📌 Экзаменационные вопросы, которые закрывает конспект

Конспект закрывает вопросы:

🧭 Логика темы в амбулаторной практике

Хронические бронхолегочные заболевания — одна из ключевых зон ответственности врача-терапевта участкового, потому что большинство пациентов с кашлем, одышкой, мокротой и свистящим дыханием впервые обращаются именно в поликлинику.
Главная задача первичного звена — не просто «назначить ингалятор», а провести клиническую сортировку:

1. Выявить бронхообструктивный синдром.
2. Оценить тяжесть состояния и исключить красные флаги.
3. Подтвердить или заподозрить БА, ХОБЛ, хронический бронхит, рак легкого, сердечную патологию.
4. Выполнить базовый минимум обследований.
5. Назначить амбулаторное лечение при стабильном состоянии или легком/среднетяжелом обострении.
6. Своевременно направить пациента к пульмонологу, аллергологу, онкологу, фтизиатру или в стационар.

Ключевой инструмент в поликлинике — спирометрия с бронходилатационной пробой. Для ХОБЛ диагностически значимо постбронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7, подтверждающее персистирующее ограничение воздушного потока; бронходилатационный тест проводится при исходной обструкции для оценки обратимости. При бронхиальной астме значима вариабельность симптомов и функции легких; у взрослых диагностически важен прирост ОФВ1 более чем на 12% и более 200 мл после бронходилататора.
Амбулаторно лечат пациентов со стабильным состоянием, без тяжелой дыхательной недостаточности, без выраженной гипоксемии, без подозрения на пневмонию, ТЭЛА, пневмоторакс, рак легкого, туберкулез и без неэффективности начальной терапии.
Госпитализация требуется при тяжелом обострении, снижении SpO₂, нарастающей одышке, нарушении сознания, цианозе, «немом легком» при БА, выраженной коморбидности, подозрении на осложнение или невозможности безопасного амбулаторного наблюдения.

📌 Ключевые определения

⚙️ Этиология, факторы риска и патогенез

🌫️ Хронический бронхит и ХОБЛ

В основе хронического бронхита и ХОБЛ лежит длительное повреждение дыхательных путей ингалируемыми раздражителями. Основные факторы риска ХОБЛ включают табакокурение, дым от домашнего топлива, профессиональные пылевые и химические поллютанты, генетические факторы и частые респираторные инфекции.
Клинически значимые факторы:

1. Активное курение — главный модифицируемый фактор риска.
2. Пассивное курение — особенно значимо при длительном бытовом контакте.
3. Профессиональные вредности — пыль, пары, химические аэрозоли, сварочные дымы.
4. Бытовое загрязнение воздуха — дым, плесень, продукты горения.
5. Частые инфекции дыхательных путей — поддерживают хроническое воспаление.
6. Дефицит альфа-1-антитрипсина — редкая, но важная причина ранней эмфиземы.
7. Наследственная предрасположенность и бронхиальная гиперреактивность.

Патогенез включает:

• хроническое воспаление слизистой бронхов;
• гиперсекрецию слизи;
• нарушение мукоцилиарного клиренса;
• отек и ремоделирование бронхиальной стенки;
• сужение мелких дыхательных путей;
• эмфизему и потерю эластической тяги легких;
• формирование воздушных ловушек;
• прогрессирующее ограничение воздушного потока.

При хроническом бронхите ведущим является поражение бронхов с кашлем и мокротой. При ХОБЛ добавляется стойкая, преимущественно необратимая обструкция и системные последствия: снижение толерантности к нагрузке, гипоксемия, легочная гипертензия, легочное сердце.

🫁 Бронхиальная астма

БА развивается на основе хронического воспаления дыхательных путей, бронхиальной гиперреактивности и вариабельной обструкции.
Основные факторы:

• наследственная атопия;
• аллергены: клещи домашней пыли, пыльца, эпидермальные аллергены, плесень;
• профессиональные аллергены и ирританты;
• вирусные инфекции;
• физическая нагрузка;
• холодный воздух;
• табачный дым;
• НПВП при аспириновой астме;
• гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, хронический риносинусит как факторы ухудшения контроля.

При БА обструкция обычно вариабельная и обратимая, симптомы меняются во времени, часто усиливаются ночью и ранним утром, провоцируются аллергенами, инфекцией, нагрузкой, холодом.

📊 Классификация

🌫️ Хронический бронхит

🫁 ХОБЛ

ХОБЛ классифицируют по нескольким осям:

1. По степени бронхиальной обструкции — GOLD 1–4 по постбронходилатационному ОФВ1 при ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7:
   • GOLD 1: ОФВ1 ≥ 80%;
   • GOLD 2: 50–79%;
   • GOLD 3: 30–49%;
   • GOLD 4: < 30% или < 50% при хронической ДН.
2. По симптомам:
   • mMRC;
   • CAT.
3. По риску обострений:
   • 0–1 нетяжелое обострение в год;
   • ≥ 2 обострения в год или ≥ 1 обострение с госпитализацией.
4. По клиническому состоянию:
   • стабильное течение;
   • обострение.

🫀 Бронхиальная астма

БА классифицируют:

Контроль БА определяется частотой дневных и ночных симптомов, потребностью в препаратах облегчения симптомов и ограничением активности.

🌬️ Бронхообструктивный синдром

Бронхообструктивный синдром — не диагноз, а клинический синдром. Он требует уточнения причины.

Основные признаки

• экспираторная одышка;
• удлиненный выдох;
• сухие свистящие хрипы;
• приступообразный кашель;
• чувство заложенности в грудной клетке;
• снижение толерантности к физической нагрузке;
• участие вспомогательной мускулатуры;
• тахипноэ;
• снижение SpO₂ при тяжелом течении;
• снижение ОФВ1, индекса Тиффно, ПСВ.

Основные причины в практике терапевта

🔍 Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома

🧪 Диагностика в условиях поликлиники

1️⃣ Первичный прием

На первичном приеме врач должен определить: это стабильное хроническое заболевание, обострение или потенциально опасное состояние.
Обязательно уточняют:

• длительность кашля;
• характер мокроты;
• наличие гнойной мокроты;
• одышку и ее прогрессирование;
• ночные симптомы;
• приступы удушья;
• связь с аллергенами, нагрузкой, холодом;
• частоту обострений за год;
• госпитализации;
• курительный анамнез и индекс пачка-лет;
• профессиональный маршрут;
• бытовые аэрополлютанты;
• аллергологический анамнез;
• потребность в препаратах быстрого действия;
• эффективность прежней терапии;
• технику ингаляции;
• приверженность.

При осмотре оценивают:

• ЧДД;
• ЧСС;
• АД;
• SpO₂;
• температуру;
• участие вспомогательной мускулатуры;
• способность говорить фразами;
• цианоз;
• форму грудной клетки;
• аускультацию легких;
• признаки сердечной недостаточности;
• признаки интоксикации.

2️⃣ Минимум обследований

3️⃣ Инструментальная диагностика

Спирометрия — ключевой метод. Оценивают:

• ОФВ1;
• ФЖЕЛ;
• ОФВ1/ФЖЕЛ;
• форму кривой поток–объем;
• постбронходилатационные показатели.

При ХОБЛ диагноз подтверждает постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7.
При БА важны вариабельность функции легких и значимая обратимость: прирост ОФВ1 > 12% и > 200 мл у взрослых.
Пикфлоуметрия используется преимущественно при БА. Пациент ведет дневник ПСВ утром и вечером; значительная вариабельность поддерживает диагноз и помогает контролировать течение.
Рентгенография ОГК показана при:

• длительном кашле;
• лихорадке;
• подозрении на пневмонию;
• кровохарканье;
• локальных физикальных изменениях;
• похудании;
• отсутствии эффекта лечения;
• впервые выявленной бронхообструкции у курильщика старшего возраста.

КТ ОГК показана при подозрении на:

• рак легкого;
• бронхоэктазы;
• туберкулез;
• эмфизему;
• интерстициальное заболевание;
• осложнения;
• несоответствие клиники данным рентгенографии.

ЭхоКГ проводится при подозрении на легочное сердце, легочную гипертензию, ХСН, сердечную астму.

4️⃣ Когда направлять к специалисту

В учебных алгоритмах амбулаторной практики консультация пульмонолога показана при впервые установленной/предполагаемой БА и ХОБЛ, впервые выявленных обструктивных изменениях, отсутствии эффекта базисной терапии, тяжелом течении, ДН и бронхообструктивном синдроме неясной этиологии.

🌫️ Хронический бронхит

📌 Определение и диагностические критерии

Хронический бронхит — хроническое воспаление бронхов, проявляющееся кашлем с мокротой не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд при исключении других заболеваний, способных вызывать хронический продуктивный кашель.
Диагноз нельзя ставить только по факту «часто кашляет». Нужно исключить:

• ХОБЛ;
• бронхиальную астму;
• бронхоэктазы;
• туберкулез;
• рак легкого;
• хронический риносинусит с постназальным затеком;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• ХСН;
• прием ингибиторов АПФ.

📊 Формы хронического бронхита

⚙️ Критерии тяжести

Тяжесть оценивают по совокупности признаков:

• частота обострений;
• выраженность кашля;
• объем и характер мокроты;
• наличие бронхообструкции;
• наличие дыхательной недостаточности;
• влияние на физическую активность;
• потребность в антибиотиках и бронхолитиках;
• наличие осложнений: эмфизема, легочное сердце, бронхоэктазы.

Упрощенно:

🔍 Клиническая картина

Основные симптомы:

• хронический кашель;
• мокрота, чаще утром;
• усиление кашля в холодное время года;
• одышка при обструктивной форме;
• свистящие хрипы;
• утомляемость при обострении;
• субфебрилитет или лихорадка при бактериальном обострении.

Особенности обструктивного хронического бронхита

Для обструктивного варианта характерны:

• экспираторная одышка;
• удлиненный выдох;
• сухие свистящие хрипы;
• снижение ОФВ1;
• усиление симптомов при инфекции, холоде, физической нагрузке;
• постепенное снижение толерантности к нагрузке.

Если обструкция стойкая и постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 — следует оценивать пациента как возможную ХОБЛ.

Особенности гнойного хронического бронхита

Гнойный вариант предполагают при:

• желто-зеленой мокроте;
• увеличении объема мокроты;
• неприятном запахе мокроты;
• нейтрофильном воспалении;
• лейкоцитозе, повышении CRP;
• частых бактериальных обострениях.

Обязательно исключают бронхоэктазы, туберкулез и рак легкого.

🧪 Диагностика

Минимум:

• ОАК;
• CRP по показаниям;
• общий анализ мокроты;
• микробиологическое исследование мокроты при гнойной мокроте, частых обострениях, неэффективности эмпирической терапии;
• спирометрия;
• бронходилатационная проба;
• рентгенография ОГК;
• КТ ОГК при подозрении на бронхоэктазы, опухоль, туберкулез.

💊 Лечение хронического бронхита

В фазе обострения

Тактика зависит от тяжести и характера мокроты.

1. Режим и немедикаментозные меры
   • отказ от курения;
   • достаточное питье при отсутствии противопоказаний;
   • исключение переохлаждения;
   • ограничение контакта с пылью, дымом, аэрозолями;
   • контроль температуры, ЧДД, SpO₂.
2. Мукоактивная терапия
   • ацетилцистеин;
   • амброксол;
   • карбоцистеин;
   • эрдостеин.

Назначается при вязкой мокроте и затрудненном отхождении, а не «на всякий случай».

3. Бронхолитики
   • КДБА или комбинация КДБА/КДАХ при бронхообструкции;
   • при повторных эпизодах обструкции — решение вопроса о длительно действующих бронхолитиках и исключение ХОБЛ/БА.
4. Антибиотики

Показаны не при любом кашле, а при признаках бактериального обострения:

• гнойная мокрота;
• увеличение объема мокроты;
• усиление одышки;
• лихорадка, интоксикация;
• нейтрофильный лейкоцитоз/CRP;
• тяжелое течение или высокий риск осложнений.

5. Системные ГКС

Не являются стандартом лечения необструктивного хронического бронхита. Рассматриваются коротким курсом при выраженной бронхообструкции, особенно если есть ХОБЛ или астматический компонент.

В фазе ремиссии

Основные меры:

• полный отказ от курения;
• вакцинация против гриппа ежегодно;
• пневмококковая вакцинация по показаниям;
• санация хронических очагов инфекции;
• лечение хронического риносинусита;
• обучение распознаванию обострения;
• дыхательная гимнастика;
• физическая активность;
• профессиональная коррекция условий труда.

✅ Критерии эффективности лечения

• уменьшение кашля;
• уменьшение объема мокроты;
• исчезновение гнойности мокроты;
• нормализация температуры;
• регресс интоксикации;
• уменьшение одышки;
• стабилизация SpO₂;
• восстановление трудоспособности;
• отсутствие признаков пневмонии, ДН, кровохарканья.

📅 Диспансерное наблюдение

Наблюдению подлежат пациенты с хроническим бронхитом, особенно при:

• частых обострениях;
• обструктивном варианте;
• профессиональных вредностях;
• курении;
• снижении функции легких;
• ДН;
• подозрении на переход в ХОБЛ.

Обычно контролируют:

• жалобы и частоту обострений;
• курительный статус;
• аускультацию;
• SpO₂;
• ОАК/CRP при обострении;
• спирометрию в динамике;
• рентген/КТ по показаниям;
• трудовые факторы.

🧾 Экспертиза временной нетрудоспособности

Листок нетрудоспособности оформляют при обострении, если симптомы нарушают трудоспособность или характер труда усиливает риск осложнений. При амбулаторном лечении листок нетрудоспособности выдается в день установления временной нетрудоспособности на весь период нетрудоспособности.
Ориентировочно:

Трудовые рекомендации: исключить пыль, дым, химические аэрозоли, холод, высокую влажность, резкие температурные перепады, тяжелое физическое перенапряжение.

🫁 ХОБЛ в практике участкового терапевта

📌 Клиническая картина

Основные симптомы ХОБЛ:

• хронический кашель;
• мокрота;
• прогрессирующая одышка;
• снижение переносимости физической нагрузки;
• частые респираторные инфекции;
• обострения;
• утомляемость;
• потеря массы тела при тяжелом течении.

Для ранней диагностики учитывают прогрессирующую одышку, хронический кашель, хроническую продукцию мокроты, рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей и факторы риска — курение, дым домашнего топлива, профессиональные пылевые поллютанты и химикаты.

🧭 Роль участкового терапевта

Врач-терапевт участковый:

1. Выявляет пациентов группы риска: курильщики, работники вредных производств, пациенты с хроническим кашлем.
2. Назначает спирометрию.
3. Подтверждает бронхиальную обструкцию или направляет к пульмонологу.
4. Оценивает симптомы по mMRC/CAT.
5. Учитывает частоту обострений.
6. Назначает стартовую терапию при стабильном течении.
7. Обучает технике ингаляции.
8. Проводит профилактику обострений.
9. Контролирует приверженность.
10. Решает вопрос о госпитализации при обострении.

В амбулаторных алгоритмах для ХОБЛ терапевт/ВОП участвует в выявлении заболевания, установлении диагноза, назначении медикаментозного и немедикаментозного лечения, а также наблюдении эффективности терапии.

🧪 Диагностика ХОБЛ

Диагноз требует сочетания:

• хронических симптомов;
• факторов риска;
• подтвержденной стойкой бронхиальной обструкции.

Обязательный критерий: постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7.
Дополнительно:

• mMRC;
• CAT;
• частота обострений;
• SpO₂;
• ОАК;
• рентгенография ОГК;
• КТ ОГК по показаниям;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ при подозрении на легочное сердце/ХСН;
• альфа-1-антитрипсин при ранней эмфиземе, семейном анамнезе, ХОБЛ у некурящего.

📊 Оценка симптомов и риска обострений

💊 Лечение ХОБЛ

🛡️ Немедикаментозные меры

Немедикаментозная терапия обязательна всем пациентам:

• отказ от курения;
• устранение профессиональных и бытовых аэрополлютантов;
• обучение пациента;
• проверка техники ингаляции;
• вакцинация против гриппа;
• пневмококковая вакцинация по показаниям;
• физическая активность;
• легочная реабилитация;
• коррекция питания;
• контроль массы тела;
• лечение коморбидности;
• план действий при обострении.

К немедикаментозным мерам при ХОБЛ относятся отказ от курения, обучение технике ингаляции и самоконтролю, вакцинация, физическая активность, оценка необходимости длительной кислородотерапии и НИВЛ.

💊 Базисная терапия стабильной ХОБЛ

Основой лечения являются ингаляционные бронходилататоры длительного действия.

Основные группы

Почему ИГКС не назначаются всем пациентам с ХОБЛ

ИГКС при ХОБЛ — не универсальная базисная терапия. Они показаны при определенных фенотипах:

• частые обострения;
• эозинофилия крови;
• сочетание ХОБЛ и БА;
• недостаточный эффект бронходилататоров.

Риски ИГКС:

• пневмония;
• кандидоз;
• дисфония;
• системные эффекты при высоких дозах и длительном применении.

Поэтому при ХОБЛ базовая логика: сначала бронходилатация, затем индивидуальное решение об ИГКС.

🚨 Лечение обострения ХОБЛ

Обострение ХОБЛ подозревают при усилении:

• одышки;
• кашля;
• объема мокроты;
• гнойности мокроты;
• слабости;
• тахипноэ;
• потребности в бронхолитиках.

Амбулаторная тактика

1. Оценить тяжесть: ЧДД, SpO₂, сознание, цианоз, гемодинамика.
2. Исключить пневмонию, ТЭЛА, пневмоторакс, ОКС, декомпенсацию ХСН.
3. Усилить бронходилатационную терапию.
4. Назначить короткодействующие бронхолитики: КДБА, КДАХ или комбинация.
5. Рассмотреть системные ГКС коротким курсом.
6. Назначить антибиотик только при признаках бактериального обострения.
7. Контролировать ответ через 24–72 часа.
8. При ухудшении — госпитализация.

Ингаляционные бронходилататоры являются ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ; всем пациентам с обострением рекомендованы КДБА, КДАХ или фиксированная комбинация КДБА/КДАХ.

Системные ГКС при обострении ХОБЛ

Обычно применяются коротким курсом при среднетяжелом/тяжелом обострении, выраженной бронхообструкции, значимом усилении одышки. В рекомендациях обычно используется преднизолон 30–40 мг/сут в течение 5–7 дней; лучший ответ ожидается при эозинофилии крови.

Антибиотики при обострении ХОБЛ

Антибиотики показаны не всем. Их назначают при:

• усилении одышки;
• увеличении объема мокроты;
• усилении гнойности мокроты;

или при наличии двух из трех признаков, если один из них — гнойная мокрота. Также антибиотики показаны при тяжелом обострении, требующем НИВЛ/ИВЛ.

🫀 Бронхиальная астма в практике участкового терапевта

📌 Клиника

Типичные симптомы БА:

• приступы экспираторной одышки;
• удушье;
• свистящие хрипы;
• кашель ночью или ранним утром;
• чувство заложенности/стеснения в груди;
• вариабельность симптомов;
• связь с аллергенами, инфекциями, физической нагрузкой, холодным воздухом;
• хороший ответ на бронхолитик или противовоспалительную терапию.

В амбулаторных алгоритмах к признакам БА относят свистящее дыхание, удушье, тяжесть в груди, одышку, кашель ночью или ранним утром, распространенные сухие свистящие хрипы, низкие показатели ПСВ/ОФВ1 и наличие аллергических заболеваний или эозинофилии.

🧪 Диагностика БА

Диагностика строится на двух опорах:

1. Вариабельные респираторные симптомы.
2. Вариабельная бронхиальная обструкция.

Подтверждение:

• спирометрия с бронходилатационной пробой;
• прирост ОФВ1 > 12% и > 200 мл;
• пикфлоуметрия с вариабельностью ПСВ;
• улучшение функции легких после 4 недель терапии ИГКС;
• провокационные тесты — через специалиста.

Диагноз БА подтверждается при наличии вариабельности респираторных симптомов и вариабельности функции легких; после подтверждения оценивают уровень контроля и терапию ИГКС-содержащими препаратами.

🔍 Дифференциальная диагностика БА

БА дифференцируют с:

• ХОБЛ;
• хроническим бронхитом;
• сердечной астмой;
• тревожными расстройствами и паническими атаками;
• дисфункцией голосовых связок;
• раком легкого;
• туберкулезом;
• бронхоэктазами;
• ТЭЛА.

Особенно важно: у пожилого курильщика впервые возникшую «астму» нельзя принимать без исключения ХОБЛ и рака легкого.

💊 Лечение бронхиальной астмы

🎯 Цели лечения

Цели терапии БА:

• достижение контроля симптомов;
• профилактика обострений;
• профилактика смерти от БА;
• сохранение нормальной физической активности;
• минимальная потребность в препаратах облегчения симптомов;
• сохранение функции легких;
• профилактика фиксированной обструкции;
• минимизация побочных эффектов.

🧱 Базисные средства

Базисная терапия направлена на воспаление дыхательных путей.

💨 Симптоматические средства

Симптоматические препараты облегчают бронхоспазм, но не заменяют базисную терапию.

Частое использование препаратов быстрого действия — не «нормальная астма», а маркер плохого контроля и повышенного риска обострения.

📊 Ступенчатая терапия БА

Смысл ступенчатой терапии — подобрать минимальный объем лечения, который обеспечивает контроль и предотвращает обострения.
Перед повышением ступени обязательно проверить:

• правильность диагноза;
• технику ингаляции;
• приверженность;
• контакт с аллергенами/триггерами;
• курение;
• сопутствующий ринит/синусит/ГЭРБ/ожирение;
• правильность выбранного ингалятора.

Общая логика ступеней у взрослых и подростков

В российских клинических рекомендациях ступенчатая терапия включает ИГКС, ИГКС+ДДБА, режим единого ингалятора для поддерживающей терапии и купирования симптомов, добавление ДДАХ и биологических препаратов на высоких ступенях.
Полный отказ от ИГКС у взрослых и подростков не рекомендуется, так как при использовании только КДБА повышается риск обострений.

📊 Критерии контроля бронхиальной астмы

Критерии полного контроля включают отсутствие дневных симптомов чаще 2 раз в неделю, отсутствие ночных пробуждений, отсутствие потребности в препаратах купирования чаще 2 раз в неделю и отсутствие ограничения активности.

🚨 Обострение бронхиальной астмы

📌 Признаки обострения

• усиление одышки;
• нарастание свистящих хрипов;
• кашель;
• чувство стеснения в груди;
• снижение ПСВ/ОФВ1;
• увеличение потребности в препаратах облегчения;
• ночные пробуждения;
• снижение SpO₂;
• тахикардия;
• тахипноэ;
• участие вспомогательной мускулатуры.

📊 Оценка тяжести

Для тяжелого обострения БА характерны ПСВ около 33–50% от лучших значений, ЧДД > 25/мин, пульс > 110/мин.

💊 Купирование приступа в поликлинике

Тактика:

1. Посадить пациента, обеспечить доступ воздуха.
2. Оценить ЧДД, ЧСС, АД, SpO₂, речь, сознание.
3. Начать ингаляцию бронхолитика:
   • сальбутамол через спейсер или небулайзер;
   • при среднетяжелом/тяжелом обострении добавить ипратропий.
4. Кислород при гипоксемии с контролем SpO₂.
5. Системные ГКС при среднетяжелом/тяжелом обострении или отсутствии быстрого эффекта.
6. Повторная оценка через 15–20 минут.
7. При отсутствии эффекта или наличии признаков тяжелого/угрожающего жизни обострения — СМП и госпитализация.

Системные ГКС особенно показаны при признаках дыхательной недостаточности, недостаточном эффекте начальной терапии ингаляционными β2-агонистами, при обострении на фоне регулярного приема системных ГКС или если предыдущие обострения требовали СГКС.

🚑 Показания к госпитализации

При бронхиальной астме

Госпитализация или вызов СМП показаны при:

• тяжелом обострении;
• угрожающем жизни обострении;
• снижении SpO₂;
• отсутствии эффекта от начальной терапии;
• нарастающей одышке;
• невозможности говорить фразами;
• выраженном участии вспомогательной мускулатуры;
• истощении пациента;
• цианозе;
• нарушении сознания;
• «немом легком»;
• ПСВ < 50% от лучшего/должного, особенно < 33%;
• анамнезе жизнеугрожающих обострений;
• недавней госпитализации по поводу БА;
• социальной невозможности безопасного наблюдения.

При ХОБЛ

Госпитализация показана при:

• тяжелом обострении;
• внезапно появившейся тяжелой одышке;
• цианозе;
• периферических отеках;
• нарушении сознания;
• снижении SpO₂;
• подозрении на острую дыхательную недостаточность;
• новых аритмиях;
• декомпенсации сердечно-сосудистой патологии;
• подозрении на пневмонию, ТЭЛА, пневмоторакс;
• отсутствии эффекта амбулаторной терапии;
• тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ;
• старческом возрасте и выраженной коморбидности.

К показаниям для неотложной госпитализации при ХОБЛ относятся значительное нарастание симптомов, появление цианоза или периферических отеков, неэффективность терапии, тяжелое/крайне тяжелое течение, обострение сопутствующих заболеваний и старческий возраст.

При хроническом бронхите

Госпитализация показана при:

• подозрении на пневмонию;
• выраженной интоксикации;
• кровохарканье;
• дыхательной недостаточности;
• тяжелом гнойном обострении;
• подозрении на туберкулез;
• подозрении на рак легкого;
• неэффективности амбулаторного лечения;
• тяжелой коморбидности.

✅ Критерии эффективности терапии

Хронический бронхит

• уменьшение кашля;
• уменьшение объема мокроты;
• исчезновение гнойности мокроты;
• нормализация температуры;
• регресс интоксикации;
• уменьшение хрипов;
• отсутствие прогрессирования бронхообструкции;
• восстановление трудоспособности.

ХОБЛ

• уменьшение одышки;
• снижение потребности в короткодействующих бронхолитиках;
• улучшение переносимости физической нагрузки;
• снижение частоты обострений;
• отсутствие госпитализаций;
• стабилизация ОФВ1;
• улучшение CAT/mMRC;
• правильная техника ингаляции;
• отказ от курения;
• улучшение качества жизни.

Бронхиальная астма

• контролируемое течение;
• отсутствие ночных симптомов;
• отсутствие ограничений активности;
• редкая потребность в препаратах облегчения;
• нормальная или близкая к нормальной функция легких;
• отсутствие обострений;
• отсутствие обращений за неотложной помощью;
• правильная техника ингаляции;
• высокая приверженность терапии.

📅 Диспансерное наблюдение

Кто подлежит наблюдению

• пациенты с БА;
• пациенты с ХОБЛ;
• пациенты с хроническим бронхитом с частыми обострениями;
• пациенты с бронхообструктивным синдромом;
• курящие пациенты с хроническим кашлем;
• пациенты с профессиональными вредностями;
• пациенты с ДН, частыми обострениями, снижением трудоспособности.

Что контролировать

Проактивное диспансерное наблюдение предполагает активный вызов пациента, динамическую оценку состояния, коррекцию лечения и формирование плана посещений.

🧾 Экспертиза временной нетрудоспособности и МСЭ

Временная нетрудоспособность

Листок нетрудоспособности оформляется при обострении, если состояние пациента препятствует выполнению профессиональных обязанностей или работа ухудшает течение заболевания.

При хроническом бронхите

ВН показана при:

• обострении с лихорадкой;
• выраженном кашле;
• гнойной мокроте;
• интоксикации;
• бронхообструкции;
• необходимости антибиотикотерапии;
• невозможности работы в холоде, пыли, с аэрозолями.

При БА

ВН показана при:

• обострении;
• частых приступах;
• потребности в повторных ингаляциях бронхолитиков;
• назначении системных ГКС;
• снижении ПСВ/ОФВ1;
• ночных симптомах;
• невозможности безопасного выполнения работы.

При ХОБЛ

ВН показана при:

• обострении;
• усилении одышки;
• увеличении объема/гнойности мокроты;
• снижении SpO₂;
• необходимости системных ГКС/антибиотиков;
• выраженном снижении физической работоспособности;
• декомпенсации коморбидности.

Ориентировочная зависимость сроков ВН

Когда требуется врачебная комиссия

• длительная ВН;
• частые повторные листки нетрудоспособности;
• необходимость трудоустройства;
• сомнительный прогноз восстановления трудоспособности;
• подготовка документов на МСЭ;
• стойкое ограничение жизнедеятельности.

Трудовые ограничения

Противопоказаны:

• производственная пыль;
• табачный дым;
• химические аэрозоли;
• холод;
• высокая влажность;
• резкие температурные перепады;
• тяжелая физическая нагрузка;
• работа с аллергенами при профессиональной БА;
• ночные смены при неконтролируемой БА;
• работа, где приступ удушья опасен для пациента и окружающих.

МСЭ рассматривают при

• стойкой дыхательной недостаточности;
• частых тяжелых обострениях;
• легочном сердце;
• выраженном снижении ОФВ1;
• потребности в длительной кислородотерапии;
• частых госпитализациях;
• невозможности продолжать работу даже после трудоустройства;
• выраженном ограничении жизнедеятельности.

МСЭ проводится для определения потребности пациента в мерах социальной защиты и реабилитации при стойком расстройстве функций организма и ограничении жизнедеятельности.

🛡️ Профилактика и обучение пациента

Профилактика — центральная часть амбулаторного ведения.

Основные меры

1. Отказ от курения
   • краткое мотивационное консультирование на каждом визите;
   • оценка готовности бросить курить;
   • никотинзаместительная терапия/фармакотерапия по показаниям;
   • контроль рецидивов.
2. Контроль профессиональных вредностей
   • оценка профмаршрута;
   • рекомендации по средствам защиты;
   • перевод на работу без пыли, дыма, химических аэрозолей при необходимости.
3. Вакцинация
   • грипп ежегодно;
   • пневмококковая инфекция по показаниям;
   • другие вакцины по возрасту и риску.
4. Контроль аллергенов при БА
   • устранение причинно-значимых аллергенов;
   • лечение аллергического ринита;
   • рассмотрение АСИТ через аллерголога.
5. Обучение ингаляционной технике
   • демонстрация врачом;
   • повтор пациентом;
   • проверка на каждом визите;
   • подбор устройства под возможности пациента.
6. Письменный план действий при БА
   • что делать при усилении симптомов;
   • когда увеличить терапию;
   • когда обращаться в поликлинику;
   • когда вызывать СМП.
7. Распознавание обострения
   • усиление одышки;
   • учащение ночных симптомов;
   • падение ПСВ;
   • гнойная мокрота;
   • снижение SpO₂;
   • отсутствие эффекта от привычных препаратов.
8. Легочная реабилитация
   • физические тренировки;
   • дыхательные упражнения;
   • обучение энергосбережению;
   • психологическая поддержка при тревоге и страхе одышки.

При ХОБЛ легочная реабилитация улучшает переносимость нагрузки, уменьшает одышку, повышает качество жизни и снижает количество и длительность госпитализаций.

⚠️ Типичные ошибки на амбулаторном этапе

🧩 Алгоритм действий врача при бронхообструктивном синдроме

📚 Минимум для запоминания

1. Хронический бронхит — кашель с мокротой ≥ 3 месяцев в году ≥ 2 лет подряд после исключения других причин.
2. ХОБЛ нельзя ставить без спирометрии: нужен постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7.
3. БА — вариабельные симптомы + вариабельная обструкция; прирост ОФВ1 > 12% и > 200 мл поддерживает диагноз.
4. БА чаще начинается раньше, связана с аллергией, ночными симптомами и обратимостью.
5. ХОБЛ чаще у курильщика старше 40 лет, с прогрессирующей одышкой и необратимой обструкцией.
6. Хронический бронхит может быть без обструкции; при стойкой обструкции нужно думать о ХОБЛ.
7. Основная терапия БА — ИГКС-содержащая противовоспалительная терапия.
8. Лечение БА только КДБА — ошибка.
9. Основная терапия ХОБЛ — длительно действующие бронходилататоры.
10. ИГКС при ХОБЛ назначают не всем, а при показаниях: частые обострения, эозинофилия, астматический компонент.
11. Антибиотики при ХОБЛ/бронхите нужны при бактериальном обострении: гнойная мокрота, усиление одышки, увеличение мокроты.
12. Системные ГКС нужны при среднетяжелом/тяжелом обострении БА и при значимом обострении ХОБЛ коротким курсом.
13. Кровохарканье, похудание, локальные хрипы, длительный кашель у курильщика — исключать рак легкого.
14. При тяжелой одышке всегда оценивать SpO₂.
15. Диспансерное наблюдение — это контроль симптомов, обострений, спирометрии, техники ингаляции, приверженности и факторов риска.

✅ Проверка покрытия экзаменационных вопросов