🩺 Заболевания почек и мочевыводящих путей в поликлинике

📌 Экзаменационные вопросы, которые закрывает конспект

Конспект закрывает вопросы:

🧭 Логика нефроурологического блока в амбулаторной практике

Заболевания почек часто впервые выявляются именно в поликлинике, потому что длительное время могут протекать малосимптомно: без боли, без выраженной дизурии, но с изменениями в анализе мочи, повышением артериального давления, снижением СКФ или появлением альбуминурии.
Врач-терапевт участковый на амбулаторном этапе решает четыре ключевые задачи:

1. Выявить мочевой синдром: протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию, бактериурию.
2. Оценить функцию почек: креатинин, расчетная СКФ, калий, натрий, мочевина.
3. Разделить пациента по ведущему синдрому:
   1. гломерулярное поражение,
   2. инфекция мочевых путей,
   3. обструкция/камень,
   4. ХБП.
4. Определить маршрут: амбулаторное лечение, нефролог, уролог, акушер-гинеколог, стационар.

На уровне поликлиники базовое обследование при подозрении на нефрологическое заболевание включает ОАМ, суточную протеинурию или отношение белок/креатинин, креатинин крови с расчетом СКФ и УЗИ почек; при значимой протеинурии, эритроцитурии, снижении СКФ и гиперкалиемии требуется направление к нефрологу.
Патология почек тесно связана с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью и сердечно-сосудистым риском. ХБП не является только «почечной» проблемой: снижение СКФ и альбуминурия резко повышают риск сердечно-сосудистых осложнений.

📌 Ключевые определения

• Гломерулонефрит — иммуновоспалительное поражение клубочкового аппарата почек, проявляющееся протеинурией, гематурией, цилиндрурией, артериальной гипертензией, отеками и снижением функции почек.
• Острый гломерулонефрит — остро возникшее иммуновоспалительное поражение клубочков, часто после инфекции, обычно проявляющееся нефритическим синдромом.
• Хронический гломерулонефрит — длительное прогрессирующее гломерулярное заболевание с персистирующим мочевым синдромом, возможным развитием АГ, нефротического синдрома и ХБП. В учебной поликлинической классификации для ХГН характерны латентный, гематурический, нефротический, гипертонический и смешанный варианты течения.
• Мочевой синдром — изменения мочи, выявляемые лабораторно: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, бактериурия, изменение относительной плотности мочи.
• Нефритический синдром — сочетание гематурии, протеинурии обычно умеренной степени, цилиндрурии, отеков, артериальной гипертензии и нередко снижения СКФ.
• Нефротический синдром — массивная протеинурия, гипоальбуминемия, выраженные отеки, гиперлипидемия, липидурия и высокий риск тромбозов.
• Хронический пиелонефрит — длительный инфекционно-воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе, интерстиции и паренхиме почки, часто связанный с нарушением уродинамики; может быть исходом острого пиелонефрита или развиваться постепенно.
• Обострение хронического пиелонефрита — активизация инфекционно-воспалительного процесса с лихорадкой, ознобом, болью в пояснице, лейкоцитурией, бактериурией, возможным повышением СРБ и ухудшением функции почек.
• Ремиссия хронического пиелонефрита — отсутствие клинических проявлений активной инфекции при стабильной функции почек и отсутствии значимой бактериурии/лейкоцитурии либо их минимальной выраженности.
• Инфекция мочевых путей — инфекционное воспаление мочевыводящей системы: уретрит, цистит, пиелонефрит.
• Осложненная инфекция мочевых путей — ИМП на фоне факторов риска тяжелого течения: беременность, обструкция, МКБ, аномалии мочевых путей, катетер, мужской пол, сахарный диабет, иммуносупрессия, ХБП, единственная почка.
• Мочекаменная болезнь — заболевание, при котором в почках или мочевых путях образуются конкременты вследствие метаболических, инфекционных, анатомических и уродинамических факторов.
• Почечная колика — острый болевой синдром при внезапном нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей, чаще из-за камня мочеточника.
• Гидронефроз — расширение чашечно-лоханочной системы вследствие нарушения оттока мочи с риском атрофии паренхимы и снижения функции почки.
• Хроническая болезнь почек — персистирующее в течение 3 месяцев и более поражение почек вследствие разных причин, морфологической основой которого является замещение нормальной ткани фиброзом с развитием дисфункции органа.
• Острое повреждение почек — быстрое снижение функции почек с ростом креатинина, снижением диуреза и риском электролитных нарушений; в поликлинике требует срочной оценки причины и часто госпитализации.

⚙️ Этиология, факторы риска и патогенез

🧬 Гломерулонефрит

Гломерулонефрит развивается вследствие иммунного повреждения клубочков. Ключевой механизм — воспаление клубочкового фильтра с повышением его проницаемости и нарушением фильтрационной функции.
Клинически это приводит к:

Основные причины и ассоциации:

1. Постинфекционные формы, особенно после стрептококковой инфекции.
2. IgA-нефропатия.
3. Системные заболевания: СКВ, васкулиты, анти-GBM-болезнь.
4. Инфекции: вирусные гепатиты, ВИЧ, хронические бактериальные инфекции.
5. Лекарственные и токсические факторы.
6. Наследственные и семейные нефропатии.

🦠 Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит — бактериальное тубулоинтерстициальное воспаление, чаще восходящего происхождения. Наиболее частый возбудитель — Escherichia coli, также возможны Proteus, Klebsiella, Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus и смешанная флора.
Факторы риска:

1. Нарушение уродинамики.
2. Мочекаменная болезнь.
3. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
4. Аденома предстательной железы.
5. Беременность.
6. Сахарный диабет.
7. Иммунодефицит.
8. Катетеризация мочевых путей.
9. Аномалии развития почек и мочевых путей.
10. Рецидивирующие циститы.

Патогенез связан с проникновением инфекции в чашечно-лоханочную систему, интерстиций и канальцы. При повторных обострениях формируются рубцы, деформация чашечек, нефросклероз и постепенное снижение функции почек.

🪨 Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь формируется при нарушении равновесия между литогенными веществами и ингибиторами кристаллизации мочи.
Основные механизмы:

Факторы риска: низкое потребление жидкости, жаркий климат, избыток соли, избыток животного белка, ожирение, подагра, гиперпаратиреоз, хронические инфекции мочевых путей, семейный анамнез, аномалии мочевых путей.

📊 Классификация

🧬 Гломерулонефрит

По течению:

Клинические варианты хронического гломерулонефрита:

🦠 Пиелонефрит

🪨 Мочекаменная болезнь

🧮 ХБП

Стадии ХБП определяются по расчетной СКФ:

Категории альбуминурии:

При ХБП обязательно оценивают не только СКФ, но и альбуминурию, потому что альбуминурия отражает повреждение почечных структур и имеет прогностическое значение.

🚩 «Красные флаги» при заболеваниях почек и мочевых путей

Наличие любого из признаков требует срочной маршрутизации, вызова СМП или госпитализации:

🧪 Диагностика в условиях поликлиники

1️⃣ Первичный прием

На приеме врач оценивает:

2️⃣ Лабораторная диагностика

Базовый минимум:

1. Общий анализ мочи.
2. Микроскопия осадка мочи.
3. Общий анализ крови.
4. Креатинин крови с расчетом СКФ.
5. Мочевина.
6. Калий, натрий.
7. С-реактивный белок при подозрении на инфекцию.
8. Посев мочи с антибиотикограммой при пиелонефрите, рецидивирующей ИМП, беременности, осложненной ИМП.
9. Отношение альбумин/креатинин мочи или белок/креатинин мочи.
10. Суточная протеинурия по показаниям.

Дополнительно:

3️⃣ Инструментальная диагностика

4️⃣ Когда направлять к специалисту

🧬 Гломерулонефрит в поликлинике

📌 Клиническая картина

Гломерулонефрит в амбулаторной практике может проявляться по-разному: от случайной микрогематурии до тяжелого нефритического или нефротического синдрома.
Основные проявления:

Латентный гломерулонефрит часто выявляется при диспансеризации или обследовании по другому поводу: умеренная протеинурия, микрогематурия, минимальные жалобы, иногда небольшое повышение АД.

🔍 Алгоритм диагностики при подозрении на гломерулонефрит

1. Подтвердить мочевой синдром: повторный ОАМ, микроскопия осадка.
2. Оценить выраженность протеинурии: белок/креатинин мочи или суточная протеинурия.
3. Оценить функцию почек: креатинин, СКФ, калий.
4. Измерить АД, оценить отеки и диурез.
5. Исключить инфекцию мочевых путей: лейкоцитурия, бактериурия, посев мочи.
6. Исключить урологическую причину гематурии: УЗИ, уролог при макрогематурии.
7. Направить к нефрологу при подозрении на гломерулярное поражение.
8. Не назначать иммуносупрессию до нефрологической оценки.

Нефробиопсия рассматривается при стойкой протеинурии, гематурии, снижении СКФ или нефротическом синдроме; при ХБП С1–С5 со стойкой протеинурией > 1 г/сут и/или гематурией, а также необъяснимым снижением СКФ она рекомендована при отсутствии противопоказаний.

💊 Лечение гломерулонефрита в амбулаторной практике

🎯 Цели лечения

1. Контроль АД.
2. Снижение протеинурии.
3. Замедление прогрессирования ХБП.
4. Контроль отеков.
5. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.
6. Своевременная маршрутизация к нефрологу.

Иммуносупрессивная терапия при гломерулонефрите не назначается участковым терапевтом самостоятельно. Глюкокортикостероиды, цитостатики, ингибиторы кальциневрина и биологическая терапия требуют нефрологической оценки, часто морфологической верификации и контроля осложнений.

🥗 Немедикаментозная тактика

💊 Нефропротекция и контроль АД

Ингибиторы АПФ и БРА используются при ХБП и протеинурии для снижения протеинурии и ренопротекции, но требуют контроля креатинина, СКФ и калия. В рекомендациях по ХБП подчеркивается необходимость мониторирования гиперкалиемии, снижения СКФ и ОПП на фоне терапии препаратами, блокирующими РААС.

Важно:

1. ИАПФ и БРА не комбинируют между собой.
2. ИАПФ/БРА противопоказаны при беременности.
3. Нельзя назначать при двустороннем стенозе почечных артерий, выраженной гиперкалиемии, ангионевротическом отеке в анамнезе для ИАПФ.
4. Креатинин и калий контролируют до назначения и через 1–2 недели после старта или увеличения дозы.
5. При значимом росте креатинина, снижении СКФ или калии >5,5 ммоль/л терапию пересматривают.

💧 Лечение отеков

Контроль: масса тела, диурез, АД, креатинин, СКФ, калий, натрий.
Риск: гиповолемия, гипокалиемия, гипонатриемия, ухудшение функции почек.

🧈 Дислипидемия при нефротическом синдроме и ХБП

Статины противопоказаны при беременности, активном заболевании печени, выраженном повышении трансаминаз.

🩸 Антикоагулянты при нефротическом синдроме

При нефротическом синдроме риск венозных тромбозов повышен, особенно при выраженной гипоальбуминемии. Решение о профилактической антикоагуляции принимает нефролог с учетом альбумина, протеинурии, морфологического диагноза, кровотечений, СКФ и лекарственных взаимодействий.

🦠 Хронический пиелонефрит

📌 Клиника

Хронический пиелонефрит может протекать явно или латентно.

Классические признаки обострения:

1. Лихорадка.
2. Озноб.
3. Боль в поясничной области.
4. Положительный симптом поколачивания.
5. Лейкоцитурия.
6. Бактериурия.
7. Повышение СРБ.
8. Иногда тошнота, рвота, слабость.

В алгоритмах амбулаторного ведения хронического пиелонефрита диагностически значимыми являются повышение температуры с ознобом, дизурия, боль в пояснице, а базовые исследования включают ОАМ, ОАК, креатинин крови и УЗИ почек.

👥 Особенности течения

💊 Лечение хронического пиелонефрита

1️⃣ Обострение без тяжелого течения

Амбулаторное лечение допустимо, если:

1. Состояние стабильное.
2. Нет беременности.
3. Нет обструкции.
4. Нет единственной почки.
5. Нет рвоты и невозможности приема внутрь.
6. Нет выраженного снижения СКФ.
7. Нет признаков сепсиса.
8. Возможен контроль через 48–72 часа.

До начала антибиотика желательно выполнить посев мочи с антибиотикограммой, если это не задерживает старт лечения.

💊 Антибактериальная терапия

В клинических рекомендациях по хроническому пиелонефриту у взрослых для терапии указываются, в частности, ципрофлоксацин 500–750 мг 2 раза в день 7–10 дней, левофлоксацин 250–500 мг 1 раз в день 7–10 дней или 750 мг 1 раз в день 5 дней, цефиксим 400 мг 1 раз в день 10 дней, амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза в день 14 дней при доказанной чувствительности.

⚠️ Что не подходит для лечения пиелонефрита

🧪 Контроль эффективности

Через 48–72 часа оценивают:

1. Температуру.
2. Боль в пояснице.
3. Дизурию.
4. Самочувствие.
5. ОАК, СРБ по показаниям.
6. ОАМ.
7. Креатинин, СКФ, калий при ХБП, пожилом возрасте, СД, терапии потенциально нефротоксичными препаратами.

Отсутствие улучшения за 48–72 часа — показание к пересмотру диагноза, исключению обструкции и госпитализации. В амбулаторных алгоритмах при ухудшении состояния или неэффективности терапии в течение 72 часов показана госпитализация в урологический стационар.

🤰 Особенности лечения у беременных

Беременность переводит ИМП в группу осложненного течения.
Тактика:

1. Обязательное взаимодействие с акушером-гинекологом.
2. Низкий порог госпитализации.
3. Посев мочи до лечения и контроль после терапии.
4. Оценка температуры, боли, тонуса матки, признаков угрозы беременности.
5. Контроль ОАК, ОАМ, СРБ, креатинина.

Допустимые группы в общих чертах: пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспорины.
Следует избегать:

👴 Особенности лечения у пожилых

У пожилых пациентов пиелонефрит может проявляться не лихорадкой и болью, а слабостью, падениями, спутанностью сознания, декомпенсацией ХСН или СД.
Тактика:

1. Обязательно рассчитывать СКФ перед антибиотиком.
2. Корректировать дозы при снижении СКФ.
3. Избегать необоснованных фторхинолонов из-за риска тендинопатии, нарушений ритма, нейропсихических реакций, лекарственных взаимодействий.
4. Контролировать гидратацию.
5. Исключать обструкцию и остаточную мочу.
6. Не лечить бессимптомную бактериурию, кроме специальных показаний, например беременности или перед урологическими вмешательствами.

🔁 Противорецидивная профилактика

Профилактика хронического пиелонефрита строится не на бесконечных антибиотиках, а на устранении причины рецидивов:

1. Коррекция уродинамических нарушений.
2. Лечение МКБ.
3. Лечение ДГПЖ, стриктур, рефлюкса.
4. Достаточный питьевой режим при отсутствии противопоказаний.
5. Регулярное мочеиспускание.
6. Контроль СД.
7. Санация очагов инфекции.
8. Посев мочи при рецидивах.
9. Профилактическая антибактериальная терапия — только по строгим показаниям после оценки специалиста.

🪨 Мочекаменная болезнь

📌 Клиническая картина

МКБ может протекать бессимптомно или проявляться почечной коликой.
Основные проявления:

🔍 Диагностика

1. ОАМ: эритроцитурия, кристаллурия, лейкоцитурия.
2. ОАК: лейкоцитоз при инфекции.
3. Креатинин, СКФ, калий.
4. СРБ при подозрении на инфекцию.
5. Посев мочи при пиурии, лихорадке, планировании вмешательства.
6. УЗИ почек и мочевого пузыря.
7. Бесконтрастная МСКТ при подозрении на камень.
8. Анализ состава камня при самостоятельном отхождении или удалении.

При почечной колике ОАМ обязателен; лейкоцитурия указывает на риск сопутствующей инфекции, а эритроцитурия может отсутствовать примерно у части пациентов. Также рекомендованы ОАК, креатинин и электролиты для исключения осложнений.
Дифференциальная диагностика:

🚨 Почечная колика: тактика участкового терапевта

📌 Типичная клиника

Почечная колика характеризуется:

1. Внезапной интенсивной болью в пояснице.
2. Иррадиацией в пах, наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедра.
3. Беспокойным поведением пациента.
4. Тошнотой, рвотой.
5. Гематурией.
6. Дизурией при низком расположении камня.
7. Отсутствием облегчения при смене положения тела.

🧭 Когда можно вести амбулаторно

Амбулаторная тактика возможна только при одновременном наличии условий:

1. Боль купирована.
2. Нет лихорадки.
3. Нет анурии/олигурии.
4. Нет единственной почки.
5. Нет беременности.
6. Нет выраженного роста креатинина.
7. Нет признаков инфекции.
8. Возможен быстрый урологический контроль и визуализация.

🚑 Когда вызывать СМП

СМП требуется при:

1. Не купирующейся боли.
2. Лихорадке или ознобе.
3. Анурии.
4. Единственной почке.
5. Беременности.
6. Рвоте и обезвоживании.
7. Подозрении на острый живот.
8. Макрогематурии со сгустками.
9. Нарастании креатинина.
10. Подозрении на обструктивный пиелонефрит.

💊 Лечение мочекаменной болезни и почечной колики

1️⃣ Купирование почечной колики

Препараты первой линии — НПВП. При почечной колике НПВП рекомендуются для обезболивания; они эффективнее опиоидов по потребности в повторной анальгезии, но диклофенак снижает СКФ у пациентов с почечной недостаточностью, а диклофенак и ибупрофен повышают сердечно-сосудистые риски.

Нельзя:
стимулировать диурез диуретиками или массивной инфузией для «проталкивания» камня; при почечной колике это неэффективно и может ухудшить состояние. В рекомендациях также не поддерживается назначение спазмолитиков как самостоятельного обезболивания.

2️⃣ Медикаментозная экспульсивная терапия

Может применяться при камне мочеточника до 7 мм, контролируемой боли, отсутствии инфекции, анурии, единственной почки и выраженного ухудшения функции почек.

При отсутствии положительной динамики миграции камня в течение 28 дней литокинетическую терапию прекращают и рассматривают активное урологическое лечение. Тамсулозин 0,4 мг 1 раз в день является одним из наиболее используемых вариантов медикаментозной литокинетической терапии.

3️⃣ Антибиотики при МКБ

Антибиотики не назначаются при неосложненной почечной колике без признаков инфекции.
Антибактериальная терапия требуется, если есть:

1. Лихорадка.
2. Озноб.
3. Пиурия.
4. Бактериурия.
5. Повышенный СРБ.
6. Лейкоцитоз.
7. Признаки пиелонефрита.
8. Обструкция + инфекция.

При обструктивном пиелонефрите антибиотик без восстановления оттока мочи недостаточен. Требуется срочная госпитализация и урологическое дренирование.

4️⃣ Профилактика рецидивов МКБ

При МКБ не следует ограничивать потребление кальция менее 1000 мг/сут и превышать 1200 мг/сут; при гиперурикемии первой линией является аллопуринол 100–300 мг/сут, а при гиперкальциурии по показаниям может использоваться гидрохлортиазид с контролем электролитов.
Препараты профилактики:

🧮 Хроническая болезнь почек как амбулаторная проблема

ХБП может быть исходом гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, МКБ, сахарного диабета, артериальной гипертензии, системных заболеваний и лекарственного поражения почек.

📌 Критерии ХБП

Диагноз ХБП устанавливают при наличии признаков повреждения почек, сохраняющихся 3 месяца и более:

1. СКФ < 60 мл/мин/1,73 м².
2. Альбуминурия.
3. Стойкая протеинурия.
4. Стойкая гематурия почечного происхождения.
5. Структурные изменения почек по УЗИ/КТ.
6. Морфологические изменения по биопсии.
7. Состояние после трансплантации почки.

🎯 Амбулаторная тактика при ХБП

1. Определить причину ХБП.
2. Указать стадию по СКФ и категорию альбуминурии.
3. Контролировать АД.
4. Снизить протеинурию.
5. Корректировать дозы лекарств по СКФ.
6. Избегать нефротоксинов.
7. Контролировать калий.
8. Оценивать анемию, минерально-костные нарушения, ацидоз — через нефролога.
9. Своевременно готовить пациента к нефрологическому маршруту при C4–C5.

У пациентов с ХБП рекомендуется искать конкретную причину повреждения почек, а при C2–C5Д — диагностировать системные осложнения: анемию, АГ, минерально-костные нарушения, дизэлектролитемию, метаболические нарушения, гиперурикемию и дислипидемию.

⚠️ Препараты, требующие осторожности при ХБП

🚑 Показания к госпитализации

🧬 При гломерулонефрите

1. Острый нефритический синдром.
2. Быстрое снижение СКФ.
3. Олигурия/анурия.
4. Нефротический синдром с массивными отеками.
5. Тяжелая АГ.
6. Макрогематурия с ухудшением функции почек.
7. Подозрение на быстро прогрессирующий гломерулонефрит.
8. Гиперкалиемия.
9. Выраженная протеинурия с гипоальбуминемией.
10. Отеки с одышкой, подозрение на отек легких.

🦠 При пиелонефрите

1. Беременность.
2. Тяжелое состояние.
3. Лихорадка с ознобом и болью в пояснице.
4. Подозрение на уросепсис.
5. Рвота и невозможность приема препаратов внутрь.
6. Обструкция мочевых путей.
7. Единственная почка.
8. Выраженное снижение СКФ.
9. Пожилой пациент с тяжелым или атипичным течением.
10. Сахарный диабет с осложненным течением.
11. Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии 48–72 часа.

🪨 При мочекаменной болезни

1. Не купируемая почечная колика.
2. Анурия.
3. Единственная почка.
4. Двусторонняя обструкция.
5. Камень + инфекция.
6. Лихорадка.
7. Гидронефроз.
8. Нарастающий креатинин.
9. Выраженная макрогематурия.
10. Подозрение на острый живот.

При почечной колике госпитализация показана при неподтвержденном диагнозе, некупирующейся боли, признаках мочевой инфекции, камне > 7 мм, единственной или трансплантированной почке, анурии/олигурии, беременности и двустороннем нефролитиазе.

📅 Диспансерное наблюдение

👥 Кто подлежит наблюдению

1. Пациенты с хроническим гломерулонефритом.
2. Пациенты с хроническим пиелонефритом.
3. Пациенты с рецидивирующей МКБ.
4. Пациенты с ХБП любой этиологии.
5. Пациенты после ОПП.
6. Пациенты с единственной почкой.
7. Пациенты с протеинурией, альбуминурией, стойкой гематурией.

📊 Контроль в поликлинике

При хроническом пиелонефрите в учебной поликлинической тактике пациенты наблюдаются постоянно, обычно каждые 6 месяцев, с контролем ОАК, ОАМ, анализа мочи по Нечипоренко, посева мочи, биохимии крови и расчетом СКФ; УЗИ почек и консультации специалистов проводятся по плану и показаниям.

🏥 Реабилитация и санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение возможно только вне обострения, при стабильной функции почек и отсутствии активного воспаления.

✅ Показания

1. Хронический пиелонефрит в ремиссии.
2. МКБ без обструкции и активной инфекции.
3. Состояние после купирования обострения при стабильном состоянии.
4. Реабилитация после урологического лечения при отсутствии осложнений.
5. Коррекция факторов риска: питьевой режим, питание, физическая активность.

❌ Противопоказания

1. Активный воспалительный процесс.
2. Лихорадка.
3. Выраженная ХБП.
4. Макрогематурия.
5. Обструкция мочевых путей.
6. Декомпенсированная АГ.
7. Нефротический синдром с выраженными отеками.
8. Подозрение на опухоль.
9. Острый пиелонефрит.
10. Почечная колика.

🧾 Экспертиза временной нетрудоспособности и МСЭ

📄 Временная нетрудоспособность

ВН оформляется при утрате способности выполнять профессиональные обязанности из-за боли, лихорадки, интоксикации, обострения, необходимости обследования или лечения. Листок нетрудоспособности при амбулаторном лечении выдается в день установления временной нетрудоспособности на весь период нетрудоспособности.
Ориентировочная логика:

⚠️ Противопоказанные условия труда

1. Переохлаждение.
2. Тяжелая физическая нагрузка.
3. Вибрация.
4. Работа в условиях обезвоживания и высокой температуры.
5. Контакт с нефротоксичными веществами.
6. Ночные смены при тяжелой АГ/ХБП.
7. Работа без доступа к питью и туалету при МКБ/ИМП.

♿ Когда рассматривать МСЭ

1. Стойкое снижение СКФ.
2. Прогрессирующая ХБП.
3. ХБП C4–C5.
4. Необходимость диализа или трансплантации.
5. Нефротический синдром с частыми рецидивами.
6. Тяжелая почечная АГ.
7. Частые обострения пиелонефрита.
8. Рецидивирующая МКБ с осложнениями.
9. Стойкое ограничение трудоспособности.
10. Невозможность продолжать работу по профессии.

МСЭ проводится при стойком расстройстве функций организма, ограничении жизнедеятельности и необходимости социальной защиты/реабилитации.

🛡️ Профилактика

🦠 Профилактика инфекций мочевых путей

1. Достаточный питьевой режим.
2. Регулярное мочеиспускание.
3. Коррекция уродинамических нарушений.
4. Лечение ДГПЖ, рефлюкса, камней.
5. Контроль сахарного диабета.
6. Избегание переохлаждения.
7. Посев мочи при рецидивах.
8. Отказ от самолечения антибиотиками.

🪨 Профилактика МКБ

1. Поддержание достаточного диуреза.
2. Ограничение соли.
3. Избегание избытка животного белка.
4. Нормальное, а не чрезмерно низкое потребление кальция.
5. Коррекция гиперурикемии.
6. Контроль pH мочи при уратных камнях.
7. Анализ состава камня.
8. Лечение инфекции при струвитных камнях.

🧮 Профилактика прогрессирования ХБП

1. Контроль АД.
2. Контроль СД.
3. Снижение альбуминурии.
4. ИАПФ/БРА при показаниях и переносимости.
5. Отказ от НПВП.
6. Коррекция дислипидемии.
7. Отказ от курения.
8. Коррекция ожирения.
9. Контроль калия и СКФ.
10. Обучение пациента признакам ухудшения.

⚠️ Типичные ошибки на амбулаторном этапе

1. Игнорирование протеинурии и микрогематурии.
2. Лечение гломерулонефрита как «цистита».
3. Назначение антибиотиков без посева мочи при рецидивирующей инфекции.
4. Лечение пиелонефрита нитрофурантоином как основным препаратом.
5. Использование фосфомицина как полноценной терапии пиелонефрита.
6. Ведение беременной с подозрением на пиелонефрит без оценки риска.
7. Назначение НПВП пациенту с выраженной ХБП без контроля.
8. Отсутствие расчета СКФ перед антибиотиками.
9. Отсутствие УЗИ при рецидивирующем пиелонефрите.
10. Лечение почечной колики без исключения инфекции и обструкции.
11. Позднее направление к урологу при МКБ.
12. Отсутствие контроля АД и альбуминурии при ХБП.
13. Комбинация ИАПФ и БРА.
14. Назначение ИАПФ/БРА беременным.
15. Попытка назначить иммуносупрессию при ГН без нефролога.

🧩 Алгоритм действий врача при мочевом синдроме, боли в пояснице и почечной колике

📚 Минимум для запоминания

1. Любая стойкая протеинурия или гематурия — не «мелочь», а повод думать о гломерулярном поражении.
2. Гломерулярный мочевой синдром: протеинурия + гематурия + цилиндры ± АГ ± отеки.
3. Инфекция мочевых путей: лейкоцитурия, бактериурия, дизурия, лихорадка при пиелонефрите.
4. Пиелонефрит подозревают при лихорадке, ознобе, боли в пояснице и лейкоцитурии.
5. Беременную с подозрением на пиелонефрит нельзя вести формально «как обычный цистит».
6. Нитрофурантоин, фуразидин и фосфомицин не являются полноценной терапией пиелонефрита.
7. Посев мочи важен до антибиотика при пиелонефрите, рецидивах и осложненных ИМП.
8. Почечная колика + лихорадка = обструкция с инфекцией до доказательства обратного.
9. При почечной колике первая линия обезболивания — НПВП, но при ХБП они опасны.
10. Антибиотики при МКБ нужны только при признаках инфекции.
11. СКФ нужно считать перед назначением антибиотиков, НПВП, ИАПФ/БРА и диуретиков.
12. ХБП классифицируют по СКФ и альбуминурии.
13. ИАПФ/БРА снижают протеинурию, но требуют контроля креатинина и калия.
14. ИАПФ/БРА противопоказаны при беременности.
15. ИАПФ и БРА нельзя комбинировать между собой.
16. Нефролог нужен при протеинурии >0,5 г/сут, выраженной гематурии, снижении СКФ, гиперкалиемии, нефритическом или нефротическом синдроме.
17. Уролог нужен при камнях, обструкции, гидронефрозе, макрогематурии, нарушении уродинамики.
18. МСЭ рассматривают при стойком снижении функции почек, прогрессирующей ХБП, частых осложнениях и ограничении трудоспособности.

✅ Проверка покрытия экзаменационных вопросов