📌 Экзаменационные вопросы, которые закрывает конспект

Конспект закрывает вопросы:

🧭 Логика блока в амбулаторной практике

Суставная боль и анемический синдром — частые причины обращения к участковому терапевту. На первичном уровне важно не столько сразу поставить «редкий» диагноз, сколько грамотно разделить пациентов на группы:

1. механическая боль — чаще остеоартроз;
2. воспалительный артрит — подозрение на ревматоидный артрит, спондилоартрит, инфекционный артрит;
3. приступообразный моноартрит — подагра, пирофосфатная артропатия, септический артрит;
4. анемический синдром — ЖДА, В12-дефицит, анемия хронического воспаления, ХБП, гемолиз, онкогематология.

Роль терапевта в поликлинике:

• рано выявить воспалительный артрит;
• не пропустить септический артрит и системное заболевание;
• начать безопасное симптоматическое лечение;
• направить к ревматологу или гематологу при показаниях;
• контролировать коморбидность, приверженность и безопасность терапии;
• вести диспансерное наблюдение;
• решать вопросы временной нетрудоспособности, реабилитации и направления на МСЭ.

Особенно важно не пропустить ревматоидный артрит в первые месяцы болезни, потому что раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов снижает риск эрозий, деформаций и инвалидизации. Основным стартовым базисным препаратом при РА обычно является метотрексат, а биологическая терапия добавляется при недостаточной эффективности базисной терапии .
Остеоартроз чаще ведется амбулаторно, но требует контроля боли, функции сустава, массы тела, риска падений, ЖКТ-, почечных и сердечно-сосудистых осложнений НПВП.
Подагра — не только «болезнь суставов», а метаболическое заболевание, тесно связанное с ожирением, артериальной гипертензией, ХБП, сахарным диабетом, дислипидемией и высоким сердечно-сосудистым риском. Цель лечения — не просто купировать приступ, а добиться стойкого целевого уровня мочевой кислоты.
Анемия в поликлинике — не самостоятельный диагноз, а синдром. При ЖДА необходимо искать источник дефицита железа, прежде всего хроническую кровопотерю. При В12-дефиците принципиально важно рано выявить неврологические нарушения, поскольку фуникулярный миелоз может стать необратимым.

📌 Ключевые определения

• Суставной синдром — совокупность жалоб и объективных признаков поражения суставов: боль, припухлость, скованность, ограничение движений, деформация, нарушение функции.
• Артралгия — боль в суставе без обязательных объективных признаков воспаления.
• Артрит — воспалительное поражение сустава с болью, припухлостью, локальным повышением температуры, ограничением движений, иногда гиперемией кожи.
• Моноартрит — поражение одного сустава.
• Олигоартрит — поражение 2–4 суставов.
• Полиартрит — поражение 5 и более суставов.
• Остеоартроз / остеоартрит — хроническое заболевание суставов с деградацией суставного хряща, ремоделированием субхондральной кости, образованием остеофитов и возможным вторичным синовитом.
• Первичный остеоартроз — остеоартроз без очевидной внешней причины, развивающийся на фоне возрастных, генетических, метаболических и биомеханических факторов.
• Ревматоидный артрит — хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание с преимущественным поражением синовиальной оболочки суставов, развитием эрозивного артрита, деформаций и возможных системных проявлений.
• Утренняя скованность — ощущение затруднения движений после пробуждения; при воспалительном артрите обычно длится более 30–60 минут.
• Эрозивный артрит — артрит с формированием костных эрозий по данным рентгенографии, УЗИ или МРТ.
• Подагра — хроническое заболевание, связанное с отложением кристаллов моноурата натрия в суставах и тканях вследствие гиперурикемии.
• Гиперурикемия — повышение уровня мочевой кислоты в крови; для подагры принципиален уровень, при котором возможно образование кристаллов моноурата натрия.
• Острый подагрический артрит — внезапный приступ интенсивного воспаления сустава, чаще I плюснефалангового, обусловленный кристаллами моноурата натрия.
• Межприступная подагра — период между приступами, когда симптомы артрита отсутствуют, но кристаллы уратов сохраняются.
• Хроническая тофусная подагра — стадия подагры с тофусами, хроническим артритом, деформациями суставов и возможным поражением почек.
• Анемия — снижение концентрации гемоглобина ниже нормальных значений для пола и возраста.
• Железодефицитная анемия — анемия, развивающаяся вследствие абсолютного дефицита железа, приводящего к нарушению синтеза гемоглобина, микроцитозу и гипохромии.
• Латентный дефицит железа — истощение запасов железа при еще нормальном уровне гемоглобина.
• В12-дефицитная анемия — макроцитарная мегалобластная анемия вследствие дефицита витамина В12, часто сопровождающаяся поражением ЖКТ и нервной системы.
• Мегалобластная анемия — анемия, связанная с нарушением синтеза ДНК и появлением мегалобластного кроветворения.
• Фуникулярный миелоз — поражение задних и боковых канатиков спинного мозга при дефиците витамина В12, проявляющееся парестезиями, нарушением глубокой чувствительности, атаксией, слабостью.

⚙️ Этиология, факторы риска и патогенетическая логика

🦴 Остеоартроз

Основные факторы риска:

• возраст;
• женский пол;
• ожирение;
• травмы суставов;
• профессиональная перегрузка;
• дисплазия суставов;
• мышечная слабость;
• низкая физическая активность;
• наследственная предрасположенность;
• метаболические нарушения.

Патогенетическая логика:

1. Хроническая перегрузка и нарушение механики сустава.
2. Деградация суставного хряща.
3. Ремоделирование субхондральной кости.
4. Образование остеофитов.
5. Вторичный синовит как источник боли и обострения.
6. Прогрессирующее ограничение функции.

🧬 Ревматоидный артрит

Факторы риска и патогенез:

• генетическая предрасположенность;
• курение;
• внешние и инфекционные триггеры;
• нарушение иммунной толерантности;
• образование аутоантител — РФ, АЦЦП;
• хронический синовит;
• формирование паннуса;
• костные эрозии;
• системное воспаление;
• внесуставные проявления.

Клинически важно: РА нельзя лечить только НПВП. НПВП уменьшают боль и скованность, но не предотвращают эрозии и инвалидизацию. Основу лечения составляют базисные противовоспалительные препараты.

🦶 Подагра

Факторы риска:

• гиперурикемия;
• сниженное выведение уратов почками;
• избыточное образование мочевой кислоты;
• избыток красного мяса, субпродуктов, морепродуктов;
• алкоголь, особенно пиво и крепкий алкоголь;
• ожирение;
• метаболический синдром;
• артериальная гипертензия;
• ХБП;
• тиазидные и петлевые диуретики;
• наследственная предрасположенность.

Патогенез:

1. Повышение мочевой кислоты.
2. Образование кристаллов моноурата натрия.
3. Отложение кристаллов в суставах, бурcах, мягких тканях.
4. Активация врожденного иммунного воспаления.
5. Острый артрит.
6. При длительном течении — тофусы, хронический артрит, уратная нефропатия, нефролитиаз.

🩸 Железодефицитная анемия

Основные причины:

• хроническая кровопотеря;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• обильные менструации;
• беременность;
• лактация;
• недостаточное поступление железа;
• нарушение всасывания;
• целиакия;
• атрофический гастрит;
• состояния после операций на желудке и кишечнике;
• воспалительные заболевания кишечника;
• повышенная потребность.

Патогенез:

1. Истощение запасов железа.
2. Снижение ферритина.
3. Нарушение синтеза гемоглобина.
4. Микроцитоз.
5. Гипохромия.
6. Анемический и сидеропенический синдромы.

Цель лечения ЖДА — нормализация гемоглобина и восполнение тканевых запасов железа; ориентиром восполнения запасов является ферритин сыворотки > 40–60 нг/мл .

🧠 В12-дефицитная анемия

Причины:

• аутоиммунный гастрит;
• дефицит внутреннего фактора Касла;
• гастрэктомия;
• резекция подвздошной кишки;
• болезнь Крона;
• целиакия;
• длительный прием метформина;
• длительный прием ингибиторов протонной помпы;
• строгий веганский рацион;
• паразитарные инвазии;
• пожилой возраст.

Патогенез:

1. Дефицит витамина В12.
2. Нарушение синтеза ДНК.
3. Мегалобластное кроветворение.
4. Макроцитарная анемия.
5. Возможные лейкопения и тромбоцитопения.
6. Накопление метилмалоновой кислоты.
7. Демиелинизация нервных волокон.
8. Фуникулярный миелоз.

В12-дефицитная анемия часто сопровождается психоневрологическими симптомами, включая фуникулярный миелоз .

📊 Классификация

🦴 Остеоартроз

По происхождению

По распространенности

• локализованный;
• генерализованный.

По локализации

• гонартроз;
• коксартроз;
• остеоартроз суставов кистей;
• остеоартроз позвоночника;
• полиостеоартроз.

По рентгенологическим стадиям

Чаще используют стадии Kellgren–Lawrence:

По функции

• без функциональной недостаточности;
• ФН I — умеренное ограничение;
• ФН II — выраженное ограничение трудоспособности;
• ФН III — резкое нарушение самообслуживания и передвижения.

По активности

• с синовитом;
• без синовита.

🧬 Ревматоидный артрит

Классифицируют:

🦶 Подагра

Клинические формы:

1. Бессимптомная гиперурикемия.
2. Острый подагрический артрит.
3. Межприступная подагра.
4. Рецидивирующий подагрический артрит.
5. Хроническая тофусная подагра.
6. Подагрическая нефропатия.
7. Уратный нефролитиаз.

🩸 Анемии

По MCV

По причине

• железодефицитная;
• В12-дефицитная;
• фолиеводефицитная;
• анемия хронического воспаления;
• постгеморрагическая;
• гемолитическая;
• анемия при ХБП;
• анемия при опухолевых и онкогематологических заболеваниях.

По степени тяжести

🚩 «Красные флаги»

При суставном синдроме

Срочная маршрутизация требуется при:

• остром моноартрите с лихорадкой;
• подозрении на септический артрит;
• резкой боли, гиперемии, выраженном отеке сустава;
• невозможности опоры на конечность;
• травме;
• быстро прогрессирующем полиартрите;
• выраженных системных симптомах;
• высокой лихорадке;
• похудании;
• ночных болях;
• подозрении на опухоль;
• неврологическом дефиците;
• признаках васкулита;
• выраженной иммуносупрессии.

При анемии

Срочная маршрутизация требуется при:

• Hb < 70 г/л;
• быстром снижении Hb;
• одышке в покое;
• стенокардии;
• синкопе;
• тахикардии и гемодинамической нестабильности;
• мелене;
• рвоте кровью;
• крови в стуле;
• выраженной слабости с нарушением самообслуживания;
• панцитопении;
• тромбоцитопении неясного генеза;
• неврологических симптомах при В12-дефиците;
• подозрении на гемобластоз.

🧪 Диагностика в условиях поликлиники

1. Первичный прием при суставном синдроме

На приеме терапевт оценивает:

• локализацию боли;
• количество пораженных суставов;
• симметричность;
• длительность утренней скованности;
• припухлость;
• гиперемию;
• деформации;
• связь боли с нагрузкой;
• ночную боль;
• приступообразность;
• связь с алкоголем и пищей;
• травмы;
• семейный анамнез;
• псориаз;
• перенесенные инфекции;
• заболевания кишечника;
• объем движений;
• походку;
• функциональные ограничения.

Клиническое разделение:

2. Лабораторная диагностика суставных заболеваний

Базовый минимум:

• ОАК;
• СОЭ;
• CRP;
• мочевая кислота;
• креатинин, расчет СКФ;
• АЛТ, АСТ;
• ревматоидный фактор;
• АЦЦП;
• общий анализ мочи;
• глюкоза или HbA1c;
• липидный профиль;
• исследование синовиальной жидкости — при подозрении на септический или кристаллический артрит, обычно через ревматолога/стационар.

3. Инструментальная диагностика суставных заболеваний

Используют:

• рентгенографию пораженных суставов;
• УЗИ суставов;
• МРТ по показаниям;
• рентген кистей и стоп при подозрении на РА;
• УЗИ почек при подагре, ХБП, подозрении на уратный нефролитиаз;
• денситометрию при риске остеопороза.

4. Первичный прием при анемии

Оценивают:

• слабость;
• утомляемость;
• одышку;
• сердцебиение;
• головокружение;
• обмороки;
• бледность;
• ломкость ногтей;
• выпадение волос;
• извращение вкуса и запаха;
• глоссит;
• жжение языка;
• парестезии;
• нарушение походки;
• менструальный анамнез;
• кровь в стуле;
• прием НПВП, антиагрегантов, антикоагулянтов;
• заболевания ЖКТ;
• питание;
• беременность;
• донорство;
• операции на желудке и кишечнике;
• семейный анамнез.

5. Лабораторная диагностика анемий

Базовый блок:

• ОАК с эритроцитарными индексами;
• MCV;
• MCH;
• RDW;
• ретикулоциты;
• ферритин;
• сывороточное железо;
• ОЖСС / трансферрин;
• насыщение трансферрина железом;
• витамин В12;
• фолиевая кислота;
• билирубин;
• ЛДГ;
• гаптоглобин по показаниям;
• креатинин, СКФ;
• CRP;
• ТТГ по показаниям;
• кал на скрытую кровь;
• ЭГДС / колоноскопия по показаниям;
• антитела к тканевой трансглутаминазе при подозрении на целиакию;
• консультация гематолога при неясной анемии.

🦴 Остеоартроз

Клиническая картина

Для остеоартроза характерны:

• механический характер боли;
• усиление боли при нагрузке;
• уменьшение боли в покое;
• кратковременная утренняя скованность менее 30 минут;
• стартовая боль;
• крепитация;
• ограничение движений;
• деформация суставов;
• узелки Гебердена и Бушара;
• поражение коленных, тазобедренных суставов, суставов кистей;
• синовит при обострении;
• нарушение ходьбы и самообслуживания.

Диагностика

Диагноз преимущественно клинико-рентгенологический.
Рентгенологические признаки:

• сужение суставной щели;
• остеофиты;
• субхондральный склероз;
• субхондральные кисты;
• деформация суставных поверхностей.

Лабораторные анализы при типичном ОА могут быть нормальными. Они нужны, если необходимо исключить РА, подагру, инфекционный артрит, системное заболевание.

Когда направлять к ревматологу

• воспалительная боль;
• утренняя скованность > 30 минут;
• стойкая припухлость суставов;
• повышение СОЭ/CRP;
• положительные РФ или АЦЦП;
• сомнение в диагнозе;
• быстрое прогрессирование.

Когда направлять к ортопеду

• выраженный болевой синдром;
• тяжелое нарушение функции;
• неэффективность консервативной терапии;
• выраженный коксартроз или гонартроз;
• необходимость решения вопроса об эндопротезировании.

💊 Лечение остеоартроза

Немедикаментозное лечение

Базис амбулаторного ведения:

1. Снижение массы тела при избытке веса.
2. ЛФК с укреплением мышц вокруг сустава.
3. Регулярная низкоударная активность: ходьба, плавание, велотренажер.
4. Ортезы, трость, стельки по показаниям.
5. Обучение пациента.
6. Избегание длительной статической и ударной нагрузки.
7. Тепловые или холодовые методы по переносимости.

Медикаментозное лечение

1. Парацетамол

Используется при легкой боли и невозможности приема НПВП.

• МНН: парацетамол.
• Доза: 500–1000 мг внутрь до 3 раз/сут.
• Максимум: обычно до 3 г/сут у взрослых; ниже при пожилом возрасте, заболеваниях печени, низкой массе тела, употреблении алкоголя.
• Нежелательные реакции: гепатотоксичность при превышении дозы.
• Контроль: АЛТ/АСТ при длительном приеме и факторах риска.

2. Топические НПВП

Предпочтительны при гонартрозе, артрозе кистей, умеренной боли, пожилом возрасте и высоком системном риске НПВП. При гонартрозе топические НПВП рекомендуются до назначения пероральных НПВП .

Контроль: местное раздражение кожи, фотосенсибилизация для кетопрофена, аллергические реакции.

3. Пероральные НПВП

Назначают короткими курсами при умеренной и выраженной боли, с учетом ЖКТ-, почечного и сердечно-сосудистого риска.

Принципы:

• минимальная эффективная доза;
• минимальная длительность;
• избегать комбинации двух НПВП;
• учитывать АГ, ИБС, ХСН, ХБП, язвенный анамнез;
• при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² НПВП обычно противопоказаны;
• при ХСН, неконтролируемой АГ, высоком СС-риске — избегать или применять крайне осторожно.

Нежелательные реакции:

• гастропатия, язвы, кровотечения;
• повышение АД;
• задержка жидкости;
• ухудшение функции почек;
• повышение трансаминаз;
• сердечно-сосудистые осложнения.

Контроль:

• АД;
• креатинин, СКФ;
• АЛТ/АСТ;
• симптомы ЖКТ-кровотечения;
• необходимость продолжения терапии.

4. Гастропротекция

Показана при риске НПВП-гастропатии: возраст > 65 лет, язвенный анамнез, антиагреганты, антикоагулянты, ГКС, высокие дозы НПВП.

5. Внутрисуставные глюкокортикостероиды

Показаны при синовите, выраженной боли, выпоте.
Примеры:

Условия:

• строгая асептика;
• исключение инфекции;
• не проводить слишком часто;
• осторожность при сахарном диабете.

6. SYSADOA

Хондроитина сульфат и глюкозамин могут применяться у части пациентов для уменьшения боли и потребности в НПВП, но эффект развивается медленно и умеренный. Не следует представлять их как препараты, «восстанавливающие хрящ».

7. Эндопротезирование

Рассматривают при:

• выраженной боли;
• тяжелом коксартрозе или гонартрозе;
• значимом нарушении функции;
• неэффективности консервативного лечения;
• выраженных рентгенологических изменениях.

Контроль эффективности

Оценивают:

• интенсивность боли;
• функцию сустава;
• дистанцию ходьбы;
• потребность в НПВП;
• наличие синовита;
• переносимость лечения;
• качество жизни.

🧬 Ревматоидный артрит

Клиническая картина

Для РА характерны:

• симметричный воспалительный полиартрит;
• поражение мелких суставов кистей и стоп;
• утренняя скованность более 30–60 минут;
• припухлость суставов;
• боль в покое и ночью;
• утомляемость;
• субфебрилитет;
• похудание;
• ревматоидные узелки;
• теносиновиты;
• эрозии;
• деформации кистей;
• внесуставные проявления.

Внесуставные проявления:

• ревматоидные узелки;
• поражение легких;
• васкулит;
• периферическая нейропатия;
• анемия хронического воспаления;
• синдром Шегрена;
• повышение сердечно-сосудистого риска.

Алгоритм диагностики

При подозрении на РА в поликлинике:

1. Подтвердить воспалительный характер артрита.
2. Оценить число болезненных и припухших суставов.
3. Назначить ОАК, СОЭ, CRP.
4. Назначить РФ и АЦЦП.
5. Выполнить рентген кистей и стоп.
6. При возможности — УЗИ суставов.
7. Оценить функциональные ограничения.
8. Направить к ревматологу максимально рано.

АЦЦП более специфичны для РА, чем РФ. Отрицательные РФ и АЦЦП не исключают серонегативный РА.

💊 Лечение ревматоидного артрита с позиций доказательной медицины

Роль участкового терапевта

Участковый терапевт:

• выявляет подозрение на РА;
• направляет к ревматологу;
• контролирует безопасность терапии;
• отслеживает коморбидность;
• проводит вакцинацию до выраженной иммуносупрессии;
• контролирует сердечно-сосудистый риск;
• помогает поддерживать приверженность лечению.

Базисную терапию назначает и корректирует ревматолог.

Цели терапии

• ремиссия или низкая активность;
• профилактика эрозий;
• сохранение функции;
• профилактика инвалидизации;
• контроль боли и воспаления;
• снижение сердечно-сосудистого риска.

Базисные противовоспалительные препараты

Метотрексат

Метотрексат — препарат первого выбора при большинстве вариантов РА. Стартовая доза составляет 10–15 мг 1 раз в неделю с повышением на 2,5–5 мг каждые 2–4 недели до 25 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости; недельную дозу принимают 1 раз в неделю или делят на несколько приемов с интервалом 12 часов .

• МНН: метотрексат.
• Старт: 10–15 мг 1 раз/нед.
• Титрация: +2,5–5 мг каждые 2–4 недели.
• Обычная целевая доза: 20–25 мг/нед.
• Путь: внутрь или подкожно.
• Фолиевая кислота: не менее 5 мг/нед, не раньше чем через 24 часа после метотрексата .

Контроль:

• ОАК;
• АЛТ/АСТ;
• билирубин;
• креатинин, СКФ;
• симптомы инфекции;
• язвы слизистых;
• кашель, одышка.

Противопоказания:

• беременность;
• планирование беременности;
• тяжелая печеночная недостаточность;
• выраженная почечная недостаточность;
• выраженная цитопения;
• активная инфекция;
• злоупотребление алкоголем.

Нежелательные реакции:

• цитопения;
• повышение трансаминаз;
• стоматит;
• тошнота;
• интерстициальное поражение легких;
• инфекции;
• тератогенность.

Лефлуномид

• МНН: лефлуномид.
• Доза: обычно 20 мг внутрь 1 раз/сут; при плохой переносимости 10 мг/сут.
• Контроль: ОАК, АЛТ/АСТ, АД.
• Нежелательные реакции: диарея, повышение АД, гепатотоксичность, цитопения, алопеция.
• Противопоказания: беременность, планирование беременности, тяжелые болезни печени, выраженная цитопения.

Сульфасалазин

• МНН: сульфасалазин.
• Старт: 500 мг/сут.
• Титрация: повышение каждые 1–2 недели.
• Обычная доза: 1 г 2 раза/сут.
• Максимум: до 3 г/сут.
• Контроль: ОАК, АЛТ/АСТ.
• Нежелательные реакции: диспепсия, сыпь, цитопения, повышение трансаминаз.
• Противопоказания: аллергия на сульфаниламиды, выраженная печеночная или почечная недостаточность.

Гидроксихлорохин

• МНН: гидроксихлорохин.
• Доза: 200–400 мг/сут внутрь.
• Ограничение: желательно не превышать 5 мг/кг/сут по фактической массе тела.
• Контроль: офтальмологический осмотр до лечения и далее регулярно.
• Нежелательные реакции: ретинопатия, диспепсия, кожная сыпь, миопатия, кардиотоксичность редко.
• Применение: чаще при низкой активности, мягких вариантах, в комбинациях.

Генно-инженерные биологические и таргетные препараты

Назначаются ревматологом.
Группы:

Перед биологической и таргетной терапией необходим скрининг туберкулеза, вирусных гепатитов, ВИЧ по показаниям, оценка инфекционных рисков и вакцинация.

Симптоматическая терапия

НПВП

НПВП уменьшают боль и скованность, но не заменяют БПВП.
Возможные схемы:

Контроль такой же, как при ОА: ЖКТ, АД, почки, печень, сердечно-сосудистый риск.

Глюкокортикостероиды

Используются как мост-терапия до эффекта БПВП или при обострении.

• МНН: преднизолон.
• Доза: обычно 5–7,5 мг/сут внутрь.
• Принцип: минимальная доза, короткий срок, постепенная отмена.
• Риски: остеопороз, СД, АГ, инфекции, катаракта, язвенные осложнения.

В рекомендациях подчеркивается, что преднизолон или метилпреднизолон при высокой активности РА обычно назначают в низких дозах не более 7,5 мг/сут с последующим снижением и отменой при достижении эффекта .

Внутрисуставные ГКС

Показаны при активности отдельных суставов:

• триамцинолон ацетонид 20–40 мг в крупный сустав;
• метилпреднизолон ацетат 20–40 мг в крупный сустав.

Профилактика остеопороза при ГКС

При длительном приеме ГКС:

• кальций 1000–1200 мг/сут суммарно с пищей;
• витамин D 800–2000 МЕ/сут;
• оценка FRAX;
• денситометрия;
• бисфосфонаты по показаниям.

Контроль безопасности

Минимальный контроль:

🦶 Подагра

Клиническая картина и стадии

1. Острый подагрический артрит

Характерно:

• внезапное начало;
• резкая боль;
• покраснение;
• отек;
• локальное повышение температуры;
• типичное поражение I плюснефалангового сустава;
• ночное начало;
• провокация алкоголем, мясной пищей, травмой, операцией, диуретиками.

2. Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит

Характерно:

• бессимптомные интервалы;
• повторные атаки;
• вовлечение новых суставов;
• укорочение межприступных периодов;
• рост риска хронического артрита.

3. Хроническая тофусная подагра

Характерно:

• тофусы;
• хронический артрит;
• деформации;
• ограничение функции;
• уратная нефропатия;
• уратный нефролитиаз.

Критерии диагноза

Диагноз предполагают при:

• типичной клинике острого артрита;
• гиперурикемии;
• повторных атаках;
• тофусах;
• УЗ-признаках отложения уратов;
• рентгенологических признаках хронической подагры.

Наиболее достоверный критерий — обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или содержимом тофуса.
Важно: нормальный уровень мочевой кислоты во время приступа не исключает подагру; во время острого приступа сывороточный уровень мочевой кислоты может быть нормальным .
Дифференциальный диагноз:

• септический артрит;
• РА;
• ОА;
• пирофосфатная артропатия;
• травма;
• реактивный артрит.

💊 Лечение подагры

Лечение острого подагрического артрита

Начинать как можно раньше. Ранняя противовоспалительная терапия в первые сутки дает лучший клинический результат; для колхицина максимальная эффективность отмечается при начале в первые 12 часов .

Немедикаментозно

• покой сустава;
• возвышенное положение конечности;
• холод локально;
• исключение алкоголя;
• временное ограничение провоцирующей пищи;
• сохранение достаточной гидратации.

Первая линия

Для острого приступа применяют колхицин, НПВП или глюкокортикостероиды; доказательств для жесткого ранжирования их эффективности недостаточно .

НПВП

Длительность: обычно до купирования приступа и еще 1–2 дня после стихания выраженного воспаления, чаще 3–7 дней.
Ограничения:

• язвенная болезнь и кровотечение;
• СКФ <30 мл/мин/1,73 м²;
• декомпенсированная ХСН;
• высокий сердечно-сосудистый риск;
• антикоагулянты;
• тяжелая патология печени.

Перед НПВП при подагре необходима оценка сердечно-сосудистого риска и функции почек .

Колхицин

• МНН: колхицин.
• Схема при приступе: 1 мг сразу, затем 0,5 мг через 1 час; далее 0,5 мг 2–3 раза/сут по тяжести артрита.
• Лучше начать: в первые 12 часов.
• Нежелательные реакции: диарея, тошнота, рвота, миопатия, нейропатия, цитопения.
• Ограничения: ХБП, печеночная недостаточность, пожилой возраст, сочетание с мощными ингибиторами CYP3A4/P-gp.

При сниженной функции печени колхицин не рекомендуется .

Глюкокортикостероиды

Если НПВП и колхицин противопоказаны или неэффективны:

• МНН: преднизолон.
• Доза: 30–35 мг/сут внутрь 3–5 дней, затем снижение до полной отмены за 10–14 дней.

Такая схема рекомендована для лечения острого приступа подагры; внутрисуставные инъекции предпочтительны при моноартрите доступного сустава .
Внутрисуставно:

• триамцинолон ацетонид 20–40 мг;
• метилпреднизолон ацетат 20–40 мг.

Перед инъекцией необходимо исключить септический артрит.

Что нельзя

• Нельзя лечить приступ только диетой.
• Нельзя ориентироваться только на мочевую кислоту во время приступа.
• Нельзя резко отменять уже принимаемый аллопуринол без причины.
• Нельзя начинать уратснижающую терапию без объяснения риска обострения и профилактики приступов.

Антигиперурикемическая терапия

Показания

Уратснижающая терапия показана при:

• частых приступах;
• тофусах;
• хроническом подагрическом артрите;
• уратном нефролитиазе;
• ХБП;
• очень высокой мочевой кислоте;
• рентгенологических или УЗ-признаках уратных отложений.

Целевой уровень мочевой кислоты

• < 360 мкмоль/л — для большинства пациентов.
• < 300 мкмоль/л — при тофусной подагре и хроническом артрите.

Достижение и поддержание уровня мочевой кислоты < 360 мкмоль/л рекомендуется всем пациентам с подагрой; при тофусной подагре и хроническом артрите целевой уровень ниже — < 300 мкмоль/л .

Аллопуринол

• МНН: аллопуринол.
• Старт: 100 мг/сут внутрь.
• Титрация: +100 мг каждые 2–4 недели.
• Цель: достижение целевого уровня мочевой кислоты.
• Максимум: до 900 мг/сут при нормальной функции почек и переносимости.
• При сниженной СКФ: начинать с меньших доз, титровать осторожнее, например +50 мг каждые 2–4 недели.

Аллопуринол рекомендуется начинать со 100 мг/сут с постепенным титрованием каждые 2–4 недели; максимально допустимая доза может достигать 900 мг/сут, а при сниженной СКФ титрование должно быть осторожнее .
Контроль:

• мочевая кислота;
• креатинин, СКФ;
• АЛТ/АСТ;
• ОАК по показаниям;
• кожная сыпь.

Нежелательные реакции:

• сыпь;
• тяжелые кожные реакции;
• повышение трансаминаз;
• диспепсия;
• цитопения редко.

Фебуксостат

• МНН: фебуксостат.
• Старт: 40 мг/сут или 80 мг/сут внутрь.
• Обычная доза: 80–120 мг/сут.
• Преимущество: может применяться при сниженной функции почек осторожно, так как выводится не только почками.
• Осторожность: пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Фебуксостат применяется как альтернатива при неэффективности или непереносимости аллопуринола; доза 80–120 мг/сут, а в ряде ситуаций возможен старт с 40 мг/сут .

Профилактика приступов при старте УСТ

В первые 6 месяцев уратснижающей терапии показана профилактика приступов:

Низкие дозы колхицина 0,5–1,0 мг/сут, НПВП или низкие дозы ГК могут снижать частоту приступов в первые 6 месяцев уратснижающей терапии .

Немедикаментозное лечение

• снижение массы тела;
• отказ или резкое ограничение алкоголя;
• ограничение красного мяса, субпродуктов, морепродуктов;
• достаточный питьевой режим;
• контроль АГ;
• контроль ХБП;
• коррекция дислипидемии;
• контроль СД2;
• пересмотр диуретиков при возможности;
• при АГ можно рассмотреть лозартан как препарат с умеренным урикозурическим эффектом.

⚖️ Дифференциальная диагностика РА и ОА

Короткая дифференциальная диагностика суставного синдрома

🩸 Железодефицитная анемия

Клиническая картина

Анемический синдром

• слабость;
• утомляемость;
• снижение работоспособности;
• одышка;
• сердцебиение;
• головокружение;
• шум в ушах;
• обмороки;
• бледность.

Сидеропенический синдром

• ломкость ногтей;
• койлонихия;
• выпадение волос;
• сухость кожи;
• заеды;
• глоссит;
• извращение вкуса;
• извращение обоняния;
• дисфагия.

Диагностика

Типичные лабораторные признаки:

• снижение Hb;
• микроцитоз;
• гипохромия;
• повышение RDW;
• снижение ферритина;
• снижение сывороточного железа;
• повышение ОЖСС / трансферрина;
• снижение насыщения трансферрина.

При ЖДА необходимо искать причину:

• гинекологическая кровопотеря;
• ЖКТ-кровопотеря;
• опухоли ЖКТ;
• язвенная болезнь;
• прием НПВП;
• ВЗК;
• целиакия;
• донорство;
• беременность и лактация.

У взрослых мужчин и женщин в постменопаузе ЖДА требует настороженности в отношении ЖКТ-кровопотери и опухолевого процесса.

💊 Лечение железодефицитной анемии

Принципы

1. Нельзя лечить ЖДА только диетой.
2. Нужно устранить причину дефицита железа.
3. Основной метод — препараты железа.
4. Цель — нормализовать Hb и восстановить ферритин.
5. После нормализации Hb терапию продолжают для восполнения запасов.

Пероральные препараты железа

При легкой и средней ЖДА обычно назначают препараты железа внутрь. Высокие дозы более 120 мг/сут элементарного железа чаще вызывают ЖКТ-побочные эффекты; длительность лечения обычно 1–3 месяца, но после нормализации Hb терапию продолжают для восполнения запасов .

Дозы

Обычно используют 40–100 мг элементарного железа в сутки ежедневно или через день; при необходимости — до 100–120 мг/сут.
Альтернативный режим через день может улучшать переносимость и всасывание у части пациентов.

Примеры препаратов

Как принимать

• лучше натощак;
• при плохой переносимости — с пищей;
• не сочетать с кальцием, антацидами, чаем, кофе;
• ИПП могут ухудшать всасывание;
• витамин C может улучшить всасывание, но не обязателен всем.

Нежелательные реакции

• тошнота;
• боль в животе;
• запор;
• диарея;
• металлический вкус;
• потемнение стула.

Контроль эффективности

Контроль лечения включает ОАК, ретикулоциты, ферритин, трансферрин/ОЖСС, сывороточное железо и насыщение трансферрина .
Ожидаемая динамика:

Критерии эффективности включают ретикулоцитарную реакцию на 7–10-й день и повышение Hb к 4-й неделе примерно на 10 г/л .

Внутривенное железо

Показания:

• тяжелая ЖДА;
• Hb < 70 г/л;
• продолжающаяся кровопотеря;
• неэффективность перорального железа;
• непереносимость перорального железа;
• мальабсорбция;
• ВЗК;
• ХБП;
• ХСН;
• необходимость быстрого восполнения железа;
• предоперационная подготовка.

Парентеральное трехвалентное железо показано при тяжелой ЖДА, продолжающейся кровопотере, неэффективности или непереносимости пероральных препаратов; внутримышечное железо не используется из-за низкой эффективности и риска местных осложнений .
Примеры:

Противопоказания к внутривенному железу:

• анемия не из-за дефицита железа;
• анафилаксия на препарат в анамнезе;
• I триместр беременности;
• активная инфекция;
• хроническое заболевание печени с активным воспалением.

Когда нужен гематолог

• неясная анемия;
• отсутствие ответа на железо;
• панцитопения;
• подозрение на гемолиз;
• подозрение на МДС или гемобластоз;
• сочетанные дефициты;
• тяжелая анемия;
• необходимость парентеральной терапии при сложной коморбидности.

🧠 В12-дефицитная анемия

Клиническая картина

Анемический синдром

• слабость;
• утомляемость;
• одышка;
• сердцебиение;
• головокружение;
• лимонно-желтая бледность.

Поражение ЖКТ

• глоссит;
• жжение языка;
• снижение аппетита;
• диспепсия;
• атрофический гастрит;
• похудание.

Неврологические проявления

• парестезии;
• нарушение вибрационной чувствительности;
• атаксия;
• мышечная слабость;
• когнитивные нарушения;
• депрессия;
• фуникулярный миелоз.

Возможна панцитопения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Диагностика

Основные признаки:

• макроцитоз;
• гиперхромия;
• гиперсегментация нейтрофилов;
• ретикулоцитопения;
• возможные лейкопения и тромбоцитопения;
• повышение ЛДГ;
• повышение непрямого билирубина;
• снижение витамина В12;
• нормальная или повышенная фолиевая кислота.

Основные лабораторные критерии В12-дефицитной анемии включают макроцитоз, гиперхромию, гиперсегментацию нейтрофилов, ретикулоцитопению, высокую ЛДГ, умеренное повышение свободного билирубина и низкий уровень витамина В12 .
Дополнительно:

• фолиевая кислота;
• ферритин, железо, ОЖСС, НТЖ;
• антитела к внутреннему фактору Касла;
• антитела к париетальным клеткам;
• ЭГДС при подозрении на аутоиммунный гастрит;
• ТТГ по показаниям;
• консультация невролога при неврологических симптомах.

Дифференциальная диагностика макроцитоза

• В12-дефицит;
• фолиеводефицит;
• миелодиспластический синдром;
• болезни печени;
• алкоголизм;
• гипотиреоз;
• лекарственные причины;
• ретикулоцитоз при гемолизе.

💊 Лечение В12-дефицитной анемии

Принципы

1. До первой инъекции желательно взять кровь на В12, фолаты и другие необходимые показатели.
2. При неврологических симптомах лечение начинают срочно.
3. При необратимой причине нужна поддерживающая терапия пожизненно.
4. Нельзя назначать фолиевую кислоту изолированно при макроцитарной анемии до исключения В12-дефицита.

Цианокобаламин

Без неврологических нарушений

• МНН: цианокобаламин.
• Путь: внутримышечно, подкожно или внутривенно.
• Доза: 100–200 до 1000 мкг/сут через день до коррекции анемии.
• Альтернатива: цианокобаламин внутрь 1000 мкг/сут ежедневно до коррекции анемии при отсутствии признаков поражения нервной системы.

Такая схема указана для взрослых пациентов без признаков нарушения функции нервной системы .

При неврологических нарушениях

• Цианокобаламин: 400–500 до 1000 мкг/сут парентерально.
• Первая неделя: ежедневно.
• Далее: с интервалами до 5–7 дней до коррекции анемии и регресса неврологических нарушений.

Эта схема применяется при наличии признаков нарушения функции нервной системы .

Поддерживающая терапия

После коррекции анемии, цитопений и неврологических нарушений:

• парентеральный цианокобаламин 1 раз в неделю — 1 раз в месяц по инструкции;
• или цианокобаламин внутрь 1000 мкг/сут.

При пернициозной анемии, гастрэктомии, стойкой мальабсорбции поддерживающая терапия обычно пожизненная.

Контроль эффективности

Контролируют:

• ретикулоциты через 5–10 дней;
• Hb каждые 2–4 недели до нормализации;
• лейкоциты и тромбоциты;
• неврологические симптомы;
• витамин В12 по показаниям;
• причину дефицита.

Когда нужен гематолог

• тяжелая анемия;
• панцитопения;
• сомнение в диагнозе;
• отсутствие ответа;
• подозрение на МДС;
• выраженные неврологические проявления;
• сочетание В12-дефицита с ЖДА или фолиеводефицитом.

🚑 Показания к госпитализации

При суставных заболеваниях

• подозрение на септический артрит;
• острый моноартрит с высокой лихорадкой;
• тяжелое обострение РА с системными проявлениями;
• васкулит;
• тяжелая лекарственная реакция;
• выраженная иммуносупрессия и инфекция;
• некупируемая боль;
• невозможность самообслуживания;
• подозрение на перелом или тяжелую травму.

При подагре

• подозрение на септический артрит;
• лихорадка и тяжелое общее состояние;
• некупируемый болевой синдром;
• полиартрит с выраженной интоксикацией;
• тяжелая ХБП;
• невозможность приема препаратов внутрь;
• осложнения со стороны почек.

При анемии

• Hb < 70 г/л;
• быстрое падение Hb;
• гемодинамическая нестабильность;
• активное кровотечение;
• стенокардия на фоне анемии;
• декомпенсация ХСН;
• панцитопения;
• выраженная тромбоцитопения;
• тяжелые неврологические нарушения при В12-дефиците;
• подозрение на гемобластоз.

📅 Диспансерное наблюдение

Остеоартроз

Наблюдение у терапевта:

• 1–2 раза в год;
• чаще при выраженной боли, НПВП-терапии, коморбидности.

Контроль:

• боль;
• функция;
• масса тела;
• АД;
• креатинин, СКФ при НПВП;
• ЖКТ-риски;
• потребность в ортопеде.

Ревматоидный артрит

Наблюдение совместно с ревматологом.
Контроль:

• активность заболевания;
• число болезненных и припухших суставов;
• СОЭ/CRP;
• ОАК;
• АЛТ/АСТ;
• креатинин/СКФ;
• инфекции;
• вакцинация;
• остеопороз;
• сердечно-сосудистый риск.

Подагра

Контроль:

• частота приступов;
• мочевая кислота;
• креатинин, СКФ;
• АЛТ/АСТ;
• ОАК по показаниям;
• АД;
• масса тела;
• HbA1c;
• липидный профиль;
• приверженность уратснижающей терапии.

После подбора уратснижающей терапии уровень мочевой кислоты контролируют не реже 1 раза в 6 месяцев .

ЖДА

Контроль:

• ОАК;
• ретикулоциты;
• ферритин;
• источник кровопотери;
• переносимость железа;
• приверженность.

В12-дефицитная анемия

Контроль:

• ОАК;
• ретикулоциты;
• витамин В12 по показаниям;
• неврологический статус;
• причина дефицита;
• необходимость пожизненной поддержки.

🏥 Реабилитация и санаторно-курортное лечение

Остеоартроз

Реабилитация:

• ЛФК;
• снижение массы тела;
• тренировка мышц;
• ортезирование;
• коррекция походки;
• обучение бытовой активности;
• профилактика падений.

Санаторно-курортное лечение возможно вне обострения при стабильном состоянии.

Ревматоидный артрит

Реабилитация:

• ЛФК вне высокой активности;
• профилактика контрактур;
• эрготерапия;
• ортезы;
• обучение защите суставов;
• восстановление самообслуживания.

Санаторно-курортное лечение допустимо только при низкой активности или ремиссии.

Подагра

Реабилитация:

• снижение массы тела;
• восстановление функции суставов;
• коррекция питания;
• контроль коморбидности;
• профилактика рецидивов.

Санаторно-курортное лечение — вне обострения, при стабильной функции почек и отсутствии активного артрита.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению

• высокая активность воспаления;
• лихорадка;
• тяжелая анемия;
• активное кровотечение;
• декомпенсация ССЗ;
• тяжелая ХБП;
• острый артрит;
• инфекционные осложнения.

🧾 Экспертиза временной нетрудоспособности и МСЭ

Временная нетрудоспособность

Лист нетрудоспособности может оформляться при:

• обострении ОА с выраженной болью и нарушением функции;
• активном РА;
• остром подагрическом артрите;
• тяжелой ЖДА;
• В12-дефицитной анемии с неврологическими нарушениями;
• диагностических и лечебных вмешательствах;
• осложнениях терапии.

Сроки ВН зависят от:

• тяжести заболевания;
• характера труда;
• выраженности боли;
• функциональных ограничений;
• ответа на лечение;
• осложнений;
• необходимости госпитализации.

Противопоказанные условия труда

• тяжелая физическая нагрузка;
• длительное стояние;
• работа на холоде;
• вибрация;
• травматизация суставов;
• ночные смены при тяжелой анемии;
• работа с высоким риском падения при неврологических нарушениях.

Когда рассматривать МСЭ

МСЭ рассматривают при стойких нарушениях функций:

• выраженная деформация суставов;
• стойкая функциональная недостаточность;
• невозможность самообслуживания;
• РА с высокой активностью и эрозивным прогрессированием;
• тяжелая хроническая тофусная подагра;
• тяжелая ХБП при подагре;
• тяжелая анемия, рефрактерная к лечению;
• стойкие неврологические нарушения при В12-дефиците.

🛡️ Профилактика

Остеоартроз

• контроль массы тела;
• регулярная физическая активность;
• профилактика травм;
• лечение дисплазии и нарушений оси конечности;
• укрепление мышц;
• обучение пациента.

Ревматоидный артрит

• раннее выявление воспалительного полиартрита;
• раннее направление к ревматологу;
• отказ от курения;
• контроль активности;
• вакцинация до иммуносупрессии;
• профилактика остеопороза;
• контроль СС-риска.

Подагра

• снижение массы тела;
• ограничение алкоголя;
• ограничение продуктов с высоким содержанием пуринов;
• контроль мочевой кислоты;
• лечение ХБП;
• коррекция АГ, СД2, дислипидемии;
• пересмотр диуретиков при возможности.

ЖДА

• выявление кровопотерь;
• лечение заболеваний ЖКТ;
• коррекция меноррагий;
• контроль групп риска;
• рациональное питание;
• профилактические дозы железа у отдельных групп риска.

В12-дефицит

• контроль после операций на ЖКТ;
• контроль при атрофическом гастрите;
• контроль при длительном приеме метформина и ИПП;
• контроль у строгих веганов;
• раннее выявление неврологических симптомов.

⚠️ Типичные ошибки на амбулаторном этапе

• считать любую суставную боль остеоартрозом;
• не направлять ранний воспалительный полиартрит к ревматологу;
• лечить РА только НПВП;
• длительно назначать НПВП без оценки ЖКТ, почек и СС-риска;
• не исключать септический артрит при остром моноартрите;
• начинать уратснижающую терапию без профилактики приступов;
• отменять аллопуринол во время приступа без показаний;
• ориентироваться только на мочевую кислоту во время острого приступа;
• лечить ЖДА только диетой;
• назначать железо без поиска причины кровопотери;
• не контролировать ферритин после нормализации Hb;
• назначать фолиевую кислоту при макроцитозе без исключения В12-дефицита;
• поздно распознавать фуникулярный миелоз.

🧩 Алгоритм действий врача при суставном и анемическом синдроме

📚 Минимум для запоминания

1. Суставная боль в поликлинике сначала делится на механическую, воспалительную, кристаллическую и инфекционную.
2. ОА — механическая боль, нагрузочная зависимость, скованность < 30 минут, остеофиты.
3. РА — воспалительный симметричный полиартрит, мелкие суставы, скованность > 30–60 минут, РФ/АЦЦП, эрозии.
4. Ранний РА нужно быстро направить к ревматологу: НПВП не предотвращают инвалидизацию.
5. Метотрексат — основной стартовый БПВП при РА, принимается 1 раз в неделю с фолиевой кислотой.
6. Острый моноартрит с лихорадкой — септический артрит до доказательства обратного.
7. Подагра типично начинается острым ночным артритом I плюснефалангового сустава.
8. Нормальная мочевая кислота во время приступа не исключает подагру.
9. Острый приступ подагры лечат НПВП, колхицином или ГКС.
10. Уратснижающую терапию начинают при частых приступах, тофусах, ХБП, нефролитиазе, хроническом артрите.
11. Цель при подагре — мочевая кислота < 360 мкмоль/л, при тофусах < 300 мкмоль/л.
12. Аллопуринол начинают с 100 мг/сут и титруют постепенно.
13. ЖДА — не диагноз «сам по себе», всегда нужен поиск причины дефицита железа.
14. ЖДА нельзя вылечить одной диетой.
15. Контроль ЖДА: ретикулоциты, Hb, ферритин.
16. В12-дефицит подозревают при макроцитозе, глоссите, парестезиях, нарушении походки.
17. Фолиевую кислоту нельзя назначать изолированно при макроцитозе до исключения В12-дефицита.
18. МСЭ рассматривают при стойкой функциональной недостаточности, инвалидизирующих деформациях, тяжелой хронической подагре, рефрактерной анемии или стойком неврологическом дефиците.

✅ Проверка покрытия экзаменационных вопросов