📌 Главная логика: определить липидный профиль → исключить вторичные причины → установить сердечно-сосудистый риск → выбрать цель ХС ЛНП → назначить терапию нужной интенсивности → проверить результат и безопасность.
Что такое дислипидемия
Дислипидемия (ДЛП) — нарушение концентрации липидов и липопротеидов крови. Она бывает:
- первичной — моногенной или полигенной;
- вторичной — вследствие заболеваний, образа жизни или лекарственной терапии.
Наиболее атерогенны повышение ХС ЛНП, ХС неЛВП и апоВ-содержащих частиц. Изолированная гипертриглицеридемия также повышает риск, а при выраженном повышении ТГ создаёт риск панкреатита.
Частые вторичные причины
| Группа | Что искать |
|---|---|
| Эндокринные и метаболические | СД, гипотиреоз, ожирение, метаболический синдром |
| Почечные | ХБП, нефротический синдром |
| Образ жизни | Избыток калорий и простых углеводов, алкоголь, низкая физическая активность |
| Лекарства | Глюкокортикоиды, некоторые β-адреноблокаторы и другие препараты |
🧠 Важно: выраженная ДЛП не всегда означает наследственное заболевание. Сначала необходимо исключить вторичную причину.
Диагностика
Минимальный алгоритм
- Выявить факторы риска и признаки АССЗ.
- Определить липидный профиль.
- Исключить вторичные причины.
- Решить, применима ли SCORE2.
- Установить категорию риска и целевой ХС ЛНП.
- При необходимости выявить субклинический атеросклероз.
Что определить
| Исследование | Практическое значение |
|---|---|
| ОХС, ХС ЛВП, ТГ | Базовый липидный профиль |
| ХС ЛНП | Главный показатель для выбора цели и контроля лечения |
| ХС неЛВП | Особенно полезен при ГТГ, СД, ожирении и метаболическом синдроме |
| АпоВ100 | При сомнительной оценке риска и метаболических нарушениях |
| Лп(а) | Хотя бы один раз в жизни у каждого взрослого |
| Глюкоза, креатинин, мочевина | Поиск СД и почечной патологии |
| АЛТ, АСТ, КФК, билирубин | Исходная оценка безопасности терапии |
| ОАК | Базовое обследование |
Натощак или нет
- для первичного скрининга кровь можно сдавать не натощак;
- при ГТГ, тяжёлой ДЛП, СД и для динамического наблюдения предпочтительно исследование натощак.
Формула Фридвальда
🧮 ХС ЛНП, ммоль/л = ОХС − ХС ЛВП − ТГ/2,2
| Ситуация | Применение формулы |
|---|---|
| ТГ <200 мг/дл | Результат обычно сопоставим с референсным методом |
| ТГ 200–400 мг/дл | Возможна ошибка |
| ТГ >400 мг/дл | Не применять |
| Хиломикроны или ДЛП III типа | Не применять |
Источник раздела: официальный PDF, стр. 12-17
Оценка сердечно-сосудистого риска
Когда применять SCORE2
SCORE2 используют у бессимптомного пациента старше 40 лет, если нет:
- установленного ССЗ;
- СД;
- ХБП;
- СГХС;
- ХС ЛНП ≥4,9 ммоль/л;
- другого резко выраженного одиночного фактора риска.
Учитывают пол, возраст, курение, САД и ХС неЛВП. Шкала оценивает 10-летний риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий.
| Возраст | Низкий или умеренный | Высокий | Очень высокий |
|---|---|---|---|
| <50 лет | <2,5% | 2,5–<7,5% | ≥7,5% |
| 50–69 лет | <5% | 5–<10% | ≥10% |
| ≥70 лет | <7,5% | 7,5–<15% | ≥15% |
Когда риск определяется без SCORE2
| Ситуация | Риск |
|---|---|
| Документированное АССЗ | Очень высокий |
| Стеноз крупной магистральной артерии >50% | Очень высокий |
| СД с поражением органов-мишеней, ≥3 ФР или ранним началом и длительностью >20 лет | Очень высокий |
| ХБП: СКФ <30 мл/мин/1,73 м² | Очень высокий |
| СГХС + дополнительный фактор риска | Очень высокий |
| ОХС >8 ммоль/л, ХС ЛНП ≥4,9 ммоль/л или АД ≥180/110 мм рт. ст. | Высокий |
| СГХС без дополнительных факторов риска | Высокий |
| СД длительностью ≥10 лет или с дополнительными ФР | Высокий |
| ХБП: СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м² | Высокий |
К АССЗ относятся ИБС, ишемический инсульт, ТИА и атеросклероз артерий нижних конечностей.
flowchart TB
A["👤 Пациент старше 40 лет"] --> B{"Есть ССЗ, СД, ХБП или СГХС?"}
B -->|"Да"| C["Определить риск без SCORE2"]
B -->|"Нет"| D{"ХС ЛНП менее 4,9 ммоль/л?"}
D -->|"Нет"| C
D -->|"Да"| E["Рассчитать SCORE2"]
E --> F["Сопоставить результат с возрастным порогом"]
F --> G["Установить категорию риска"]
classDef start fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px;
classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px;
classDef direct fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px;
class A start;
class B,D decision;
class C direct;
class E,F,G result;
Уточнение риска по визуализации
- всем пациентам с ДЛП рекомендовано дуплексное сканирование БЦА;
- бляшка в сонной или бедренной артерии либо кальциевый индекс >100 повышают низкий/умеренный риск до высокого;
- стеноз >50% означает очень высокий риск;
- толщина комплекса интима–медиа сама по себе не используется как стратификатор риска.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 17-19, 100-103
Целевые уровни
| Категория риска | Целевой ХС ЛНП | Дополнительное условие |
|---|---|---|
| Низкий | <3,0 ммоль/л | — |
| Умеренный | <2,6 ммоль/л | Первичная профилактика |
| Высокий | <1,8 ммоль/л | Снижение ≥50% от исходного |
| Очень высокий | <1,4 ммоль/л | Снижение ≥50% от исходного |
| Повторное сосудистое событие | <1,0 ммоль/л | АССЗ + повторное событие за 2 года на максимально переносимой терапии |
🎯 ТГ: целевой уровень для всех категорий риска — <1,7 ммоль/л.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 20, 29
Лечение
Образ жизни — для всех пациентов
- отказ от курения;
- нормализация массы тела;
- регулярная физическая активность;
- больше овощей, цельнозерновых продуктов, пищевых волокон, орехов и рыбы;
- замена животных жиров растительными;
- ограничение насыщенных и полное исключение трансжиров;
- ограничение сахара и легкоусвояемых углеводов.
При ГТГ необходим полный отказ от алкоголя.
Выбор интенсивности терапии
🧮 Необходимое снижение, % = (исходный ХС ЛНП − целевой ХС ЛНП) / исходный ХС ЛНП × 100
| Терапия | Ожидаемое снижение ХС ЛНП |
|---|---|
| Статин умеренной интенсивности | ≈30% |
| Статин высокой интенсивности | ≈50% |
| Высокоинтенсивный статин + эзетимиб | ≈65% |
| Ингибирование PCSK9 + высокоинтенсивный статин | ≈75% |
| Ингибирование PCSK9 + статин + эзетимиб | ≈85% |
| Интенсивность статина | Препараты и суточные дозы |
|---|---|
| Высокая | Аторвастатин 40–80 мг; розувастатин 20–40 мг |
| Умеренная | Аторвастатин 10–20 мг; розувастатин 5–10 мг; питавастатин 2–4 мг; симвастатин 20–40 мг |
Основной алгоритм снижения ХС ЛНП
- Назначить статин в дозе, способной обеспечить необходимое снижение.
- Если цель не достигнута на максимально переносимой дозе — добавить эзетимиб 10 мг/сут.
- При очень высоком риске и недостижении цели на статине + эзетимибе — добавить алирокумаб, эволокумаб или инклисиран с учётом показаний.
- При подтверждённой непереносимости статинов — эзетимиб; при необходимости усилить терапию препаратом, воздействующим на PCSK9.
У пациентов очень высокого риска с исходным ХС ЛНП >4,0 ммоль/л можно рассмотреть стартовую комбинацию статин + эзетимиб.
flowchart TB
A["Определить риск и цель ХС ЛНП"] --> B["Рассчитать необходимое снижение"]
B --> C["Назначить статин нужной интенсивности"]
C --> D["Контроль через 8 ± 4 недели"]
D --> E{"Цель достигнута?"}
E -->|"Да"| F["Продолжить терапию"]
E -->|"Нет"| G["Добавить эзетимиб"]
G --> H{"Цель достигнута?"}
H -->|"Да"| F
H -->|"Нет"| I["Рассмотреть ингибирование PCSK9"]
classDef calculation fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px;
classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px;
classDef treatment fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px;
classDef escalation fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px;
class A,B,D calculation;
class E,H decision;
class C,F treatment;
class G,I escalation;
🧠 Терапия обычно длительная и непрерывная. Нормализация ХС ЛНП на препаратах означает эффективность лечения, а не исчезновение показаний.
Гипертриглицеридемия
| ТГ | Тактика |
|---|---|
| 1,7–2,3 ммоль/л | Образ жизни; при высоком/очень высоком риске на статине — омега-3 ПНЖК до 2 г 2 раза/сут |
| >2,3–5,0 ммоль/л | Статин по показаниям; при сохранении ТГ >2,3 — фенофибрат или омега-3 ПНЖК |
| >5,0 ммоль/л | Фенофибрат + омега-3 ПНЖК до 2 г 2 раза/сут; оценить необходимость специализированного лечения |
Источник раздела: официальный PDF, стр. 29-30, 91
Семейная гиперхолестеринемия
Когда подозревать
- ХС ЛНП >5 ммоль/л у взрослого или >4 ммоль/л у ребёнка;
- раннее АССЗ: мужчины <55 лет, женщины <60 лет;
- сухожильные ксантомы или липоидная дуга роговицы до 45 лет;
- ранние ССЗ или выраженная гиперхолестеринемия у родственников.
DLCN — основные баллы
| Критерий | Баллы |
|---|---|
| Раннее ССЗ у пациента | 2 |
| Сухожильные ксантомы | 6 |
| Липоидная дуга до 45 лет | 4 |
| ХС ЛНП 4,0–4,8 ммоль/л | 1 |
| ХС ЛНП 4,9–6,4 ммоль/л | 3 |
| ХС ЛНП 6,5–8,4 ммоль/л | 5 |
| ХС ЛНП >8,5 ммоль/л | 8 |
| Мутация LDLR, APOB или PCSK9 | 8 |
| Сумма | Оценка |
|---|---|
| >8 | Определённая СГХС |
| 6–8 | Вероятная |
| 3–5 | Возможная |
| 0–2 | Маловероятная |
- при DLCN ≥6 показано молекулярно-генетическое исследование;
- отрицательный генетический тест не исключает клинический диагноз;
- обследуют родственников I, II и, по возможности, III степени;
- лечение начинают сразу: статин → эзетимиб → ингибирование PCSK9;
- СГХС без АССЗ — высокий риск; СГХС + АССЗ — очень высокий риск.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 17, 33-35, 99-100
Особые клинические ситуации
| Ситуация | Что запомнить |
|---|---|
| СД | Высокий риск: ХС ЛНП <1,8 и снижение ≥50%; Очень высокий: <1,4 и снижение ≥50%. При ТГ ≥2,3 ммоль/л на статине — добавить фенофибрат |
| ХБП 3–5 без диализа | Статин или статин + эзетимиб |
| Диализ без АССЗ | Не начинать статин |
| Диализ + АССЗ | Ранее начатую терапию после перехода на диализ продолжить |
| ОКС | Высокодозный статин как можно раньше независимо от исходного ХС ЛНП; контроль через 4–6 недель; затем эзетимиб → алирокумаб/эволокумаб |
| ИИ/ТИА | Цель ХС ЛНП <1,4; большинству — высокоинтенсивный статин; контроль через 4–12 недель |
| Возраст >75 лет | При АССЗ лечить по тем же принципам; учитывать взаимодействия. После ИИ/ТИА при первом назначении начать с умеренной интенсивности, ранее переносимую высокую интенсивность продолжить |
| Беременность и лактация | Гиполипидемические препараты не рекомендуются; при тяжёлой СГХС — специализированная тактика |
| Аортальный стеноз без ИБС | Не назначать гиполипидемическую терапию только для замедления стеноза |
Источник раздела: официальный PDF, стр. 35-44
Контроль эффективности и безопасности
Липиды
| Этап | Срок |
|---|---|
| До лечения | Желательно 2 определения с интервалом 1–12 недель |
| После старта или изменения терапии | Через 8 ± 4 недели |
| После каждого усиления | Снова через 8 ± 4 недели |
| После достижения цели | Обычно ежегодно |
При ОКС и очень высоком риске лечение не откладывают ради второго исходного анализа.
АЛТ и АСТ
- определить до лечения и однократно через 8–12 недель;
- далее без симптомов рутинный контроль не требуется;
- АЛТ <3 верхних границ нормы — продолжить лечение, повторить через 4–6 недель;
- АЛТ ≥3 верхних границ нормы — отменить терапию, повторить через 4–6 недель и исключить другие причины.
КФК
- определить исходно;
- без мышечных симптомов рутинно не контролировать;
- исходная КФК >4 норм — не начинать терапию до выяснения причины;
- КФК 4–10 норм — тактика зависит от симптомов;
- КФК >10 норм — отменить статин, оценить функцию почек, контролировать КФК.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 47-48, 93-95
Алгоритм в одной таблице
| Шаг | Действие |
|---|---|
| 1 | Липидный профиль + поиск вторичных причин |
| 2 | АССЗ/СД/ХБП/СГХС? Если да — риск определить без SCORE2 |
| 3 | Если SCORE2 применим — рассчитать и учесть возрастной порог |
| 4 | Установить цель ХС ЛНП |
| 5 | Рассчитать необходимое процентное снижение |
| 6 | Назначить статин соответствующей интенсивности |
| 7 | Через 8 ± 4 недели проверить липиды, переносимость и приверженность |
| 8 | Цель не достигнута → эзетимиб |
| 9 | Очень высокий риск и цель не достигнута → ингибирование PCSK9 |
| 10 | После достижения цели — продолжать терапию и контролировать липиды |
🧠 Формула запоминания: риск → цель → требуемое снижение → препарат → контроль → усиление.