозрении на осложнения;
• социальных показаниях: одинокий пациент, плохие бытовые условия, невозможность контроля.

🧾 Экспертиза временной нетрудоспособности

Общие принципы

Листок нетрудоспособности оформляется при заболевании, которое временно нарушает способность выполнять профессиональные обязанности или создает эпидемиологический риск для окружающих.
Учитывают:

• тяжесть заболевания;
• температуру;
• интоксикацию;
• характер труда;
• наличие осложнений;
• профессиональные вредности;
• возможность дистанционного закрытия при выздоровлении;
• необходимость врачебной комиссии при длительной ВН.

Ориентировочная логика по заболеваниям

Когда требуется врачебная комиссия

ВК требуется при:

• длительной временной нетрудоспособности;
• осложненном течении;
• необходимости продления сверх стандартных сроков;
• частых повторных эпизодах;
• подозрении на стойкую утрату трудоспособности;
• необходимости решения вопроса о МСЭ.

Особенности для отдельных профессий

Более осторожный подход нужен у пациентов, работающих:

• с детьми;
• с пищевыми продуктами;
• в медицине;
• в условиях холода;
• с пылью, дымом, химическими аэрозолями;
• с тяжелой физической нагрузкой;
• с интенсивной голосовой нагрузкой;
• на транспорте и опасных производствах.

📅 Диспансерное наблюдение и контроль после выздоровления

После обычной ОРВИ, острого бронхита или неосложненной ангины диспансерное наблюдение чаще не требуется.
После пневмонии контроль нужен пациентам группы риска:

• возраст старше 50–60 лет;
• курение;
• ХОБЛ;
• бронхоэктазы;
• сахарный диабет;
• ХСН;
• ХБП;
• иммунодефицит;
• повторные пневмонии;
• медленное клиническое восстановление;
• сохраняющиеся рентгенологические изменения;
• кровохарканье;
• похудание;
• длительный субфебрилитет.

Контроль может включать:

1. Повторный клинический осмотр.
2. ОАК, СРБ по показаниям.
3. Контрольную рентгенографию через 3–4 недели при показаниях.
4. КТ ОГК при подозрении на опухоль, туберкулез, бронхоэктазы, неразрешающуюся пневмонию.
5. Направление к пульмонологу или фтизиатру по показаниям.

У пациентов после внебольничной пневмонии отдельные симптомы могут сохраняться более 4 недель, ухудшение качества жизни — до 6 месяцев; у лиц старше 50 лет восстановление трудоспособности может занимать около 3 недель.

Когда подозревать рак легкого или туберкулез

Настораживают:

• отсутствие рентгенологического разрешения инфильтрата;
• повторная пневмония в одной и той же зоне;
• кровохарканье;
• похудание;
• ночная потливость;
• длительный субфебрилитет;
• курение;
• возраст старше 50 лет;
• контакт с туберкулезом;
• иммунодефицит.

🛡️ Профилактика

ОРВИ и грипп

• вакцинация против гриппа ежегодно;
• гигиена рук;
• масочный режим при симптомах;
• изоляция заболевшего;
• проветривание помещений;
• отказ от посещения работы/учебы при лихорадке;
• раннее обращение при факторах риска.

Пневмония

Наиболее эффективные меры профилактики внебольничной пневмонии — вакцинация против пневмококковой инфекции и вакцинация против гриппа.
Пневмококковая вакцинация особенно важна для:

• пожилых;
• пациентов с ХОБЛ;
• пациентов с ХСН;
• пациентов с СД;
• пациентов с ХБП;
• иммунокомпрометированных лиц;
• курильщиков;
• лиц с повторными пневмониями.

Ангина

Профилактика осложнений ангины:

• своевременная диагностика БГСА-инфекции;
• полноценный курс системной антибактериальной терапии;
• отказ от самолечения антибиотиками;
• контроль осложнений;
• выявление дифтерии;
• вакцинация против дифтерии согласно календарю.

Острый бронхит

• отказ от курения;
• снижение контакта с раздражающими аэрозолями;
• вакцинация против гриппа;
• контроль ХНИЗ;
• обучение пациента признакам ухудшения.

⚠️ Типичные ошибки на амбулаторном этапе

🧩 Алгоритм действий врача при острой респираторной инфекции

📚 Минимум для запоминания

1. ОРВИ чаще вирусная, антибиотики при неосложненном течении не нужны.
2. Грипп начинается остро: высокая температура, выраженная интоксикация, миалгии, сухой кашель.
3. При гриппе у пациентов группы риска важно раннее противовирусное лечение.
4. Острый бронхит — это кашель без инфильтрата легких; основная задача врача — исключить пневмонию.
5. Гнойный цвет мокроты сам по себе не доказывает бактериальную инфекцию.
6. БГСА-ангина требует системного антибиотика, местная терапия не заменяет АБТ.
7. При налетах в зеве всегда нужно помнить о дифтерии.
8. Дифтерия: плотные пленки, трудно снимаются, кровоточат, возможен отек шеи.
9. При подозрении на дифтерию — изоляция, экстренное извещение, инфекционный стационар.
10. Пневмония вероятна при лихорадке + кашле + одышке + локальных хрипах/крепитации.
11. Подтверждение пневмонии — рентгенологический инфильтрат.
12. При подозрении на пневмонию обязательно оценить ЧДД, АД, сознание и SpO₂.
13. Нетяжелую ВП можно лечить амбулаторно, если пациент надежен для наблюдения.
14. Эффективность АБТ при пневмонии оценивают через 48–72 часа.
15. Госпитализировать нужно при дыхательной недостаточности, гипотензии, спутанности сознания, тяжелой коморбидности и отсутствии эффекта от лечения.

✅ Проверка покрытия экзаменационных вопросов