Краткая информация

Определение

🩸 Дислипидемии (ДЛП) — состояния, при которых концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы.
По происхождению они подразделяются на:

первичные — обусловленные наследственными нарушениями;
вторичные — развивающиеся вследствие заболеваний, приёма лекарственных препаратов или воздействия других приобретённых факторов.

🧠 Главное: дислипидемия — не одно заболевание, а группа нарушений липидного обмена с различными причинами, механизмами и клиническим значением.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 7

Этиология

Первичные дислипидемии

Первичные ДЛП имеют генетическую природу и возникают вследствие аномалий генов, регулирующих работу:

рецепторов липопротеидов;
ферментов липидного обмена;
транспортных белков.

По механизму развития выделяют два основных варианта:

Вариант	Механизм
🧬 Моногенные ДЛП	Семейные нарушения липидного обмена, обусловленные дефектом одного гена
Полигенные ДЛП	Результат сочетания нескольких слабых генетических влияний с факторами внешней среды

К внешним факторам, способствующим реализации полигенной предрасположенности, относятся:

курение;
нарушения питания;
малоподвижный образ жизни.

Семейная гиперхолестеринемия

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) — наследственное аутосомно-доминантное заболевание, которое сопровождается:

стойким повышением ХС ЛНП;
ранним развитием атеросклероза;
высоким риском преждевременных сердечно-сосудистых осложнений.

Развитие СГХС связано с мутациями следующих генов:

Ген	Кодируемая структура
*LDLR*	Рецептор липопротеидов низкой плотности
*APOB*	Аполипопротеин B-100
*PCSK9*	Пропротеин-конвертаза субтилизин/кексин типа 9

Выделяют две формы заболевания:

Форма СГХС	Характеристика
Гетерозиготная	Менее тяжёлое течение
Гомозиготная	Более тяжёлое течение

Атерогенность основных вариантов ДЛП

⚠️ Наиболее атерогенными считаются:

изолированная гиперхолестеринемия — фенотип IIa, включающий семейную и полигенную гиперхолестеринемию;
комбинированная гиперлипидемия — наличие различных фенотипов гиперлипидемии у членов одной семьи.

Изолированная гипертриглицеридемия, соответствующая фенотипу IV или V, обладает меньшей атерогенностью.

Причины гипертриглицеридемии

Гипертриглицеридемия (ГТГ) натощак может развиваться под воздействием внешних, метаболических и наследственных факторов.

Группа факторов	Причины и механизмы
🍰 Питание	Избыточное питание с преобладанием жирной пищи и простых углеводов с высоким гликемическим индексом, включая сахар и глюкозу
🍷 Алкоголь	Избыточное употребление алкоголя
💊 Лекарственные препараты	Длительный приём глюкокортикоидов и неселективных бета-адреноблокаторов
Инсулинорезистентность	Сахарный диабет 2-го типа, метаболический синдром, ожирение
Нарушение липолиза	Низкая активность липолитических ферментов, прежде всего периферической липопротеинлипазы
Ингибирование липопротеинлипазы	Повышенное содержание ингибиторов фермента в липопротеидах, прежде всего апоCIII
🧬 Наследственные механизмы	Гиперпродукция ЛОНП, дефект гидролиза ТГ, нарушение клиренса ремнантов ТГ в печени

Вторичная гипертриглицеридемия встречается значительно чаще первичной.
Основные причины вторичных ДЛП:

сахарный диабет;
гипотиреоз;
хроническая болезнь почек.

flowchart TB A["`🩸 **Дислипидемия**`"] --> B["`🧬 **Первичная ДЛП**`"] A --> C["`🩺 **Вторичная ДЛП**`"] B --> D["`Моногенное наследственное нарушение`"] B --> E["`Полигенное нарушение и внешние факторы`"] C --> F["`Сахарный диабет`"] C --> G["`Гипотиреоз`"] C --> H["`Хроническая болезнь почек`"] classDef main fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef primary fill:#ede9fe,stroke:#7c3aed,stroke-width:2px; classDef secondary fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; class A main; class B,D,E primary; class C,F,G,H secondary;

Источник раздела: официальный PDF, стр. 7-8

Патогенез атеросклероза

Атеросклероз проявляется уплотнением сосудистой стенки и образованием атеросклеротических бляшек.
Это динамический процесс: изменения в стенке артерии способны как прогрессировать, так и подвергаться обратному развитию. Однако со временем атеросклероз обычно усиливается и приводит к клиническим проявлениям заболевания.
В его основе лежит сложное взаимодействие:

биохимических;
иммунологических;
молекулярно-генетических механизмов.

В клинических рекомендациях представлены две основные гипотезы развития атеросклероза.

Гипотеза «ответа на повреждение»

Пусковым фактором считается нарушение целостности эндотелия.
Основные повреждающие факторы:

окись углерода, поступающая в кровь при активном и пассивном курении;
повышение артериального давления;
дислипидемия, особенно гиперхолестеринемия;
модифицированные липопротеиды — окисленные или десиалированные;
другие эндогенные и экзогенные воздействия.

После повреждения эндотелия последовательно развиваются следующие изменения:

Адгезия моноцитов и тромбоцитов к повреждённому эндотелию.
Миграция моноцитов в интиму сосудистой стенки.
Прогрессирующее утолщение интимы.
Развитие гипоксии внутри бляшки и в прилежащих участках сосуда.
Формирование некротических изменений в ядре бляшки.
Усиленная васкуляризация бляшки из системы vasa vasorum адвентиции.
Возникновение микрогеморрагий внутри бляшки.
Повышение тромбогенной активности.

Ремоделирование коронарных артерий

В коронарных артериях ослабление мышечно-эластического слоя сопровождается:

ремоделированием сосудистой стенки;
дилатацией артерии;
временным сохранением внутреннего просвета сосуда.

Просвет остаётся относительно сохранным до тех пор, пока рост бляшки не превышает компенсаторные возможности медиального слоя. После этого начинается прогрессирующее сужение артерии.
⚠️ На данном этапе бляшки приобретают характер нестабильных и начинают играть ключевую роль в развитии осложнений атеросклероза.
При повреждении сосудистой стенки также изменяется фенотип гладкомышечных клеток:

Исходный фенотип	Новый фенотип
Сократительный	Секреторный

Это сопровождается:

высвобождением провоспалительных цитокинов;
активацией молекул адгезии;
поддержанием воспаления в сосудистой стенке.

Липидно-инфильтрационная гипотеза

Пусковым моментом считается инфильтрация интимы и субэндотелиального пространства липидами и липопротеидами.

flowchart TB A["`🩸 **Инфильтрация интимы липидами**`"] --> B["`Рост липидного ядра и бляшки`"] B --> C["`Истончение фиброзной покрышки`"] C --> D["`⚠️ **Разрыв бляшки**`"] D --> E["`Активация коагуляции и тромбоцитов`"] E --> F["`Образование тромба`"] F --> G["`🫀 Нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда`"] F --> H["`🧠 Ишемический инсульт`"] classDef lipid fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef warning fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px; classDef outcome fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; class A,B,C lipid; class D,E,F warning; class G,H outcome;

По мере накопления липидов происходит увеличение атеросклеротической бляшки.
Под действием эластаз и металлопротеиназ её фиброзная покрышка истончается. При определённых условиях — например, при повышении артериального давления или значительной физической нагрузке — покрышка может разорваться.
Разрыв бляшки запускает:

активацию системы коагуляции;
агрегацию тромбоцитов;
формирование тромба;
частичное или полное перекрытие просвета сосуда;
развитие острого ишемического события.

🧠 Ключевая последовательность: накопление липидов → рост бляшки → истончение покрышки → разрыв → тромбоз → инфаркт или инсульт.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 8-9

Эпидемиология

Распространённость в России

Данные о распространённости нарушений липидного обмена в Российской Федерации получены в многоцентровом исследовании ЭССЕ-РФ.

Характеристика исследования	Значение
Количество регионов	13
Количество участников	21 048 человек

Основные показатели

Показатель	Распространённость
ГХС при ОХС ≥5,0 ммоль/л	58,4 ± 0,34%
ГХС в возрасте 25–34 года	37,7 ± 0,73%
ГХС в возрасте 55–64 года	74,5 ± 0,54%
ГХС среди сельских жителей	63,2 ± 0,82%
ГХС среди городских жителей	57,4 ± 0,38%
Повышенный ХС ЛНП среди сельских жителей	62,4 ± 0,60%
Повышенный ХС ЛНП среди городских жителей	59,2 ± 0,38%
Повышенный уровень ТГ у мужчин	30,2 ± 0,52%
Повышенный уровень ТГ у женщин	20,1 ± 0,34%
Низкий ХС ЛВП	19,5%
ОХС >6,2 ммоль/л	23%
ХС ЛНП >4,2 ммоль/л	20,6%

👥 Половые различия

Уровень холестерина у мужчин и женщин был сопоставим — существенных различий не выявлено.

🎂 Возраст: распространённость ГХС почти удваивается

Возраст	Распространённость ГХС
25–34 года	37,7 ± 0,73%
55–64 года	74,5 ± 0,54%

📈 С возрастом распространённость ГХС увеличивалась практически вдвое — с 37,7% до 74,5% (p <0,01).

🏡 Место проживания: в сельской местности показатели выше

Показатель	Сельские жители	Городские жители	Значимость
Гиперхолестеринемия	63,2 ± 0,82%	57,4 ± 0,38%	p <0,001
ХС ЛНП ≥3,0 ммоль/л	62,4 ± 0,60%	59,2 ± 0,38%	p <0,05

Гиперхолестеринемия чаще встречалась у сельских жителей независимо от пола.

Основное атерогенное изменение

Атерогенные изменения липидного профиля были преимущественно обусловлены повышением:

🩸 ХС ЛНП ≥3,0 ммоль/л

Наиболее выраженные различия между сельскими и городскими жителями отмечались среди женщин:

Женщины	Повышенный ХС ЛНП
Сельские жительницы	61,3 ± 1,08%
Городские жительницы	56,5 ± 0,48%

Различие было статистически значимым: p <0,05.

🧠 Ключевой вывод: распространённость ГХС заметно увеличивается с возрастом, а повышенный ХС ЛНП чаще выявляется у сельских жителей — особенно у женщин.

Особенности гипертриглицеридемии

Повышенный уровень ТГ чаще выявлялся у мужчин:

Пол	Распространённость повышенного уровня ТГ
👨 Мужчины	30,2 ± 0,52%
👩 Женщины	20,1 ± 0,34%

С возрастом распространённость высокого уровня ТГ увеличивалась, особенно среди женщин:

Возраст женщин	Распространённость ГТГ
25–34 года	8,8 ± 0,59%
55–64 года	34,4 ± 0,71%

📈 Таким образом, распространённость ГТГ среди женщин увеличивалась почти в 4 раза (p <0,0001).
У мужчин выявлена связь между ГТГ и уровнем благосостояния:

Уровень благосостояния	Распространённость ГТГ у мужчин
Низкий	30,9 ± 0,66%
Высокий	23,8 ± 3,41%

Различие статистически значимо: p <0,05.
Среди сельских жителей ГТГ встречалась несколько чаще, чем среди городских жителей. Различия были статистически значимыми: p <0,05 для всех случаев.

Низкий уровень ХС ЛВП

Пороговые значения различаются в зависимости от пола:

Пол	Низкий уровень ХС ЛВП
Мужчины	<1,0 ммоль/л
Женщины	<1,2 ммоль/л

Источник раздела: официальный PDF, стр. 9-10

Дислипидемия и сердечно-сосудистый риск

Клинические рекомендации приводят ряд эпидемиологических взаимосвязей между показателями липидного обмена и риском сердечно-сосудистых осложнений.

Общий холестерин

В исследовании MRFIT участвовали 361 662 мужчины в возрасте 35–57 лет.

Показатель	Связь с риском
ОХС 5,2 ммоль/л	Начиная с этого уровня регистрировался значительный прирост смертности от ИБС
Наиболее высокие среднепопуляционные значения ОХС	Абсолютный риск ИБС был в 20 раз выше, чем при наиболее низких уровнях, равных 4,7 ммоль/л

ХС ЛВП

Повышение ХС ЛВП на 1 мг/дл ассоциировалось со снижением риска ИБС на:

📉 2–3%

Связь сохранялась независимо от других факторов риска, включая уровень ХС ЛНП.
При одинаково низком уровне ХС ЛНП риск также зависел от концентрации ХС ЛВП:

Липидный профиль	Сердечно-сосудистый риск
ХС ЛНП <1,8 ммоль/л и ХС ЛВП <1,0 ммоль/л	Риск был на 64% выше, чем при ХС ЛВП ≥1,4 ммоль/л

Триглицериды

Повышение ТГ на 1 ммоль/л ассоциировалось с увеличением числа новых случаев ИБС:

Пол	Увеличение числа новых случаев ИБС
Мужчины	+32%
Женщины	+76%

Уровень ТГ >1\,7 ммоль/л соответствовал достоверно более высокому риску сердечно-сосудистых осложнений.

Сочетание нескольких липидных нарушений

⚠️ Наиболее неблагоприятно сочетание повышенных ТГ и низкого ХС ЛВП, даже если целевой уровень ХС ЛНП достигнут.

Сочетание показателей	Результат
Достигнутый ХС ЛНП <2,1 ммоль/л при повышенных ТГ и низком ХС ЛВП	Синергичное увеличение риска сердечно-сосудистых событий
ТГ >2\,3 ммоль/л и ХС ЛВП <0,8 ммоль/л	Риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивался в 10 раз по сравнению с нормальными значениями ТГ и ХС ЛВП

🧠 Практический вывод: оценивать только ХС ЛНП недостаточно. Остаточный сердечно-сосудистый риск может сохраняться при повышенных ТГ и низком ХС ЛВП.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 10

Кодирование по МКБ-10

Код	Наименование и включённые состояния
E78.0	Чистая гиперхолестеринемия: семейная гиперхолестеринемия; гиперлипопротеидемия Фредриксона типа IIa; гипер-бета-липопротеидемия; гиперлипидемия группы A; гиперлипопротеидемия с липопротеидами низкой плотности
E78.1	Чистая гиперглицеридемия: эндогенная гиперглицеридемия; гиперлипопротеидемия Фредриксона типа IV; гиперлипидемия группы B; гипер-пре-бета-липопротеидемия; гиперлипопротеидемия с липопротеидами очень низкой плотности
E78.2	Смешанная гиперлипидемия: обширная или флотирующая бета-липопротеидемия; гиперлипопротеидемия Фредриксона типов IIb или III; гипербеталипопротеидемия с пре-бета-липопротеидемией; гиперхолестеринемия с эндогенной гиперглицеридемией; гиперлипидемия группы C; тубоэруптивная ксантома; туберозная ксантома
E78.3	Гиперхиломикронемия: гиперлипопротеидемия Фредриксона типов I или V; гиперлипидемия группы D; смешанная гиперглицеридемия
E78.4	Другие гиперлипидемии: семейная комбинированная гиперлипидемия

Источник раздела: официальный PDF, стр. 11

Классификация

Дислипидемии классифицируют в зависимости от того, концентрация каких липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы.
Первичные и вторичные дислипидемии необходимо дифференцировать, поскольку тактика лечения при них принципиально различается.

Классификация по Фредриксону

Классификация Фредриксона:

фиксирует фенотип ДЛП;
не устанавливает клинический диагноз;
не определяет наследственный или приобретённый характер нарушения;
позволяет оценить атерогенность различных фенотипов.

Фенотип	Синоним	Повышенные липопротеиды	Повышенные липиды	Атерогенность	Частота в структуре ДЛП
I	Наследственная гиперхиломикронемия; дефицит липопротеинлипазы; наследственный дефицит апобелка CII; циркуляция ингибитора липопротеинлипазы	ХМ	ТГ	?	<1%
IIa	Семейная или полигенная наследственная гиперхолестеринемия	ЛНП	ХС	+++	10%
IIb	Комбинированная гиперлипидемия	ЛНП, ЛОНП	ХС и ТГ	+++	40%
III	Наследственная дисбеталипопротеидемия	ЛПП	ТГ и ХС	+++	<1%
IV	Наследственная гипертриглицеридемия	ЛОНП	ТГ	+	45%
V	Смешанная гиперлипидемия	ХМ, ЛОНП	ТГ и ХС	+	5%

Атерогенность фенотипов

Степень атерогенности	Фенотипы
⚠️ Выраженно атерогенные	IIa, IIb, III
Относительно атерогенные	I, IV, V

🧠 Для запоминания: наиболее атерогенные фенотипы объединены вокруг цифр II–III — IIa, IIb и III.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 11, 82-83

Основные наследственные дислипидемии

Дислипидемия	Ген или генетический дефект	Изменение липидного профиля	Клинические признаки	Встречаемость
Семейная гиперхолестеринемия	LDLR, PCSK9, APOB	Повышение ХС ЛНП	Ксантоматоз сухожилий, ранний атеросклероз	1/250 — гетерозиготная; 1/300 000 — гомозиготная
Семейная гиперхиломикронемия	LPL, APOC2	Повышение хиломикронов	Эруптивные ксантомы, гепатоспленомегалия, панкреатиты	1/1 000 000
Наследственный дефицит печёночной липазы	Печёночная липаза	Ремнанты ЛОНП — ЛПП	Ранний атеросклероз, панкреатиты	1/10 000
Бета-цитостеролемия	APOE	Хиломикроны, ремнанты ЛОНП	Пальмарные и тубулоэруптивные ксантомы, периферический атеросклероз	1/1 000 000
Семейная дисбеталипопротеидемия	APOE	Хиломикроны, ремнанты ЛОНП	Пальмарные и тубулоэруптивные ксантомы, периферический атеросклероз	1/10 000
Семейная комбинированная гиперлипидемия	Модифицирующие гены	Повышение ХС ЛНП и ЛОНП	Не указаны	1/200
Болезнь Tangier, семейная гипо-альфа-липопротеидемия	ABCA-1	Снижение ХС ЛВП	Гепатоспленомегалия, увеличение нёбных миндалин, ИБС	1/1 000 000

Источник раздела: официальный PDF, стр. 84-85

Формулировка диагноза

В клинических рекомендациях приведены следующие примеры формулировки диагноза:

Гиперлипидемия (гиперлипопротеидемия — ГЛП) IIa типа. Гиперлипопротеидемия(а).
Смешанная гиперлипидемия.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 12

Клиническая картина

Сами нарушения липидного обмена обычно не формируют единой специфической клинической картины.
Основные клинические проявления обусловлены прогрессированием атеросклеротического процесса, вызванного ДЛП. Характер симптомов зависит от преимущественно поражённого сосудистого бассейна.

Поражённый сосудистый бассейн	Основные проявления	Возможные последствия
🫀 Коронарные артерии	Ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда	Хроническая сердечная недостаточность
🧠 Магистральные артерии головного мозга	Симптомы хронической ишемии головного мозга	Атеросклеротическая энцефалопатия и/или инсульт
🦵 Артерии нижних конечностей	Перемежающаяся хромота	Прогрессирование ишемии вплоть до гангрены нижних конечностей

flowchart TB A["`🩸 **Дислипидемия**`"] --> B["`Прогрессирование атеросклероза`"] B --> C["`🫀 Коронарные артерии`"] B --> D["`🧠 Артерии головного мозга`"] B --> E["`🦵 Артерии нижних конечностей`"] C --> F["`ИБС, инфаркт миокарда, ХСН`"] D --> G["`Хроническая ишемия и инсульт`"] E --> H["`Перемежающаяся хромота и гангрена`"] classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef vessel fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef outcome fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px; class A,B main; class C,D,E vessel; class F,G,H outcome;

🧠 Главное: клиническая картина ДЛП определяется не самим повышением липидов, а локализацией и тяжестью развившегося атеросклеротического поражения.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 12

2. Диагностика

2.1. Общий алгоритм обследования

Диагностика дислипидемии включает пять последовательных этапов:

Выявить основные факторы риска.
Оценить жалобы и клинические признаки атеросклероза.
Определить липидный профиль венозной крови с расчётом ХС ЛНП и ХС неЛВП.
Оценить общий сердечно-сосудистый риск.
Выявить или исключить субклинический и клинически значимый атеросклероз с помощью инструментальных методов.

flowchart TB A["`👤 **Пациент с предполагаемой ДЛП**`"] --> B["`Выявить факторы риска`"] B --> C["`Оценить жалобы и признаки атеросклероза`"] C --> D["`🩸 Определить липидный профиль\nХС ЛНП и ХС неЛВП`"] D --> E["`📊 Оценить сердечно-сосудистый риск`"] E --> F["`Провести инструментальную диагностику`"] F --> G["`✅ Установить диагноз и категорию риска`"] classDef patient fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef diagnostic fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px; class A patient; class B,C,D,E,F diagnostic; class G result;

Источник раздела: официальный PDF, стр. 12-13

2.2. Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза

Фактор риска	Критерий
Возраст	Мужчины >40 лет; женщины >55 лет или с ранней менопаузой
🚬 Курение	Учитывается независимо от количества выкуриваемых сигарет
Артериальная гипертензия	АД >140/90 мм рт. ст. или постоянный приём антигипертензивных препаратов
Сахарный диабет 2-го типа	Глюкоза натощак >6\,1 ммоль/л в капиллярной крови или >7\,0 ммоль/л в венозной крови
Отягощённая наследственность	Инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия у ближайших родственников: у мужчин <55 лет, у женщин <60 лет
🧬 Семейная гиперлипидемия	ДЛП IIa, IIb или III типа по данным анамнеза
Абдоминальное ожирение	Окружность талии: мужчины >94 см, женщины >80 см
Хроническая болезнь почек	СКФ <60 мл/мин
Избыточная масса тела или ожирение	ИМТ >25 кг/м²

Источник раздела: официальный PDF, стр. 83-84

2.3. Жалобы и анамнез

Повышение уровня липидов само по себе обычно \не вызывает жалоб\. Клинические проявления возникают вследствие атеросклеротического поражения сосудов и зависят от его локализации.

Жалобы в зависимости от сосудистого бассейна

Поражение	Возможные жалобы
🫀 Коронарные артерии	Боль в левой половине грудной клетки или за грудиной при нагрузке либо в покое; неритмичное или резко учащённое сердцебиение; ощущение «замирания» или «перебоев» в работе сердца; одышка; отёки нижних конечностей
🧠 Цереброваскулярный бассейн	Головная боль; субъективное головокружение; снижение памяти, внимания и работоспособности; «шум в ушах» или «шум в голове»
🦵 Артерии нижних конечностей	Перемежающаяся хромота; при тяжёлом поражении — интенсивная боль в покое, чаще ночью и в горизонтальном положении; боль может уменьшаться в положении сидя или стоя

Что необходимо выяснить при сборе анамнеза

ишемическая болезнь сердца;
артериальная гипертензия;
сахарный диабет;
атеросклероз периферических артерий;
семейная гиперхолестеринемия;
метаболический синдром;
ожирение;
хроническая болезнь почек.

При сборе семейного анамнеза особое внимание уделяют раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний у родственников первой линии родства.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 12-13

2.4. Физикальное обследование

Всем пациентам рекомендуется проводить физикальное обследование для выявления внешних проявлений нарушений липидного обмена и признаков связанных с ними заболеваний.
Обследование включает:

поиск липоидной дуги роговицы у пациентов моложе 45 лет, ксантелазм и ксантом;
пальпацию магистральных артерий верхних и нижних конечностей и сонных артерий;
оценку характера пульса;
аускультацию сердца и магистральных сосудов;
измерение окружности талии.

Оригинальная формулировка

Всем пациентам для выявления клинических признаков нарушений липидного обмена и признаков состояний/заболеваний, обусловленных нарушениями липидного обмена, рекомендовано проводить физикальное обследование в объеме: осмотр (липоидная дуга роговицы у лиц моложе 45 лет, ксантелазмы, ксантомы); пальпация основных магистральных артерий верхних и нижних конечностей, сонных артерий; определение характера пульса; аускультация сердца и магистральных сосудов; измерение окружности талии [153–154].

Внешние признаки нарушений липидного обмена

Признак	Характеристика
Ксантомы	Очаговые образования от обычного цвета кожи до жёлто-коричневого, оранжевого или розового; чаще располагаются в области сухожилий и суставов, на ладонях, стопах, ягодицах и бёдрах
Ксантелазмы	Плоские жёлтые образования на коже век размером от нескольких миллиметров до 3–5 см и более
👁️ Липоидная дуга роговицы	Имеет диагностическое значение при выявлении у лиц моложе 40–45 лет

Разновидности ксантом

Ксантомы представляют собой скопления пенистых клеток и макрофагов, нагруженных липидами. В старых очагах фиброзная ткань постепенно замещает пенистые клетки.

Разновидность	Характеристика и локализация
Плоские	Желтовато-оранжевые плоские или слегка выпуклые полосы в складках ладоней и пальцев; чаще встречаются у пожилых
Эруптивные	Множественные плоские или полусферические узелки диаметром 2–6 мм, желтоватые или желтовато-оранжевые, с розово-синюшным венчиком; чаще располагаются на разгибательных поверхностях конечностей, в области суставов, спины и ягодиц
Туберозные	Симметричные безболезненные плотные узлы диаметром 1,5–3,5 см, желтоватые, иногда с буроватым или синюшным оттенком; при СГХС располагаются на разгибательных поверхностях коленных и локтевых суставов и на ягодицах
🦶 Сухожильные	Плотные, медленно увеличивающиеся опухолевидные образования жёлтого цвета в области ахилловых сухожилий и сухожилий разгибателей пальцев

Источник раздела: официальный PDF, стр. 13-14

2.5. Лабораторная диагностика

Скрининг после 40 лет

Всем лицам старше 40 лет рекомендуется определить липидный профиль для последующей стратификации сердечно-сосудистого риска по SCORE2.

Оригинальная формулировка

Всем лицам старше 40 лет рекомендуется скрининг, включающий анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (липидный профиль) с целью стратификации сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2 [50, 241].

Дополнительные лабораторные исследования

Пациентам с дислипидемией рекомендуется определить:

глюкозу;
креатинин;
мочевину;
общий билирубин;
активность АЛТ, АСТ и КФК;
общий клинический анализ крови.

Оригинальная формулировка

Пациентам с дислипидемией рекомендуется лабораторное исследование с определением уровня глюкозы, креатинина, мочевины, общего билирубина в крови, определение активности АЛТ, АСТ, КФК в крови и общий (клинический) анализ крови [154].

Показатели липидного обмена

Показатель	Кому и для чего определяется
ХС ЛВП	Всем пациентам — для дополнительной оценки риска по SCORE2
ХС ЛНП	Всем пациентам старше 40 лет — основной показатель оценки сердечно-сосудистого риска
ХС неЛВП	Пациентам высокого и очень высокого риска; особенно важен при ГТГ, СД, ожирении и метаболическом синдроме
АпоВ100	При затруднённой оценке риска, особенно при ГТГ, СД, ожирении и метаболическом синдроме
Лп(а)	Хотя бы один раз в жизни каждому взрослому; дополнительно — при отягощённом семейном анамнезе

Уровень ХС ЛВП рекомендуется определять всем пациентам для дополнительной оценки риска по SCORE2.

Оригинальная формулировка

Определение уровня ХС ЛВП в крови рекомендовано всем пациентам для дополнительной оценки риска в системе SCORE2 [50, 241].

У всех пациентов старше 40 лет рекомендуется определять ХС ЛНП как основной показатель оценки сердечно-сосудистого риска.

Оригинальная формулировка

У всех пациентов старше 40 лет рекомендовано определять уровень ХС ЛНП как главный показатель оценки сердечно-сосудистого риска [19, 20, 21].

У пациентов высокого и очень высокого риска наряду с ХС ЛНП рекомендуется определять ХС неЛВП.

Оригинальная формулировка

Пациентам высокого/очень высокого риска рекомендуется, кроме уровня ХС ЛНП, ХС неЛВП в крови [155, 156].

При гипертриглицеридемии, сахарном диабете, ожирении или метаболическом синдроме рекомендуется оценивать ХС неЛВП для более точной оценки сердечно-сосудистого риска.

Оригинальная формулировка

У пациентов с ГТГ, СД, ожирением, метаболическим синдромом рекомендовано проводить лабораторную оценку ХС неЛВП — для более точной оценки сердечно-сосудистого риска [20, 21, 22].

Если оценка сердечно-сосудистого риска вызывает затруднения, особенно при гипертриглицеридемии, сахарном диабете, ожирении или метаболическом синдроме, рекомендуется определить уровень аполипопротеина B100.

Оригинальная формулировка

В случаях, когда трактовка сердечно-сосудистого риска вызывает затруднения (сомнения), в особенности у пациентов с ГТГ, СД, ожирением, метаболическим синдромом, рекомендовано лабораторное исследование уровня атерогенного аполипопротеина B100 [20].

Липопротеид(а)

Уровень Лп(а) рекомендуется измерить хотя бы один раз в жизни у каждого взрослого.
При Лп(а) >180 мг/дл сердечно-сосудистый риск эквивалентен риску при гетерозиготной СГХС.

Оригинальная формулировка

Хотя бы раз в жизни у любого взрослого рекомендовано измерить уровень Лп(а) в крови. При значении Лп(а) >180 мг/дл риск эквивалентен гетерозиготной СГХС [20].

При отягощённом семейном анамнезе рекомендуется определять уровень Лп(а).
Значение >50 мг/дл связано с повышением сердечно-сосудистого риска.

Оригинальная формулировка

У пациентов с отягощённым семейным анамнезом рекомендовано измерять уровень Лп(а) в крови. Уровень Лп(а) >50 мг/дл ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистого риска [20].

Источник раздела: официальный PDF, стр. 15

2.6. Условия определения липидного профиля

Для первичной оценки сердечно-сосудистого риска липидный профиль можно определять не натощак, поскольку постпрандиальные изменения большинства липидных показателей обычно невелики.

Клиническая ситуация	Условия исследования
Первичный скрининг риска	Исследование необязательно проводить натощак
Гипертриглицеридемия	Кровь рекомендуется брать натощак
Тяжёлая дислипидемия	Для уточнения характера нарушений показатели рекомендуется определять натощак
Динамическое наблюдение	Липидный профиль рекомендуется определять натощак
Сахарный диабет	После еды ХС ЛНП может быть ниже; это способно привести к недооценке риска

Источник раздела: официальный PDF, стр. 15-17

2.7. Определение ХС ЛНП

Формула Фридвальда

🧮 ХС ЛНП, мг/дл = ОХС − ХС ЛВП − ТГ/5

🧮 ХС ЛНП, ммоль/л = ОХС − ХС ЛВП − ТГ/2,2

Формула основана на двух допущениях:

Большая часть триглицеридов плазмы находится в составе ЛОНП.
Массовое отношение ТГ к ХС в ЛОНП составляет 5:1.

Ограничения формулы

Уровень ТГ или ситуация	Возможность применения
ТГ <200 мг/дл	Результаты сопоставимы с референсным методом
ТГ 200–400 мг/дл	Возможна существенная ошибка расчёта
ТГ >400 мг/дл	Формула неприменима
Наличие хиломикронов	Формула неприменима
ДЛП III типа	Формула неприменима

При ТГ >400 мг/дл, наличии хиломикронов или ДЛП III типа расчёт завышает ХС ЛОНП и занижает ХС ЛНП.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 15-17

2.8. Диагностика семейной гиперхолестеринемии

При клинических признаках семейной гиперхолестеринемии для установления диагноза рекомендуется использовать критерии Голландских липидных клиник — Dutch Lipid Clinic Network (DLCN).
Признаки, при которых следует заподозрить СГХС:

ССЗ у мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 60 лет;
ксантоматоз;
ХС ЛНП >5 ммоль/л у взрослых;
ХС ЛНП >4 ммоль/л у детей.

Оригинальная формулировка

Пациентам с клиническими проявлениями СГХС (ССЗ у мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 60 лет, ксантоматоз, гиперхолестеринемия (ХС ЛНП >5 ммоль/л у взрослых, >4 ммоль/л у детей) для установления клинического диагноза СГХС рекомендуется использовать диагностические критерии Голландских липидных клиник (Dutch Lipid Clinic Network — DLCN) (Таблица 3/А3) [50, 153].

Критерии DLCN

Критерий	Баллы
Наследственный анамнез
Раннее развитие ССЗ или ХС ЛНП выше 95-го перцентиля у ближайшего родственника	1
Сухожильные ксантомы у ближайшего родственника или ХС ЛНП выше 95-го перцентиля у ребёнка младше 18 лет	2
Персональный анамнез
Раннее развитие ССЗ: мужчины <55 лет, женщины <60 лет	2
Раннее атеросклеротическое поражение церебральных или периферических артерий: мужчины <55 лет, женщины <60 лет	1
Физикальное обследование
Сухожильные ксантомы	6
Липоидная дуга роговицы в возрасте <45 лет	4
Уровень ХС ЛНП
\>8\,5 ммоль/л	8
6,5–8,4 ммоль/л	5
4,9–6,4 ммоль/л	3
4,0–4,8 ммоль/л	1
Генетическое исследование
Функциональная мутация генов LDLR, APOB или PCSK9	8

Сухожильные ксантомы и липоидная дуга роговицы — взаимоисключающие критерии. Максимальная оценка физикального обследования составляет 6 баллов.

Интерпретация суммы баллов

Сумма	Вероятность СГХС
>8 баллов	Определённая
6–8 баллов	Предположительная или вероятная
3–5 баллов	Возможная
0–2 балла	Маловероятная

Источник раздела: официальный PDF, стр. 17, 99-100

2.9. Инструментальная диагностика

Неинвазивная визуализация позволяет выявить атеросклеротическое поражение, оценить его выраженность и клинические последствия, а также уточнить категорию сердечно-сосудистого риска.

Метод	Диагностическое значение
КТ-ангиография коронарных артерий	Чувствительность 95–99%, специфичность 64–83% при диагностике ИБС
Неконтрастная КТ сердца	Выявление кальцификации коронарных артерий и расчёт кальциевого индекса
Дуплексное сканирование БЦА	Выявление атеросклеротических бляшек сонных артерий
УЗИ бедренных артерий	Выявление бляшек, имеющих прогностическое значение
Толщина комплекса интима–медиа	Уступает кальциевому индексу и оценке бляшек; \не используется как самостоятельный стратификатор риска\

Кальциевый индекс

Кальциевый индекс рассчитывают по методу Agatston. Исследование не требует внутривенного контрастирования и позволяет дополнительно стратифицировать риск.

Кальциевый индекс	Изменения коронарных артерий	Риск
0	Признаки кальцификации отсутствуют	Низкий
1–10	Минимальная кальцификация	Умеренный
11–100	Незначительная кальцификация; обычно имеются бляшки со стенозом до 50%	Высокий
101–400	Умеренная кальцификация; обычно 2–4 бляшки со стенозом более 50%	Высокий или очень высокий
>400	Выраженная кальцификация	Очень высокий

У бессимптомного пациента умеренного риска кальциевый индекс >100 единиц либо атеросклеротическая бляшка в сонной или бедренной артерии могут стать основанием для повышения категории риска.

Всем пациентам с дислипидемией рекомендуется проводить дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.

Оригинальная формулировка

Всем пациентам с дислипидемией рекомендовано дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий [34].

При обнаружении атеросклеротических бляшек в сонных или бедренных артериях пациента рекомендуется перевести из категории низкого или умеренного риска в категорию высокого риска.

Оригинальная формулировка

У пациентов с выявленными атеросклеротическими бляшками в сонной или бедренной артерии по данным дуплексного сканирования рекомендовано реклассифицировать категорию риска от низкого и умеренного до высокого с целью эффективного управления определяющими риск факторами [34, 35, 50].

При коронарном атеросклерозе и кальциевом индексе >100 единиц пациента рекомендуется перевести из категории низкого или умеренного риска в категорию высокого риска.

Оригинальная формулировка

У пациентов с коронарным атеросклерозом и значением КИ выше 100 единиц по данным КТ сердца рекомендовано реклассифицировать категорию риска от низкого и умеренного до высокого с целью эффективной коррекции факторов риска [36, 33].

Источник раздела: официальный PDF, стр. 17-18, 84

2.10. Иные диагностические исследования

Дополнительные исследования в стандартный объём диагностики дислипидемии не входят. Врач может расширить обследование с учётом клинической ситуации и состояния пациента.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 18

2.11. Оценка сердечно-сосудистого риска

Когда применяется SCORE2

SCORE2 рекомендуется использовать у бессимптомных взрослых старше 40 лет, если одновременно:

нет установленного ССЗ;
нет сахарного диабета;
нет ХБП;
нет СГХС;
ХС ЛНП <4,9 ммоль/л.

Оригинальная формулировка

У всех бессимптомных взрослых старше 40 лет, без ССЗ, СД, ХБП, СГХС, с ХС ЛНП <4,9 ммоль/л рекомендуется проведение скрининга для оценки общего риска с использованием шкалы SCORE2 [50, 241, 254].

В Российской Федерации используется вариант SCORE2 для стран с высоким сердечно-сосудистым риском. Шкала оценивает вероятность фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет.
Для расчёта учитывают:

пол;
возраст;
курение;
систолическое АД;
ХС неЛВП.

Когда SCORE2 не применяется

Шкала не предназначена для пациентов с:

подтверждённым ССЗ;
сахарным диабетом;
хронической болезнью почек;
СГХС;
единственным резко выраженным фактором риска, например тяжёлой АГ;
ХС ЛНП >4\,9 ммоль/л.

Пациентов с установленным ССЗ, СГХС, сахарным диабетом, ХБП 3–5-й стадии, очень высоким риском по SCORE2 или ХС ЛНП >4\,9 ммоль/л рекомендуется относить к категории высокого или очень высокого риска.

Оригинальная формулировка

Пациентов с установленными ранее ССЗ, СГХС, СД, ХБП 3–5 стадий, очень высоким риском по шкале SCORE2 или уровнем ХС ЛНП >4,9 ммоль/л рекомендовано относить к категории высокого или очень высокого риска с целью эффективного управления определяющими ФР [8, 50].

Инструментально подтверждённый атеросклероз

Стеноз >50% в крупной магистральной артерии любого сосудистого бассейна, выявленный инструментально, переводит пациента в категорию очень высокого риска, даже при отсутствии клинических симптомов.

Экстремальный риск

К экстремальному риску относят наличие двух и более сердечно-сосудистых осложнений в течение двух лет, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый ХС ЛНП <1,4 ммоль/л.

Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания

К АССЗ относятся:

все клинические проявления ИБС;
ишемический инсульт;
транзиторное нарушение мозгового кровообращения;
атеросклероз артерий нижних конечностей.

Пациентов с СГХС и установленным АССЗ рекомендуется относить к категории очень высокого риска.

Оригинальная формулировка

Пациентов с СГХС и АССЗ рекомендовано относить к категории очень высокого риска с целью эффективного управления определяющими ФР [37].

Пациентов с СГХС без АССЗ рекомендуется относить к категории высокого риска.

Оригинальная формулировка

Пациентов с СГХС без АССЗ рекомендовано относить к категории высокого риска с целью эффективного управления определяющими ФР [37].

flowchart TB A["`👤 **Бессимптомный пациент старше 40 лет**`"] --> B{"`Есть ССЗ, СД, ХБП или СГХС?`"} B -->|"Да"| C["`SCORE2 не применяется`"] C --> D["`Высокий или очень высокий риск`"] B -->|"Нет"| E{"`ХС ЛНП <4,9 ммоль/л?`"} E -->|"Нет"| D E -->|"Да"| F["`📊 Рассчитать SCORE2`"] F --> G["`Учесть пол, возраст, курение,САД и ХС неЛВП`"] G --> H["`✅ Определить категорию риска`"] classDef patient fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef highrisk fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px; classDef score fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px; class A patient; class B,E decision; class C,D highrisk; class F,G,H score;

🧠 Ключевой принцип: сначала определяют, можно ли применять SCORE2. Наличие установленного заболевания или выраженного фактора риска важнее расчётного результата шкалы.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 18-19

3. Лечение дислипидемий

Тактика лечения определяется прежде всего исходным сердечно-сосудистым риском, а не только уровнем холестерина.
Основные задачи:

Определить индивидуальный целевой уровень ХС ЛНП.
Назначить мероприятия по изменению образа жизни.
Рассчитать, насколько необходимо снизить ХС ЛНП от исходного уровня.
Подобрать гиполипидемическую терапию достаточной интенсивности.
Оценить эффективность и переносимость лечения через 8 ± 4 недели.
При недостижении цели последовательно усилить терапию.

flowchart TB A["`📊 **Определить категорию риска**`"] --> B["`Установить целевой ХС ЛНП`"] B --> C["`Рассчитать необходимое снижение от исходного`"] C --> D["`🥗 Изменение образа жизни`"] D --> E["`💊 Подобрать медикаментозную терапию`"] E --> F["`🩸 Контроль через 8 ± 4 недели`"] F --> G{"`Целевой уровень достигнут?`"} G -->|"Да"| H["`✅ Продолжить терапию и наблюдение`"] G -->|"Нет"| I["`Усилить гиполипидемическую терапию`"] I --> F classDef start fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef action fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef decision fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,stroke-width:2px; classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px; classDef intensify fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px; class A start; class B,C,D,E,F action; class G decision; class H result; class I intensify;

Источник раздела: официальный PDF, стр. 20-30, 92-96

3.1. Целевые уровни ХС ЛНП

Категория риска	Целевой ХС ЛНП	Дополнительное условие
Низкий риск	<3,0 ммоль/л	—
Умеренный риск	<2,6 ммоль/л	Первичная профилактика
Высокий риск	<1,8 ммоль/л	Снижение ≥50% от исходного
Очень высокий риск	<1,4 ммоль/л	Снижение ≥50% от исходного
🚨 Повторное сосудистое событие	<1,0 ммоль/л	АССЗ + повторное событие в течение 2 лет на максимально переносимой дозе статина

У пациентов очень высокого риска рекомендуется достичь ХС ЛНП <1,4 ммоль/л и снизить его не менее чем на 50% от исходного уровня через 8 ± 4 недели терапии. Цель применяется как при первичной, так и при вторичной профилактике.

Оригинальная формулировка

У пациентов очень высокого риска рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП <1,4 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8±4 недель терапии как для первичной, так и вторичной профилактики ССО [39, 42, 50].

У пациентов с подтверждённым АССЗ, перенёсших повторное сосудистое событие в течение 2 лет несмотря на приём максимально переносимой дозы статина, рекомендуется целевой уровень ХС ЛНП <1,0 ммоль/л.

Оригинальная формулировка

У пациентов с подтвержденным АССЗ, перенесших повторное сосудистое событие в течение 2 лет (в любом сосудистом бассейне), несмотря на прием максимально переносимой дозы ингибитора гидроксиметилглутарил-кофермента А (ГМГ-КоА) редуктазы, рекомендован целевой уровень ХС ЛНП <1,0 ммоль/л [40, 41, 50].

У пациентов высокого риска рекомендуется достичь ХС ЛНП <1,8 ммоль/л и снизить его не менее чем на 50% от исходного уровня.

Оригинальная формулировка

У пациентов высокого риска рекомендован целевой уровень ХС ЛНП <1,8 ммоль/л и его снижение по меньшей мере на 50% от исходного [39, 42, 50].

У пациентов умеренного риска рекомендуется целевой уровень ХС ЛНП <2,6 ммоль/л для первичной профилактики ССЗ.

Оригинальная формулировка

У пациентов умеренного риска рекомендован целевой уровень ХС ЛНП <2,6 ммоль/л для первичной профилактики ССЗ [39, 50].

У пациентов низкого риска рекомендуется целевой уровень ХС ЛНП <3,0 ммоль/л.

Оригинальная формулировка

У пациентов низкого риска рекомендован целевой уровень ХС ЛНП <3,0 ммоль/л [42, 50].

Источник раздела: официальный PDF, стр. 20

3.2. Немедикаментозное лечение

Изменение образа жизни показано пациентам любой категории риска, в том числе одновременно с медикаментозной терапией.

Основные принципы питания

Предпочтительно увеличить	Ограничить
🥬 Овощи и фрукты	Насыщенные жиры
Цельнозерновые продукты и пищевые волокна	Трансжиры
🥜 Орехи	Красное мясо
🐟 Рыбу не менее 2 раз в неделю	Сладости и сладкие напитки
Птицу	Легкоусвояемые углеводы
Нежирные молочные продукты	Избыточное поступление холестерина с пищей
Растительные масла вместо животных жиров	Алкоголь при гипертриглицеридемии

Влияние образа жизни на липидный профиль

Условные обозначения: +++ — наиболее убедительный эффект; ++ — умеренно выраженный эффект; + — менее определённый или менее выраженный эффект.

Цель	Мероприятие	Эффект
Снижение ОХС и ХС ЛНП	Исключение трансжиров	++
	Снижение потребления насыщенных жиров	++
	Увеличение потребления пищевых волокон	++
	Продукты, богатые фитостеролами	++
	Снижение избыточной массы тела	++
	Снижение поступления холестерина с пищей	+
	Регулярная физическая активность	+
Снижение ТГ	Полное исключение алкоголя	+++
	Регулярная физическая активность	++
	Снижение общего количества углеводов	++
	Снижение потребления моно- и дисахаридов	++
	Снижение избыточной массы тела	+
	Замена насыщенных жиров ненасыщенными	+
Повышение ХС ЛВП	Регулярная физическая активность	+++
	Снижение избыточной массы тела	++
	Снижение углеводов с заменой их ненасыщенными жирами	++
	Прекращение курения	+

Практические ориентиры при гипертриглицеридемии

целевой ИМТ — 20–25 кг/м²;
окружность талии: мужчины <94 см, женщины <80 см;
физическая активность — минимум 30 минут ежедневно;
ограничение легкоусвояемых углеводов;
снижение избыточной массы тела;
полный отказ от алкоголя.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 20-21, 96-97

3.3. Медикаментозная терапия

3.3.1. Общие принципы

Перед началом терапии необходимо:

Оценить общий сердечно-сосудистый риск.
Обсудить с пациентом цели профилактики.
Определить целевой уровень ХС ЛНП.
Рассчитать необходимое процентное снижение ХС ЛНП.
Выбрать препарат и дозу, способные обеспечить требуемое снижение.
Оценить эффективность и переносимость через 8 ± 4 недели.
При необходимости титровать дозу или перейти к комбинации препаратов.
Объяснить пациенту, что терапия обычно является непрерывной и пожизненной.

Ожидаемое снижение ХС ЛНП

Вариант терапии	Ориентировочное снижение ХС ЛНП
Статин умеренной интенсивности	≈30%
Статин высокой интенсивности	≈50%
Высокоинтенсивный статин + эзетимиб	≈65%
Алирокумаб / эволокумаб / инклисиран	≈60%
Ингибирование PCSK9 + высокоинтенсивный статин	≈75%
Ингибирование PCSK9 + высокоинтенсивный статин + эзетимиб	≈85%

Интенсивность терапии статинами

Интенсивность	Ожидаемое снижение ХС ЛНП	Препараты и суточные дозы
Высокая	≥50%	Аторвастатин 40–80 мг; розувастатин 20–40 мг
Умеренная	30–<50%	Аторвастатин 10–20 мг; розувастатин 5–10 мг; питавастатин 2–4 мг; симвастатин 20–40 мг

Источник раздела: официальный PDF, стр. 21-22, 88, 95

3.3.2. Основные классы препаратов

Класс	Механизм и основная роль	Влияние на липиды	Важные особенности
Статины	Ингибируют ГМГ-КоА-редуктазу; препараты первой линии для снижения ХС ЛНП и сердечно-сосудистого риска	ХС ЛНП ↓ 18–55%; ТГ ↓ 7–20%; ХС ЛВП ↑ 5–15%	Возможны миалгия, миозит, повышение трансаминаз; редкое осложнение — рабдомиолиз
Эзетимиб	Снижает кишечную абсорбцию холестерина через NPC1L1; используется в комбинации со статином или при его непереносимости	ХС ЛНП ↓ 15–22% при монотерапии; дополнительно ↓ 15–20% при добавлении к статину	Обычная доза — 10 мг/сут
Фенофибрат	Активирует PPARα; преимущественно снижает ТГ	ТГ ↓ 20–50%; ХС ЛВП ↑ 10–20%; ХС ЛНП ↓ 5–20%	Из фибратов именно фенофибрат допускается сочетать со статинами; возможны диспепсия, миопатия, повышение креатинина и желчные камни
Алирокумаб / эволокумаб	Моноклональные антитела к PCSK9; увеличивают число рецепторов ЛНП	ХС ЛНП ↓ примерно 50–70%	Подкожное введение; возможны реакции в месте инъекции
Инклисиран	малая интерферирующая РНК, уменьшающая синтез PCSK9 в гепатоцитах	ХС ЛНП ↓ примерно 50–58%	Подкожно: 3 введения в первый год, затем 2 раза в год
Омега-3 ПНЖК	Преимущественно применяются для снижения ТГ	ТГ ↓ 20–45%	В КР указана доза 2–4 г/сут; возможны рыбный привкус/запах и кожные реакции

Источник раздела: официальный PDF, стр. 22-27, 88-90

3.3.3. Пошаговое достижение целевого ХС ЛНП

Всем пациентам с дислипидемией рекомендуется назначить статин в дозе, необходимой для достижения индивидуального целевого уровня ХС ЛНП.
При непереносимости высокоинтенсивной терапии следует уменьшить дозу и повторно оценить переносимость.

Оригинальная формулировка

Всем пациентам с ДЛП рекомендована терапия статином в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП [39, 69, 70].
Комментарии: дозы статинов для интенсивного и умеренного снижения ХС ЛНП приведены в таблице П4, приложение Б3. При непереносимости высокоинтенсивной терапии статинов следует рассмотреть снижение дозы препарата с последующей переоценкой переносимости.

Если целевой уровень ХС ЛНП не достигнут на максимально переносимой дозе статина, рекомендуется добавить эзетимиб, предпочтительно в составе фиксированной комбинации.

Оригинальная формулировка

Пациентам, не достигшим целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статинов, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии, в том числе статин с эзетимибом, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб) [38].

При очень высоком риске, если целевой ХС ЛНП не достигнут на максимально переносимой дозе статина в комбинации с эзетимибом, для вторичной профилактики рекомендуется добавить алирокумаб, эволокумаб или инклисиран.

Оригинальная формулировка

У пациентов с очень высоким риском и недостижением целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статина в комбинации с эзетимибом рекомендовано добавить алирокумаб** (ЕОК/ЕОА I A), эволокумаб** (ЕОК/ЕОА I A) или инклисиран** (ЕОК/ЕОА нет) с целью вторичной профилактики ССЗ [40, 41, 67, 243].

У пациентов очень высокого риска с исходным ХС ЛНП >4\,0 ммоль/л рекомендуется рассмотреть стартовую комбинацию статина и эзетимиба, предпочтительно в одной таблетке или капсуле.

Оригинальная формулировка

В случае значительного повышения уровня ХС ЛНП у больных очень высокого риска (выше 4,0 ммоль/л), рекомендуется рассмотреть возможность инициального назначения статина и эзетимиба, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб) [244].

У пациентов экстремального или очень высокого риска с исходным ХС ЛНП >5\,0 ммоль/л рекомендуется рассмотреть стартовую тройную терапию:
максимально переносимая доза статина + эзетимиб + алирокумаб / эволокумаб / инклисиран.

Оригинальная формулировка

В случае значительного повышения уровня ХС ЛНП у больных экстремального или очень высокого риска (выше 5,0 ммоль/л), рекомендуется рассмотреть возможность инициального назначения статина в максимально переносимой дозе + эзетимиб + ингибитор PCSK9: алирокумаб** (ЕОК/ЕОА I A), эволокумаб** (ЕОК/ЕОА I A) или инклисиран** (ЕОК/ЕОА нет) [243, 245, 246, 255].

У пациентов очень высокого риска без СГХС, если целевой ХС ЛНП не достигнут на максимально переносимой дозе статина с эзетимибом или без него, для первичной профилактики рекомендуется добавить алирокумаб, эволокумаб или инклисиран.

Оригинальная формулировка

У пациентов с очень высоким риском, без СГХС, и недостижением целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статина с/без эзетимиба рекомендовано добавить алирокумаб**, эволокумаб** или инклисиран** [40, 41, 67, 243] с целью первичной профилактики ССЗ.

При непереносимости любой дозы статина рекомендуется назначить эзетимиб.

Оригинальная формулировка

Пациентам с непереносимостью любой дозы статина рекомендован прием эзетимиба [71, 72].

Если пациент не переносит любую дозу статина и не достиг целевого ХС ЛНП на эзетимибе, рекомендуется добавить алирокумаб, эволокумаб или инклисиран.

Оригинальная формулировка

Пациентам с непереносимостью любой дозы статина, которые на фоне приема эзетимиба не достигли целевого уровня ХС ЛНП, рекомендовано добавление к терапии алирокумаба**, эволокумаба** или инклисирана** [71, 72, 73, 243].

flowchart TB A["`💊 **Статин в максимально переносимой дозе**`"] --> B{"`Целевой ХС ЛНП достигнут?`"} B -->|"Да"| C["`✅ Продолжить терапию`"] B -->|"Нет"| D["`Добавить эзетимиб`"] D --> E{"`Целевой ХС ЛНП достигнут?`"} E -->|"Да"| C E -->|"Нет"| F["`Добавить или рассмотретьnалирокумаб / эволокумаб / инклисиран`"] F --> G["`Контроль эффективности и переносимости`"] classDef drug fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px; classDef intensify fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px; class A,D drug; class B,E decision; class C result; class F,G intensify;

Источник раздела: официальный PDF, стр. 27-28, 88, 92

3.3.4. Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии

У пациентов любой категории сердечно-сосудистого риска рекомендуется целевой уровень ТГ <1,7 ммоль/л.

Оригинальная формулировка

Пациентам любой категории риска рекомендован целевой уровень ТГ <1,7 ммоль/л [16, 156, 163].

Пациентам высокого и очень высокого риска с ТГ 1,7–2,3 ммоль/л на фоне терапии статином рекомендуется добавить омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза в день.

Оригинальная формулировка

Пациентам высокого и очень высокого риска, достигшим на терапии статином уровня ТГ 1,7–2,3 ммоль/л, рекомендовано добавить препарат омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза в день [68].

При ТГ >2\,3 ммоль/л на фоне терапии статином рекомендуется добавить:

фенофибрат, предпочтительно в фиксированной комбинации со статином; или
омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза в день.

Оригинальная формулировка

Пациентам с уровнем ТГ >2,3 ммоль/л на терапии статином, рекомендовано добавить фенофибрат** (предпочтительно в одной таблетке (зарегистрирован розувастатин+фенофибрат) или препарат омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза в день [68, 77, 78, 79].

При ТГ >5\,0 ммоль/л рекомендуется назначить одновременно фенофибрат и омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза в день.

Оригинальная формулировка

Пациентам с уровнем ТГ >5,0 ммоль/л, рекомендовано назначить фенофибрат** и препарат омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза [242].

flowchart TB A{"`Уровень ТГ`"} -->|"1,7–2,3 ммоль/л"| B["`🥗 Немедикаментозное лечение`"] B --> C["`При высоком/очень высоком рискеnна статине — добавить омега-3 ПНЖК`"] A -->|">2,3–5,0 ммоль/л"| D{"`Есть показания к статину?`"} D -->|"Да"| E["`Статин`"] E --> F{"`ТГ остаются >2,3 ммоль/л?`"} F -->|"Да"| G["`Фенофибрат или омега-3 ПНЖК`"] F -->|"Нет"| H["`✅ Продолжить терапию`"] D -->|"Нет"| G A -->|">5,0 ммоль/л"| I["`🚨 Фенофибрат + омега-3 ПНЖКnРассмотреть аппаратные методы`"] classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef lifestyle fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef drug fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,stroke-width:2px; classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px; classDef urgent fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px; class A,D,F decision; class B lifestyle; class C,E,G drug; class H result; class I urgent;

Источник раздела: официальный PDF, стр. 29, 91

3.4. Аппаратное лечение

К аппаратным методам относят экстракорпоральное удаление атерогенных липопротеидов:

плазмаферез;
плазмосорбцию;
каскадную плазмофильтрацию;
гепарин-преципитацию ЛНП;
аффинную плазмо- и гемосорбцию липопротеидов;
иммуносорбцию ЛНП.

Когда рассматривают аппаратные методы

Клиническая ситуация	Критерий
Неэффективность медикаментозной терапии	Целевой ХС ЛНП не достигнут после 6 месяцев комбинированной терапии в максимально переносимых дозах
Гомозиготная СГХС	ХС ЛНП >7\,8 ммоль/л
Гетерозиготная СГХС	ХС ЛНП >7\,8 ммоль/л + ≥1 дополнительный фактор риска
Гетерозиготная СГХС	ХС ЛНП >5\,0 ммоль/л + ≥2 факторов риска или Лп(а) >50 мг/дл
Гетерозиготная СГХС, очень высокий риск	ХС ЛНП >4\,1 ммоль/л
Беременность при СГХС	Отмена гиполипидемической терапии при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений
Рефрактерная гиперхолестеринемия	В том числе у пациентов с ИБС или после реваскуляризации
Гиперлипопротеидемия(а) при ИБС	В приложении указан Лп(а) >60 мг/дл, особенно вместе с рефрактерной гиперхолестеринемией

Процедуры выполняют еженедельно или один раз в две недели только в специализированных отделениях. За одну процедуру концентрация ХС ЛНП может снижаться примерно на 70–80%, однако затем снова повышается, поэтому лечение требует повторения.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 30, 88-89

3.5. Контроль эффективности и безопасности терапии

Контроль липидного профиля

Этап	Когда исследовать липиды
До начала терапии	Не менее двух определений с интервалом 1–12 недель, кроме ОКС и пациентов очень высокого риска
После начала или изменения терапии	Через 8 ± 4 недели до достижения целевого уровня
После достижения цели	Ежегодно, если нет проблем с приверженностью или других показаний к более частому контролю

Контроль АЛТ и АСТ

определить до начала гиполипидемической терапии;
повторить через 8–12 недель после её начала;
дальнейший рутинный контроль обычно не требуется, если нет симптомов поражения печени;
на фоне терапии фибратами контроль проводят дополнительно.

Результат	Тактика
АЛТ <3 верхних границ нормы	Продолжить терапию; повторить АЛТ через 4–6 недель
АЛТ >3 верхних границ нормы	Отменить гиполипидемическую терапию; контроль через 4–6 недель; после нормализации возможно возобновление; при сохранении повышения искать другую причину

Контроль КФК и мышечных симптомов

КФК определяют до начала терапии;
при исходной КФК >4 верхних границ нормы терапию не начинают;
рутинный контроль КФК во время лечения не требуется;
КФК определяют при появлении миалгии или мышечной слабости.

КФК и симптомы	Тактика
КФК <4 норм, симптомов нет	Продолжить статин
КФК <4 норм, симптомы есть	Контролировать КФК; при сохранении симптомов отменить статин и повторно оценить через 6 недель; после нормализации возможен статин в меньшей дозе или с редким режимом приёма
КФК 4–10 норм, симптомов нет	Возможно продолжение статина; контроль КФК через 2–6 недель
КФК 4–10 норм, симптомы есть	Отменить статин; контролировать КФК до нормализации; исключить другие причины; затем рассмотреть меньшую дозу
КФК >10 норм	Отменить статин; оценить функцию почек; контролировать КФК каждые 2 недели

Факторы, повышающие риск миопатии:

пожилой возраст;
лекарственные взаимодействия;
интенсивные физические нагрузки и спорт;
заболевания печени;
заболевания почек.

Контроль углеводного обмена

HbA1c и/или глюкозу плазмы натощак контролируют особенно внимательно:

у пациентов с высоким риском развития сахарного диабета;
при высокодозной терапии статином;
у пожилых пациентов;
при метаболическом синдроме;
при ожирении;
при признаках инсулинорезистентности.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 93-95

Краткий алгоритм для запоминания

🧠 Риск → цель → требуемый процент снижения → статин → контроль через 8 ± 4 недели → эзетимиб → ингибирование PCSK9.

Для гипертриглицеридемии:

🧠 ТГ <1,7 — цель достигнута; 1,7–2,3 — образ жизни, у высокого риска омега-3; >2,3 — фенофибрат или омега-3; >5,0 — фенофибрат + омега-3 и оценка необходимости аппаратного лечения.

4. Лечение дислипидемий в отдельных клинических ситуациях

Общий принцип лечения сохраняется: сначала определяют категорию сердечно-сосудистого риска и целевой уровень ХС ЛНП, затем выбирают терапию достаточной интенсивности. Однако отдельные заболевания и состояния меняют стартовую тактику, допустимые препараты и сроки контроля.

Клиническая ситуация	Главное изменение тактики
🧬 Семейная гиперхолестеринемия	Раннее начало лечения, каскадный скрининг родственников, часто требуется комбинированная терапия
Сахарный диабет	Большинство пациентов относятся к высокому или очень высокому риску; учитывают остаточную гипертриглицеридемию
Хроническая болезнь почек	Тактика зависит от стадии ХБП и наличия диализа
🚑 ОКС / ЧКВ	Высокоинтенсивный статин начинают как можно раньше; контроль и усиление терапии через 4–6 недель
Пожилой возраст	Учитывают лекарственные взаимодействия; допустима осторожная титрация с низкой дозы
🤰 Беременность и лактация	Системная гиполипидемическая терапия не рекомендуется; при тяжёлой СГХС возможны отдельные специализированные методы
🧠 Ишемический инсульт / ТИА	Цель ХС ЛНП <1,4 ммоль/л; обычно требуется высокоинтенсивная терапия
Аортальный стеноз	Липидснижающую терапию не начинают только ради замедления стеноза

flowchart TB A["`👤 **Пациент с дислипидемией**`"] --> B{"`Есть особая клиническая ситуация?`"} B -->|"СГХС / СД / ХБП"| C["`Уточнить категорию риска, целевой ХС ЛНП и ограничения`"] B -->|"ОКС / ИИ / ТИА"| D["`🚑 Начать или усилить терапию без неоправданной задержки`"] B -->|"Беременность / лактация"| E["`⚠️ Проверить допустимость каждого метода лечения`"] B -->|"Пожилой возраст"| F["`Оценить взаимодействия,nпереносимость и титрацию`"] C --> G["`💊 Индивидуальная схема лечения`"] D --> G E --> G F --> G classDef patient fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef urgent fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px; classDef action fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,stroke-width:2px; classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px; class A patient; class B decision; class D,E urgent; class C,F action; class G result;

Источник раздела: официальный PDF, стр. 30-44

4.1. Семейная гиперхолестеринемия

Когда необходимо подозревать СГХС

Вероятность СГХС следует оценивать при наличии хотя бы одного из следующих признаков:

ОХС >8 ммоль/л и/или ХС ЛНП >5 ммоль/л без терапии у взрослого;
ОХС >6\,7 ммоль/л или ХС ЛНП >3\,5 ммоль/л у ребёнка;
раннее АССЗ: у мужчин младше 55 лет, у женщин младше 60 лет;
кожные или сухожильные ксантомы;
внезапная сердечная смерть у члена семьи.

Подробные критерии DLCN приведены во второй части конспекта. В этом разделе собраны дополнительные способы диагностики, каскадный скрининг и особенности лечения.

У взрослых критерии Саймона Брума рекомендуется использовать только при невозможности определить ХС ЛНП. У детей эти критерии могут применяться независимо от доступности определения ХС ЛНП.

Оригинальная формулировка

Для диагностики геСГХС у взрослых пациентов 18 лет и старше только в случаях отсутствия возможности определения ХС ЛНП, а также у детей рекомендовано использовать диагностические критерии Simon Broome Registry — Саймона Брума (Таблица 7/А3) [235, 237].

Для диагностики гомозиготной СГХС у взрослых и детей рекомендуется использовать критерии Европейского общества атеросклероза.

Оригинальная формулировка

Для диагностики гоСГХС и у взрослых, и у детей рекомендовано использовать критерии, предложенные экспертами европейского общества по атеросклерозу (Таблица 8/А3) [222].

Когда показано генетическое исследование

Молекулярно-генетическое исследование для верификации СГХС рекомендуется при:

сумме ≥6 баллов по критериям DLCN;
диагнозе геСГХС по критериям Саймона Брума.

Оригинальная формулировка

Выполнение молекулярно-генетического исследования для верификации СГХС показано лицам с суммой баллов 6 и более согласно клиническим критериям DLCN или при постановке диагноза геСГХС согласно критериям Саймона Брума [239, 240].

Каскадный скрининг

Каскадный скрининг рекомендуется родственникам первой, второй и, по возможности, третьей степени родства пациента с подтверждённой СГХС.
Если у пробанда выявлен патогенный или вероятно патогенный вариант в генах LDLR, APOB или PCSK9, родственникам рекомендуется генетический каскадный скрининг именно этого варианта. При его обнаружении диагноз СГХС устанавливают даже при ХС ЛНП ниже диагностического порога.

Оригинальная формулировка

Каскадный скрининг рекомендован к проведению родственникам первой, второй, и если возможно, третьей степени родства пациента с установленным диагнозом СГХС, а в случае, если у пробанда выявлен патогенный или вероятно-патогенный вариант нуклеотидной последовательности генов LDLR, APOB, PCSK9, — проведение генетического каскадного скрининга у родственников пробанда с целью определения у них наличия или отсутствия данного генетического варианта. При подтверждении наличия патогенных или вероятно-патогенных вариантов у родственника рекомендовано выставление диагноза СГХС, даже если уровень ХС ЛНП ниже диагностических значений согласно клиническим критериям [235, 237].

flowchart TB A["`🧬 **Установлена СГХС у пробанда**`"] --> B["`Обследовать родственниковnI степени родства`"] B --> C["`При возможности — II и III степень`"] A --> D{"`У пробанда известнаnпатогенная мутация?`"} D -->|"Да"| E["`Генетический поискnтого же варианта`"] D -->|"Нет"| F["`Липидный профиль +nклинические критерии`"] E --> G{"`Вариант обнаружен?`"} G -->|"Да"| H["`✅ Диагноз СГХС,nдаже при ХС ЛНП ниже порога`"] G -->|"Нет"| I["`СГХС по этому вариантуnне подтверждена`"] classDef start fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef action fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,stroke-width:2px; classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef positive fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px; classDef negative fill:#f1f5f9,stroke:#475569,stroke-width:2px; class A start; class B,C,E,F action; class D,G decision; class H positive; class I negative;

Целевые уровни ХС ЛНП при СГХС

Категория пациента	Целевой ХС ЛНП	Дополнительная цель
СГХС + очень высокий риск, первичная профилактика	<1,4 ммоль/л	Снижение ≥50%
СГХС + АССЗ, вторичная профилактика	<1,4 ммоль/л	Снижение ≥50%
СГХС + высокий риск	<1,8 ммоль/л	Снижение ≥50%

При СГХС и очень высоком риске для первичной профилактики рекомендуется достичь ХС ЛНП <1,4 ммоль/л и снизить его не менее чем на 50% от исходного уровня.

Оригинальная формулировка

У пациентов очень высокого риска с СГХС рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП <1,4 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного для первичной профилактики ССО [37, 43, 50].

При сочетании СГХС и АССЗ для вторичной профилактики рекомендуется достичь ХС ЛНП <1,4 ммоль/л и снизить его не менее чем на 50% от исходного уровня.

Оригинальная формулировка

У пациентов очень высокого риска с СГХС и АССЗ рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП <1,4 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного для вторичной профилактики ССО [37, 43].

При СГХС и высоком риске рекомендуется достичь ХС ЛНП <1,8 ммоль/л и снизить его не менее чем на 50% от исходного уровня.

Оригинальная формулировка

У пациентов высокого риска с СГХС рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л и его снижение по меньшей мере на 50% от исходного [39, 42, 50].

Медикаментозная терапия СГХС

Гиполипидемическую терапию начинают сразу после установления диагноза:

Статин в дозе, необходимой для достижения цели.
Если цели нет — добавить эзетимиб, предпочтительно в фиксированной комбинации.
Если цели всё ещё нет — добавить алирокумаб, эволокумаб или инклисиран с учётом показаний и доказательной базы.
При полной непереносимости статинов — эзетимиб, затем при необходимости препарат, воздействующий на PCSK9.

Формальные рекомендации по общей последовательности «статин → эзетимиб → PCSK9» уже приведены в третьей части и здесь не дублируются.

Пациентам очень высокого риска с СГХС, не достигшим целевого ХС ЛНП на максимально переносимой дозе статина и эзетимибе, рекомендуется добавить алирокумаб, эволокумаб или инклисиран.

Оригинальная формулировка

Пациентам очень высокого риска с СГХС, если не достигнут целевой уровень ХС ЛНП на максимально переносимых дозах статина в комбинации с эзетимибом, рекомендовано добавление к терапии алирокумаба** (ЕОК/ЕОА I C), инклисирана** (ЕОК/ЕОА нет) или эволокумаба** (ЕОК/ЕОА I C) [9, 74, 75, 243, 247].

Источник раздела: официальный PDF, стр. 30-35

4.2. Дислипидемия и сахарный диабет

Целевые уровни и стартовая терапия

Клиническая ситуация	Тактика
СД2 + очень высокий риск	ХС ЛНП <1,4 ммоль/л и снижение ≥50%
СД2 + высокий риск	ХС ЛНП <1,8 ммоль/л и снижение ≥50%
СД1 + высокий/очень высокий риск	Терапия статином
СД1 или СД2, возраст ≤30 лет	Статин при поражении органов-мишеней и/или ХС ЛНП >2\,5 ммоль/л

При СД2 и очень высоком риске рекомендуется снизить ХС ЛНП не менее чем на 50% и достичь уровня <1,4 ммоль/л.

Оригинальная формулировка

У пациентов с СД 2-го типа и категории очень высокого риска рекомендовано снижение ХС ЛНП ≥50% и <1,4 ммоль/л [39, 80, 81].

При СД2 и высоком риске рекомендуется снизить ХС ЛНП не менее чем на 50% и достичь уровня <1,8 ммоль/л.

Оригинальная формулировка

У пациентов с СД 2-го типа и категории высокого риска рекомендовано снижение ХС ЛНП ≥50% и <1,8 ммоль/л [50, 80, 167].

Пациентам с СД1 высокого или очень высокого риска рекомендуется терапия статином.

Оригинальная формулировка

Пациентам с СД 1-го типа и высоким/очень высоким риском рекомендована терапия статином [50, 82].

Усиление липидснижающей терапии

Если на начатой терапии статином целевой ХС ЛНП не достигнут, рекомендуется интенсифицировать лечение.

Оригинальная формулировка

Пациентам с СД, которым начата терапия ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы, но целевой уровень ХС ЛНП не достигнут, рекомендована интенсификация терапии [50].

При СД2 и ТГ ≥2,3 ммоль/л на фоне статина рекомендуется добавить фенофибрат, предпочтительно в фиксированной комбинации.

Оригинальная формулировка

Пациентам с СД2, на фоне терапии статином, но с уровнем ТГ ≥2,3 ммоль/л, рекомендовано добавление фенофибрата** к терапии статином, предпочтительно в одной таблетке (зарегистрирован розувастатин+фенофибрат) [79, 167].

Если после интенсификации терапии статином целевой ХС ЛНП не достигнут, рекомендуется добавить эзетимиб, в том числе в фиксированной комбинации со статином.

Оригинальная формулировка

Пациентам с СД, у которых после интенсификации терапии статином целевой уровень ХС ЛНП не достигнут, рекомендовано статину добавить эзетимиб [38, 83], в том числе статин с эзетимибом в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб).

Пациентам с СД2 высокого или очень высокого риска, не достигшим цели на максимально переносимых дозах статина и эзетимиба, рекомендуется добавить алирокумаб, эволокумаб или инклисиран.

Оригинальная формулировка

Рекомендуется назначение других гиполипидемических средств, таких как ингибиторы PCSK9 — алирокумаба**, эволокумаба** или инклисирана** всем пациентам с СД2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХС ЛНП на фоне приема максимально переносимых доз статинов и эзетимиба для достижения ЦУ ХС ЛНП и снижения риска ССО [50, 249].

flowchart TB A["`💊 **СД + статин**`"] --> B{"`Целевой ХС ЛНП достигнут?`"} B -->|"Нет"| C["`Интенсифицировать статин`"] C --> D{"`Цель достигнута?`"} D -->|"Нет"| E["`Добавить эзетимиб`"] E --> F{"`Цель достигнута?`"} F -->|"Нет, высокий/nочень высокий риск"| G["`Добавить алирокумаб /nэволокумаб / инклисиран`"] B -->|"Да"| H["`✅ Продолжить терапию`"] D -->|"Да"| H F -->|"Да"| H A --> I{"`ТГ ≥2,3 ммоль/лnпри СД2?`"} I -->|"Да"| J["`Рассмотреть добавлениеnфенофибрата`"] classDef drug fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef intensify fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px; classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px; class A,C,E drug; class B,D,F,I decision; class G,J intensify; class H result;

Женщины с СД и молодые пациенты

Статин не рекомендуется пациенткам с СД до менопаузы, если они планируют беременность или не используют контрацепцию.

Оригинальная формулировка

Пациенткам с СД до наступления менопаузы и планирующим беременность или не принимающим контрацептивы не рекомендована терапия статином [8, 50].

Пациентам с СД1 или СД2 в возрасте ≤30 лет рекомендуется статин при поражении органов-мишеней и/или ХС ЛНП >2\,5 ммоль/л.

Оригинальная формулировка

Пациентам с СД 1-го типа и СД 2-го типа в возрасте ≤30 лет с повреждением органов-мишеней и/или ХС ЛНП >2,5 ммоль/л рекомендована терапия статином [8, 50, 81].

Сахароснижающая терапия и сердечно-сосудистый риск

Следующие положения находятся в разделе о ДЛП и СД, но относятся не к снижению липидов, а к выбору сахароснижающей терапии с доказанным влиянием на сердечно-сосудистые исходы.

При СД2, ССЗ и высоком или очень высоком сердечно-сосудистом риске для снижения риска новых сердечно-сосудистых событий рекомендуется эмпаглифлозин или дапаглифлозин.

Оригинальная формулировка

У пациентов с СД 2-го типа и ССЗ, имеющих очень высокий и высокий сердечно-сосудистый риск, в качестве гипогликемической терапии рекомендованы эмпаглифлозин** или дапаглифлозин** для снижения риска новых сердечно-сосудистых событий [87].

При СД2 и ССЗ для снижения риска смерти рекомендуется эмпаглифлозин.

Оригинальная формулировка

У пациентов с СД 2-го типа и ССЗ в качестве гипогликемической терапии рекомендован эмпаглифлозин** для снижения риска смерти [88].

При СД2, ССЗ и высоком или очень высоком риске для снижения риска новых ССО и смерти рекомендуется лираглутид.

Оригинальная формулировка

У пациентов с СД 2-го типа и ССЗ, имеющих очень высокий и высокий сердечно-сосудистый риск, в качестве гипогликемической терапии рекомендован лираглутид для снижения риска как новых ССО, так и риска смерти [85].

При СД2 без ССЗ для снижения сердечно-сосудистого риска рекомендуется метформин.

Оригинальная формулировка

У пациентов с СД 2-го типа без ССЗ рекомендован метформин** для снижения сердечно-сосудистого риска [89].

Источник раздела: официальный PDF, стр. 35-38

4.3. Дислипидемия и хроническая болезнь почек

Для начальных стадий ХБП характерны:

повышение ТГ;
снижение ХС ЛВП;
повышение Лп(а).

Пациенты с ХБП 3–5-й стадий относятся к категории высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска.

Тактика в зависимости от стадии и диализа

Ситуация	Рекомендованная тактика
ХБП 3–5-й стадии, пациент не получает диализ	Статин или статин + эзетимиб
ХБП 5-й стадии + АССЗ, терапия начата до диализа	Продолжить ранее назначенный статин, эзетимиб или их комбинацию после начала диализа
ХБП 1–4-й стадии + ТГ ≥1,7 ммоль/л	Рассмотреть омега-3 ПНЖК
Диализ-зависимая ХБП без АССЗ	Не начинать статин

Диализ-независимым пациентам с ХБП 3–5-й стадии рекомендуется статин или комбинация статина с эзетимибом.

Оригинальная формулировка

У диализ-независимых пациентов ХБП 3–5-й стадии рекомендуется применение статина или комбинации статин / эзетимиб [92, 93, 94, 95].

Если пациент с ХБП 5-й стадии и АССЗ уже получает статин, эзетимиб или их комбинацию, после начала диализа рекомендуется продолжить исходную терапию.

Оригинальная формулировка

У пациентов с ХБП 5-й стадии с атеросклеротическим ССЗ, уже получающих статин, эзетимиб, или комбинацию статин / эзетимиб, при начале диализа, рекомендовано продолжить исходную гиполипидемическую терапию [92, 93, 96, 97, 98].

При ХБП 1–4-й стадии и ТГ ≥1,7 ммоль/л рекомендуется рассмотреть омега-3 ПНЖК для снижения ТГ.

Оригинальная формулировка

Пациентам с ХБП 1–4 стадии и уровнем ТГ ≥1,7 ммоль/л рекомендовано рассмотреть назначение омега-3 ПНЖК с целью снижения уровня ТГ [168–170].

При диализ-зависимой ХБП без АССЗ начинать терапию статином не рекомендуется.

Оригинальная формулировка

У пациентов с диализ-зависимой ХБП и не имеющих атеросклеротических ССЗ, не рекомендуется начало терапии статином [99, 100].

Источник раздела: официальный PDF, стр. 38-39

4.4. Дислипидемия при ОКС и чрескожных коронарных вмешательствах

Основной алгоритм

Как можно раньше начать или продолжить высокодозную терапию статином.
Через 4–6 недель оценить:
- снижение ХС ЛНП не менее чем на 50%;
- достижение ХС ЛНП <1,4 ммоль/л;
- безопасность и переносимость лечения.
Если цель не достигнута — добавить эзетимиб.
При сохраняющемся недостижении цели — добавить алирокумаб или эволокумаб.

Всем пациентам с ОКС при отсутствии противопоказаний или подтверждённой непереносимости рекомендуется как можно раньше начать или продолжить высокодозную терапию статином независимо от исходного ХС ЛНП.

Оригинальная формулировка

У всех пациентов с ОКС при отсутствии противопоказаний или установленной непереносимости рекомендовано начать или продолжить терапию статином в высоких дозах как можно раньше, вне зависимости от исходных значений ХС ЛНП [101, 102, 103].

Через 4–6 недель после ОКС рекомендуется проверить достижение двойной цели — снижение ХС ЛНП на ≥50% и уровень <1,4 ммоль/л — а также безопасность терапии и необходимость коррекции доз.

Оригинальная формулировка

Всем пациентам через 4–6 недель после ОКС рекомендовано оценить достижение целевых показателей ХС ЛНП (снижение на 50% от исходного и <1,4 ммоль/л), безопасность терапии статином и, при необходимости, скорректировать дозы препаратов [8, 50, 101, 102, 171].

Если через 4–6 недель после ОКС целевой ХС ЛНП не достигнут на максимально переносимой дозе статина, рекомендуется добавить эзетимиб, в том числе в фиксированной комбинации.

Оригинальная формулировка

Пациентам, через 4–6 недель после ОКС не достигшим целевых уровней ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статином, рекомендована комбинация статина с эзетимибом [38], в том числе статин с эзетимибом в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб).

Если через 4–6 недель после ОКС цель не достигнута на максимально переносимой дозе статина с эзетимибом или без него, рекомендуется добавить алирокумаб или эволокумаб.

Оригинальная формулировка

Пациентам после ОКС при недостижении целевых уровней ХС ЛНП через 4–6 недель на фоне максимально переносимых доз статином с и без эзетимиба рекомендовано присоединение алирокумаба** или эволокумаба** [40, 41, 250–252].

При противопоказаниях к статину или подтверждённой непереносимости статинов рекомендуется эзетимиб.

Оригинальная формулировка

Пациентам с противопоказаниями к терапии статином или подтвержденной непереносимостью статинов рекомендована терапия эзетимибом [71, 72].

Если при поступлении с ОКС ХС ЛНП остаётся выше цели несмотря на максимально переносимую дозу статина и эзетимиб, рекомендуется раннее назначение алирокумаба или эволокумаба ещё во время госпитализации.

Оригинальная формулировка

У пациентов с ОКС, которые при поступлении имеют уровень ХС ЛНП выше целевого, несмотря на терапию максимально переносимыми дозами статина и эзетимибом, рекомендовано раннее назначение (во время госпитализации в связи с коронарным событием) алирокумаба** или эволокумаба** [104, 105].

flowchart TB A["`🚑 **ОКС**`"] --> B["`Как можно раньше:nвысокодозный статин`"] B --> C["`Контроль через 4–6 недель`"] C --> D{"`ХС ЛНП ↓ ≥50%nи <1,4 ммоль/л?`"} D -->|"Да"| E["`✅ Продолжить терапию`"] D -->|"Нет"| F["`Добавить эзетимиб`"] F --> G{"`Цель достигнута?`"} G -->|"Да"| E G -->|"Нет"| H["`Добавить алирокумабnили эволокумаб`"] I["`При поступлении:nстатин + эзетимиб,nно ХС ЛНП выше цели`"] --> J["`Рассмотреть раннее назначениеnалирокумаба / эволокумабаnво время госпитализации`"] classDef urgent fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px; classDef action fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px; class A,I urgent; class B,C,F,H,J action; class D,G decision; class E result;

Источник раздела: официальный PDF, стр. 39-40

4.5. Дислипидемия у пожилых

Возраст сам по себе не является основанием для отказа от доказанной гиполипидемической терапии. Решение зависит от наличия АССЗ, категории риска, переносимости и лекарственных взаимодействий.

Пожилым пациентам с АССЗ рекомендуется назначать статин по тем же принципам, что и более молодым пациентам.

Оригинальная формулировка

У пожилых лиц с АССЗ рекомендована терапия статином так же, как и у более молодых пациентов [106].

Пожилым пациентам высокого и очень высокого риска рекомендуется статин для первичной профилактики.

Оригинальная формулировка

У пожилых лиц при наличии высокого и очень высокого риска для первичной профилактики рекомендована терапия статином [106].

Пациентам старше 75 лет высокого или очень высокого риска рекомендуется рассмотреть статин для первичной профилактики.

Оригинальная формулировка

Пациентам старше 75 лет при наличии высокого и очень высокого риска для первичной профилактики рекомендована терапия статином [106].

При потенциальном лекарственном взаимодействии пожилому пациенту рекомендуется начать статин с низкой дозы и титровать её до достижения цели. При очень высоком или экстремальном риске можно рассмотреть низкую дозу статина в комбинации с эзетимибом.

Оригинальная формулировка

У пожилых пациентов при наличии потенциального риска лекарственного взаимодействия рекомендуется назначать статин в низкой дозе с последующей титрацией до достижения целевого уровня ХС ЛНП [107, 108, 109]. При необходимости достижения более низкого целевого уровня ХС ЛНП у пациентов очень высокого и экстремального риска рассмотреть возможность комбинированной терапии низкими дозами статина и эзетимибом [50].

Источник раздела: официальный PDF, стр. 40-41

4.6. Женщины, беременность и лактация

Основные правила

Ситуация	Тактика
Планирование беременности	Гиполипидемические средства не рекомендуются
Беременность	Гиполипидемические средства не рекомендуются
Грудное вскармливание	Гиполипидемические средства не рекомендуются
Тяжёлая СГХС при беременности/лактации	Возможны неадсорбируемые секвестранты желчных кислот и/или плазмаферез, плазмосорбция
Женщина высокого риска вне беременности и лактации	Статин для первичной профилактики
Вторичная профилактика вне беременности и лактации	Те же показания и цели, что у мужчин

Гиполипидемические средства не рекомендуются при планировании беременности, во время беременности и грудного вскармливания. При тяжёлой СГХС возможно применение неадсорбируемых секвестрантов желчных кислот и/или плазмафереза, плазмосорбции.

Оригинальная формулировка

Назначение гиполипидемических средств не рекомендуется при планировании беременности, во время беременности и в период грудного вскармливания. Пациенткам с тяжелой СГХС возможно назначение секвестрантов желчных кислот (не адсорбируемых) и/или применение-плазмафереза, плазмосорбции [50].

Женщинам высокого риска вне беременности и грудного вскармливания рекомендуется статин для первичной профилактики ИБС.

Оригинальная формулировка

У женщин группы высокого риска вне беременности и вне периода грудного вскармливания рекомендуется назначение статинов для первичной профилактики ИБС [39, 42].

Для вторичной профилактики вне беременности и лактации женщинам рекомендуются статины по тем же показаниям и с теми же целями ХС ЛНП, что и мужчинам.

Оригинальная формулировка

Женщинам с целью вторичной профилактики вне беременности и вне периода грудного вскармливания рекомендованы статины по тем же показаниям и с теми же целевыми уровнями ХС ЛНП, что и мужчинам [39, 42].

Практические указания для репродуктивного возраста

во время терапии необходима надёжная контрацепция;
женщине с СГХС следует получить консультацию до беременности;
гиполипидемические средства следует отменить не позднее чем за 4 недели до прекращения контрацепции;
возобновлять их до окончания грудного вскармливания не следует;
при незапланированной беременности необходимо сразу прекратить гиполипидемическую терапию и срочно обратиться к лечащему врачу.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 41-42

4.7. Дислипидемия и цереброваскулярная болезнь

Цель и интенсивность терапии

После ишемического инсульта рекомендуется интенсивная липидснижающая терапия для достижения ХС ЛНП <1,4 ммоль/л.

Оригинальная формулировка

Пациентам с перенесенным ишемическим инсультом рекомендована интенсивная липидснижающая терапия для достижения целевого уровня ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л [38, 50, 113, 114, 203, 204, 205].

Большинству пациентов после ишемического инсульта или ТИА рекомендуется высокоинтенсивная терапия статином в максимально переносимой дозе.

Оригинальная формулировка

Рекомендуется большинству пациентам с ИИ или ТИА назначение высокоинтенсивной терапии статинами в максимально переносимых дозах для достижения целевого уровня ХС ЛНП [76, 204, 207].

Высокоинтенсивная терапия:

аторвастатин 40–80 мг/сут;
розувастатин 20–40 мг/сут.

При ТГ выше 2,3 ммоль/л статин также остаётся терапией первой линии.

Пациенты старше 75 лет

Пациентам старше 75 лет после ишемического инсульта или ТИА рекомендуется начинать с умеренно-интенсивной терапии статином.

Оригинальная формулировка

Рекомендуется пациентам старше 75 лет, перенесшим ИИ или ТИА, начинать умеренно-интенсивную терапию статинами [207, 208, 209].

Умеренно-интенсивная терапия:

аторвастатин 10–20 мг/сут;
розувастатин 5–10 мг/сут;
питавастатин 4 мг/сут.

Если пациент старше 75 лет уже получал высокоинтенсивную терапию статином до ишемического инсульта или ТИА, рекомендуется продолжить её без снижения интенсивности.

Оригинальная формулировка

Рекомендуется пациентам старше 75 лет с ИИ или ТИА, ранее получавшим высокоинтенсивную терапию статинами, продолжить ее, не изменяя режим интенсивности [210, 211].

Усиление терапии

Если после 4–12 недель максимально переносимой терапии статином целевой ХС ЛНП не достигнут, рекомендуется добавить эзетимиб.

Оригинальная формулировка

Рекомендуется пациентам с ИИ или ТИА, не достигшим целевых значений ХС ЛНП на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинами в течение 4–12 недель, добавление к терапии эзетимиба [203, 212].

При ишемическом инсульте или ТИА и непереносимости статинов рекомендуется эзетимиб для достижения целевого ХС ЛНП.

Оригинальная формулировка

Рекомендуется пациентам с ИИ или ТИА и непереносимостью статинов назначение эзетимиба с целью достижения целевого значения ХС ЛНП [72, 73].

Если цели ХС ЛНП не удаётся достичь статином и эзетимибом, рекомендуется добавить алирокумаб, эволокумаб или инклисиран.

Оригинальная формулировка

Рекомендуется пациентам с ИИ или ТИА добавление к проводимой терапии статинами и эзетимибом алирокумаба**, инклисирана** или эволокумаба**, с целью достижения целевого значения ХС ЛНП [40, 206, 250–252].

После ишемического инсульта или ТИА рекомендуется оценивать эффективность и безопасность гиполипидемической терапии, а также приверженность лечению и изменению образа жизни.

Оригинальная формулировка

Рекомендуется пациентам с ИИ и ТИА оценка эффективности проводимой гиполипидемической терапии, ее безопасности и приверженности пациента к проводимому лечению (включая изменение образа жизни) [213, 214].

Контроль

липидный профиль натощак, АЛТ и АСТ — через 4–12 недель после начала статина или увеличения дозы;
после достижения целевых ХС ЛНП и ТГ — ежегодно, если нет причин для более частого контроля;
рутинный контроль печёночных ферментов во время терапии статинами не требуется при отсутствии симптомов поражения печени.

flowchart TB A["`🧠 **ИИ или ТИА**`"] --> B{"`Возраст >75 лет?`"} B -->|"Нет"| C["`Высокоинтенсивный статинnв максимально переносимой дозе`"] B -->|"Да, терапия начинается"| D["`Умеренно-интенсивный статин`"] B -->|"Да, уже получалnвысокоинтенсивный статин"| E["`Продолжить прежнююnинтенсивность`"] C --> F["`Контроль через 4–12 недель`"] D --> F E --> F F --> G{"`ХС ЛНП <1,4 ммоль/л?`"} G -->|"Да"| H["`✅ Продолжить лечениеnи контролировать приверженность`"] G -->|"Нет"| I["`Добавить эзетимиб`"] I --> J{"`Цель достигнута?`"} J -->|"Нет"| K["`Добавить алирокумаб /nэволокумаб / инклисиран`"] J -->|"Да"| H classDef start fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px; classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef drug fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef action fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,stroke-width:2px; classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px; class A start; class B,G,J decision; class C,D,E,I,K drug; class F action; class H result;

Источник раздела: официальный PDF, стр. 42-44

4.8. Дислипидемия и клапанные пороки сердца

При аортальном стенозе без сопутствующей ИБС не рекомендуется начинать гиполипидемическую терапию только с целью замедлить прогрессирование стеноза, если отсутствуют другие показания.

Оригинальная формулировка

Пациентам с аортальным стенозом без сопутствующей ИБС не рекомендовано начинать гиполипидемическую терапию с целью замедления прогрессирования аортального стеноза в отсутствие других показаний к такому лечению [115, 116, 117, 118].

Источник раздела: официальный PDF, стр. 44

Краткая памятка

Ситуация	Что запомнить
🧬 СГХС	Диагноз → каскадный скрининг → лечение сразу → часто требуется комбинация
СД	Высокий риск: <1,8; очень высокий: <1,4; в обоих случаях снижение ≥50%
ХБП	До диализа лечим; после начала диализа ранее назначенное при АССЗ продолжаем; без АССЗ на диализе статин не начинаем
🚑 ОКС	Высокодозный статин сразу → контроль 4–6 недель → эзетимиб → алирокумаб/эволокумаб
Пожилые	Лечим по риску, но внимательно к взаимодействиям и титрации
🤰 Беременность	Гиполипидемические препараты не рекомендуются; тяжёлая СГХС требует специализированной тактики
🧠 ИИ/ТИА	Цель <1,4; контроль через 4–12 недель; возраст >75 лет влияет на стартовую интенсивность
Аортальный стеноз	Не назначать липидснижающую терапию только ради замедления стеноза

5. Реабилитация\, профилактика и диспансерное наблюдение

Ведение пациента с дислипидемией не заканчивается назначением гиполипидемического препарата. Для улучшения прогноза необходимо одновременно:

достичь и удерживать целевой уровень ХС ЛНП;
поддерживать приверженность лечению;
корректировать курение, питание, физическую активность и массу тела;
контролировать АД и углеводный обмен;
регулярно оценивать эффективность и безопасность терапии.

Направление	Практическая цель
💊 Гиполипидемическая терапия	Достижение и длительное удержание целевого ХС ЛНП и ТГ
🚭 Курение	Полный отказ от табака в любой форме
🚶 Физическая активность	Регулярная аэробная нагрузка с учётом состояния пациента
🥗 Питание	Средиземноморский тип питания, замена насыщенных жиров ненасыщенными
⚖️ Масса тела	Снижение веса при избыточной массе тела или ожирении
🩺 Факторы риска	Контроль АД, гликемии, сна и сопутствующих заболеваний
🔬 Наблюдение	Контроль липидов после изменения терапии и затем в динамике

flowchart TB A["`👤 **Пациент с дислипидемией**`"] --> B["`Определить цели лечения`"] B --> C["`Составить индивидуальный план`"] C --> D["`Терапия и коррекция факторов риска`"] D --> E["`Контроль эффективности и безопасности`"] E --> F{"`Цели достигнуты?`"} F -->|"Да"| G["`✅ Продолжить лечение и наблюдение`"] F -->|"Нет"| H["`Уточнить приверженность и усилить терапию`"] H --> E classDef patient fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef action fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,stroke-width:2px; classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef success fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px; classDef correction fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px; class A patient; class B,C,D,E action; class F decision; class G success; class H correction;

Источник раздела: официальный PDF, стр. 44-49

5.1. Медицинская реабилитация

Индивидуальный план

Для каждого пациента с нарушением липидного обмена рекомендуется разработать индивидуальный план реабилитации. Он должен включать:

достижение целевого уровня ХС ЛНП;
повышение приверженности лечению;
рекомендации по питанию;
рекомендации по физической активности;
контроль массы тела.

Оригинальная формулировка

Для всех пациентов с нарушениями липидного обмена рекомендована разработка индивидуального плана реабилитационных мероприятий, включающая в себя рекомендации по достижению ЦУ ХС ЛНП, повышению приверженности к лечению, питанию, физической активности, контролю веса [108].

Физическая активность в рамках реабилитации

Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений всем пациентам с дислипидемией рекомендуется не менее:

3,5–7 часов умеренной физической активности в неделю; или
30–60 минут в большинство дней недели.

Оригинальная формулировка

С целью снижения риска ССО всем пациентам с ДЛП рекомендованы по крайней мере 3,5-7 ч умеренной физической активности в неделю или 30-60 мин большинство дней в неделю [119, 120, 121].

Источник раздела: официальный PDF, стр. 44

5.2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений

Курение

Рекомендуется полностью прекратить курение в любой форме.

Оригинальная формулировка

Рекомендовано прекратить курение в любой форме [173].

Курящим пациентам рекомендуется назначение никотинзаместительной терапии или варениклина.

Оригинальная формулировка

Курильщикам рекомендуется назначение никотинзаместительной терапии или варениклина [174, 175].

Отказ от курения рекомендуется независимо от возможной прибавки массы тела: набор веса не устраняет сердечно-сосудистую пользу прекращения курения.

Оригинальная формулировка

Отказ от курения рекомендован вне зависимости от набора веса, так как прибавка в весе не уменьшает пользы прекращения курения для АССЗ [176].

Физическая активность

Взрослым любого возраста рекомендуется стремиться к одному из вариантов:

150–300 минут аэробной активности умеренной интенсивности в неделю;
75–150 минут интенсивной аэробной активности в неделю;
эквивалентное сочетание умеренных и интенсивных нагрузок.

Оригинальная формулировка

Взрослым любого возраста для снижения общей смертности, СС заболеваемости и смертности рекомендовано стремиться по крайней мере к 150-300 мин аэробной физической активности умеренной интенсивности в неделю или 75-150 мин интенсивных нагрузок или эквиваленту из их сочетания [178].

Если пациент не может выполнять 150 минут умеренной физической активности в неделю, ему рекомендуется оставаться настолько активным, насколько позволяют состояние здоровья и функциональные возможности.

Оригинальная формулировка

Взрослым, которые не могут выполнять 150 минут физической активности средней интенсивности в неделю, рекомендуется оставаться настолько активными, насколько позволяют их способности и состояние здоровья [179].

🧠 Практический принцип: невозможность выполнить полный недельный объём нагрузки не является основанием для полного отказа от активности. Допустимый объём адаптируют к возможностям пациента.

Питание

Для снижения сердечно-сосудистого риска рекомендуется:

средиземноморская диета или её аналоги;
замена насыщенных жиров ненасыщенными;
ограничение потребления соли.

Оригинальная формулировка

Для снижения риска ССЗ рекомендовано использование средиземноморской диеты и ее аналогов [46], замена насыщенных жиров на ненасыщенные [180] и ограничение употребления соли [181].

Рекомендуется:

увеличить потребление цельнозерновых продуктов, фруктов, овощей, бобовых и орехов;
употреблять рыбу, преимущественно жирных сортов, не реже 1 раза в неделю;
ограничить переработанное мясо;
ограничить простые углеводы, особенно сахаросодержащие напитки, максимум до 10% суточной энергии.

Оригинальная формулировка

Рекомендовано употребление большего количества растительной пищи, богатой клетчаткой, включая цельнозерновые, фрукты, овощи, бобовые и орехи [182], рыбы, преимущественно жирных сортов, по крайней мере 1 раз в неделю и ограничение обработанного мяса [183]. Рекомендуется ограничить потребление простых углеводов, в частности сахаросодержащих напитков, максимум до 10% от потребляемой энергии [184].

Употребление алкоголя рекомендуется ограничить до 100 г чистого алкоголя в неделю.

Оригинальная формулировка

Рекомендовано ограничение употребления алкоголя до 100 г (чистого алкоголя) в неделю [185].

Избыточная масса тела и ожирение

Людям с избыточной массой тела или ожирением рекомендуется снижение веса для уменьшения:

артериального давления;
выраженности дислипидемии;
риска сахарного диабета 2-го типа;
общего сердечно-сосудистого риска.

Оригинальная формулировка

Людям с избыточным весом и лицам с ожирением рекомендуется снижение веса для уменьшения АД, дислипидемии и риска СД 2-го типа, и, таким образом, улучшения профиля ССР [186].

При морбидном ожирении и отсутствии эффекта от немедикаментозных мероприятий следует рассмотреть бариатрическую хирургию.

Оригинальная формулировка

Следует рассмотреть возможность бариатрической хирургии при морбидном ожирении и отсутствии эффекта от немедикаментозных мер [187].

Сахарный диабет

Для скрининга сахарного диабета у лиц с АССЗ и без него рекомендуется оценивать:

HbA1c — исследование можно выполнять не натощак; или
глюкозу крови натощак.

Оригинальная формулировка

Для скрининга сахарного диабета у лиц с АССЗ или без нее рекомендуется оценить HbA1c (который можно брать не натощак) или уровень глюкозы в крови натощак [188].

Для большинства пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов рекомендуемый уровень HbA1c для снижения сердечно-сосудистого риска и микроваскулярных осложнений составляет <7,0%.

Оригинальная формулировка

Рекомендуемый уровень HbA1c для снижения ССР и микроваскулярных осложнений СД у большинства пациентов 1-го и 2-го типов СД равен <7,0% [189].

Артериальное давление

У всех пациентов рекомендуется достичь АД <140/90 мм рт. ст. Индивидуальную цель уточняют с учётом возраста и сопутствующих заболеваний.

Оригинальная формулировка

Рекомендуется достижение уровня АД <140/90 мм рт. ст. у всех пациентов, индивидуальные целевые уровни зависят от возраста и наличия сопутствующей патологии [190].

У пациентов, получающих антигипертензивную терапию, рекомендуются следующие цели:

Возраст / показатель	Целевое значение
18–69 лет	САД 120–130 мм рт. ст.
≥70 лет	САД <140 мм рт. ст., при хорошей переносимости — снижение до 130 мм рт. ст.
Любой возраст	ДАД <80 мм рт. ст.

Оригинальная формулировка

Рекомендуется для пациентов 18-69 лет поддерживать САД в интервале 120-130 мм рт. ст. [191]. У пациентов ≥70 лет, получающих терапию, рекомендовано целевое значение САД <140 мм рт. ст. со снижением до 130 мм рт. ст. при удовлетворительной переносимости [192]. У всех пациентов, получающих терапию, рекомендовано снижение ДАД <80 мм рт. ст. [193].

Антитромботическая терапия

Антитромботическая терапия рекомендуется для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Оригинальная формулировка

Антитромботическая терапия рекомендована для вторичной профилактики ССЗ [194].

Профилактика при отдельных клинических состояниях

Пациентам с онкологическими заболеваниями рекомендуется выявлять и контролировать факторы риска АССЗ.

Оригинальная формулировка

Пациентам с онкологическими заболеваниями рекомендуется выявление и контроль факторов риска АССЗ [196].

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется обследование на АССЗ и факторы риска АССЗ.

Оригинальная формулировка

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендовано обследование на АССЗ и факторы риска АССЗ [197].

У взрослых с ревматоидным артритом рассчитанный риск сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется умножать на 1,5.

Оригинальная формулировка

У взрослых с ревматоидным артритом рекомендуется умножение имеющегося риска сердечно-сосудистых осложнений на 1,5 [198].

У пациентов с АССЗ, ожирением и гипертонической болезнью рекомендуется регулярно оценивать полноценность сна, включая:

трудности с засыпанием;
дневную сонливость;
чрезмерную продолжительность сна.

Оригинальная формулировка

У пациентов с АССЗ, ожирением и гипертонической болезнью, рекомендуется регулярный скрининг на полноценность сна (например, с помощью вопроса: «Как часто вас беспокоили проблемы с засыпанием, сонливостью или слишком долгого сна?») [199].

У мужчин с эректильной дисфункцией следует оценивать сердечно-сосудистый риск.

Оригинальная формулировка

У мужчин с эректильной дисфункцией следует оценивать ССР [200, 201].

Источник раздела: официальный PDF, стр. 44-47

5.3. Диспансерное наблюдение

Задачи динамического наблюдения

Динамическое наблюдение необходимо для:

поддержания целевых уровней ХС ЛНП и ТГ;
контроля выполнения рекомендаций по коррекции факторов риска;
оценки соблюдения режима медикаментозной терапии;
своевременного усиления или изменения лечения;
выявления нежелательных явлений.

Все рекомендации пациенту должны быть ясными и соответствовать его уровню понимания. Если устных объяснений недостаточно, их целесообразно продублировать письменно.

Лабораторный контроль

Ситуация	Что контролировать	Срок
Старт или изменение дозы гиполипидемической терапии	Липидный профиль	Через 8 ± 4 недели
До достижения целевого уровня	Липидный профиль	Повторно через 8 ± 4 недели после каждого изменения терапии
После достижения цели	Липидный профиль	Ежегодно, если нет оснований для более частого контроля
После изменения терапии	АЛТ, АСТ, билирубин, КФК	Через 4–6 недель
После достижения цели при отсутствии жалоб	АЛТ, АСТ, билирубин, КФК	Рутинный контроль не требуется
Высокий риск СД или высокодозная терапия статином	HbA1c и/или глюкоза плазмы	Регулярно, частота индивидуальная

Частота контроля ХС ЛНП при отдельных состояниях

Клиническая ситуация	Частота контроля ХС ЛНП
Артериальная гипертензия	2 раза в год
Стабильная ИБС	2 раза в год
ОНМК в анамнезе	2 раза в год
ОХС >8,0 ммоль/л	Не реже 1 раза в год
Стеноз сонной артерии >50%	2 раза в год

Ультразвуковой контроль атеросклероза

Исходная картина	Когда повторить УЗИ
Бляшек в сонных и бедренных артериях нет	Через 3 года
Бляшка <1,5 мм и стеноз <25% в сонных артериях; стеноз <25% в бедренных артериях	Через 2 года
Бляшка >1,5 мм и стеноз <50% в сонных артериях; стеноз 25–49% в бедренных артериях	Через 1 год
Та же картина без прогрессирования	Далее 1 раз в 2–3 года
Стеноз сонной артерии >50%	Ежегодно; при отсутствии динамики возможно 1 раз в 2 года

flowchart TB A["`🔬 **После изменения терапии**`"] --> B["`Липиды через 8 ± 4 недели`"] A --> C["`АЛТ, АСТ, билирубин и КФК через 4–6 недель`"] B --> D{"`Целевой уровень достигнут?`"} D -->|"Нет"| E["`Проверить приверженность и изменить лечение`"] E --> B D -->|"Да"| F["`✅ Липиды ежегодно`"] C --> G{"`Есть симптомы поражения печени или мышц?`"} G -->|"Да"| H["`Внеплановое обследование`"] G -->|"Нет"| I["`Рутинный контроль не требуется`"] classDef start fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef action fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,stroke-width:2px; classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef success fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px; classDef warning fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px; class A start; class B,C,E action; class D,G decision; class F,I success; class H warning;

Источник раздела: официальный PDF, стр. 47-48

5.4. Организация медицинской помощи

Для изолированных нарушений липидного обмена клиническими рекомендациями:

плановая госпитализация не предусмотрена;
экстренная госпитализация не предусмотрена;
отдельные критерии выписки из стационара не предусмотрены.

Это не отменяет госпитализацию при сопутствующих острых состояниях — например, ОКС, инсульте или другом заболевании, имеющем собственные показания.

Показатели работы медицинской организации

При оценке качества организации помощи целесообразно анализировать:

долю пациентов высокого риска, достигших ХС ЛНП <1,8 ммоль/л через 8 и 52 недели наблюдения;
долю пациентов, получающих комбинированную гиполипидемическую терапию.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 48-49

5.5. Факторы, влияющие на исход

Ключевой прогностический фактор — не разовое достижение, а длительное удержание целевых уровней ХС ЛНП и ТГ.
Основные цели лечения:

максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти;
коррекция всех модифицируемых факторов риска:
- курения;
- избыточной массы тела и ожирения;
- гипергликемии;
- артериальной гипертензии.

🧠 Ключевой принцип: хороший исход определяется не только выбранным препаратом. Нужны достаточная интенсивность терапии, приверженность пациента и постоянная коррекция всех факторов риска.

5.6. Критерии качества медицинской помощи

№	Критерий	ЕОК/ЕОА	УУР	УДД
1	У лиц старше 40 лет исследованы ОХС и ХС ЛНП	I C	C	1
2	При высоких ТГ, СД, ожирении, метаболическом синдроме или очень низком ХС ЛНП определён ХС неЛВП	I C	C	1
3	У бессимптомных взрослых старше 40 лет без ССЗ, СД, ХБП и СГХС при ХС ЛНП <4,9 ммоль/л оценён риск по SCORE2	I C	C	5
4	Собран анамнез об ИБС, АГ, СД, периферическом атеросклерозе, СГХС, метаболическом синдроме, ожирении и ХБП	I C	C	5
5	Проведён осмотр на кожные и сухожильные ксантомы, ксантелазмы и липоидную дугу роговицы	I C	C	5
6	Выполнено УЗИ сонных и бедренных артерий для выявления атеросклеротических бляшек	IIa B	A	2
7	Стартовая доза статина достаточна для достижения целевого ХС ЛНП	I A	A	1
8	Если через 8 ± 4 недели цель не достигнута на максимально переносимой дозе статина, добавлен эзетимиб или препарат, воздействующий на PCSK9, у пациента очень высокого риска	IIb B	B	2
9	Если через 8 ± 4 недели цель не достигнута на статине и эзетимибе, добавлен алирокумаб, эволокумаб или инклисиран	I A	A	1
10	У пациента высокого риска через 8 ± 4 недели достигнут ХС ЛНП <1,8 ммоль/л или снижение ≥50% от исходного	I A	A	1
11	У пациента очень высокого риска без СГХС через 8 ± 4 недели достигнут ХС ЛНП <1,4 ммоль/л или снижение ≥50% от исходного	I C	C	1

Источник раздела: официальный PDF, стр. 49-50

6. Практические приложения

Эта часть не заменяет основные разделы клинических рекомендаций. Она объединяет справочные таблицы и алгоритмы, которые удобно использовать при первичном обследовании, выборе терапии и динамическом наблюдении.

6.1. SCORE2: возрастные пороги риска

SCORE2 оценивает 10-летний риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Для расчёта используют:

пол;
возраст;
курение;
систолическое АД;
ХС неЛВП.

Шкала применяется у бессимптомных лиц без установленного ССЗ, сахарного диабета, ХБП и СГХС. Перед расчётом необходимо исключить состояния, которые уже определяют высокий или очень высокий риск.

Интерпретация результата

Возраст	Низкий или умеренный риск	Высокий риск	Очень высокий риск
<50 лет	<2,5%	2,5–<7,5%	≥7,5%
50–69 лет	<5%	5–<10%	≥10%
≥70 лет	<7,5%	7,5–<15%	≥15%

Когда расчёт не нужен

Ситуация	Категория риска
Документированное АССЗ	Очень высокий
Значимая атеросклеротическая бляшка со стенозом >50%	Очень высокий
СД с поражением органов-мишеней, ≥3 факторами риска или ранним началом и длительностью >20 лет	Очень высокий
ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м²	Очень высокий
СГХС в сочетании с дополнительным фактором риска	Очень высокий
ОХС >8 ммоль/л, ХС ЛНП ≥4,9 ммоль/л или АД ≥180/110 мм рт. ст.	Высокий
СГХС без дополнительных факторов риска	Высокий
СД без поражения органов-мишеней при длительности ≥10 лет или наличии факторов риска	Высокий
ХБП с СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м²	Высокий
Атеросклероз некоронарных артерий со стенозом 25–49%	Высокий

flowchart TB A["👤 Оценить пациента"] --> B{"Есть заболевание или выраженный фактор риска?"} B -->|"Да"| C["Определить риск без SCORE2"] B -->|"Нет"| D{"Возраст 40 лет и старше?"} D -->|"Нет"| E["Оценить отдельные факторы риска"] D -->|"Да"| F["Рассчитать SCORE2"] F --> G["Сопоставить результат с возрастным порогом"] G --> H["Установить категорию риска"] classDef start fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef direct fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px; classDef score fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px; class A start; class B,D decision; class C direct; class E,F,G,H score;

🧠 Практический принцип: SCORE2 используют только после исключения заболеваний и факторов, которые автоматически определяют риск.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 18-19, 100-103

6.2. Семейная гиперхолестеринемия: дополнительные критерии

Основной инструмент диагностики гетерозиготной СГХС — шкала DLCN, приведённая в разделе 2.8. В приложениях также представлены критерии Саймона Брума и отдельные критерии гомозиготной СГХС.

Критерии Саймона Брума

Сначала должен присутствовать лабораторный критерий:

Возраст	ОХС	ХС ЛНП
<16 лет	\>6\,7 ммоль/л	\>4\,0 ммоль/л
≥16 лет	\>7\,5 ммоль/л	\>4\,9 ммоль/л

Достаточно превышения ОХС или ХС ЛНП.

Определённая гетерозиготная СГХС

Лабораторный критерий плюс хотя бы один признак:

сухожильные ксантомы у пациента;
сухожильные ксантомы у родственника первой или второй степени родства;
патогенный или вероятно патогенный вариант в гене LDLR, APOB или PCSK9.

Вероятная гетерозиготная СГХС

Лабораторный критерий плюс хотя бы один признак:

инфаркт миокарда у родственника первой степени родства до 60 лет;
инфаркт миокарда у родственника второй степени родства до 50 лет;
выраженная гиперхолестеринемия у родственника первой или второй степени родства.

Критерии гомозиготной СГХС

Диагноз следует подозревать при наличии одного из вариантов:

Два мутантных аллеля в генах LDLR, APOB, PCSK9 или LDLRAP1.
ХС ЛНП >13 ммоль/л без лечения или >8 ммоль/л на фоне гиполипидемической терапии в сочетании хотя бы с одним признаком:
- сухожильные или кожные ксантомы появились до 10 лет;
- у обоих родителей уровень ХС ЛНП без терапии соответствует гетерозиготной СГХС.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 17, 86-87, 99-100

6.3. Как оценить необходимую интенсивность терапии

Шаг 1. Рассчитать требуемое снижение

🧮 Необходимое снижение, % = (исходный ХС ЛНП − целевой ХС ЛНП) / исходный ХС ЛНП × 100

Пример: исходный ХС ЛНП 4,0 ммоль/л, цель <1,4 ммоль/л.

(4,0 − 1,4) / 4,0 × 100 = 65%

Следовательно, монотерапии статином с ожидаемым снижением около 50% может быть недостаточно.

Шаг 2. Сопоставить результат с ожидаемым эффектом

Вариант терапии	Ожидаемое снижение ХС ЛНП
Статин умеренной интенсивности	≈30%
Статин высокой интенсивности	≈50%
Статин высокой интенсивности + эзетимиб	≈65%
Алирокумаб, эволокумаб или инклисиран	≈60%
Ингибирование PCSK9 + статин высокой интенсивности	≈75%
Ингибирование PCSK9 + статин высокой интенсивности + эзетимиб	≈85%

Значения являются ориентировочными. Индивидуальный ответ оценивают по повторному липидному профилю.

Интенсивность терапии статинами

Интенсивность	Препарат и суточная доза	Ожидаемое снижение ХС ЛНП
Высокая	Аторвастатин 40–80 мг	≥50%
Высокая	Розувастатин 20–40 мг	≥50%
Умеренная	Аторвастатин 10–20 мг	30–<50%
Умеренная	Розувастатин 5–10 мг	30–<50%
Умеренная	Питавастатин 2–4 мг	30–<50%
Умеренная	Симвастатин 20–40 мг	30–<50%

flowchart TB A["Определить исходный ХС ЛНП"] --> B["Установить целевой ХС ЛНП"] B --> C["Рассчитать необходимое снижение"] C --> D{"Требуется снижение 50% и более?"} D -->|"Нет"| E["Рассмотреть статин умеренной интенсивности"] D -->|"Да"| F["Статин высокой интенсивности"] F --> G{"Цель достигнута?"} G -->|"Да"| H["Продолжить терапию"] G -->|"Нет"| I["Добавить эзетимиб"] I --> J{"Цель достигнута?"} J -->|"Нет"| K["Рассмотреть ингибирование PCSK9"] J -->|"Да"| H classDef calculation fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef treatment fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px; classDef escalation fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px; class A,B,C calculation; class D,G,J decision; class E,F,H treatment; class I,K escalation;

Источник раздела: официальный PDF, стр. 20, 88-89, 92-96

6.4. Потенциальные взаимодействия статинов

В приложении перечислены препараты и вещества, которые могут взаимодействовать со статинами:

Группа	Примеры
Противогрибковые препараты	Итраконазол, кетоконазол, позаконазол
Макролиды	Эритромицин, кларитромицин
Блокаторы кальциевых каналов	Верапамил, дилтиазем, амлодипин
Другие препараты	Циклоспорин, даназол, амиодарон, ранолазин
Пищевое взаимодействие	Грейпфрутовый сок

Факторы повышенного риска миопатии

пожилой возраст;
лекарственные взаимодействия;
интенсивная физическая нагрузка;
заболевания печени;
заболевания почек;
высокая доза статина;
исходное повышение КФК.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 87, 93-95

6.5. Лабораторный контроль терапии

Липидный профиль

Этап	Когда контролировать
До начала терапии	Как минимум два определения с интервалом 1–12 недель
Исключение	При ОКС и очень высоком риске не следует откладывать лечение ради повторного анализа
После начала или изменения терапии	Через 8 ± 4 недели
После достижения цели	Ежегодно
Когда нужен более частый контроль	Недостаточная приверженность, изменение терапии, нежелательные явления или иные клинические причины

АЛТ и АСТ

Ситуация	Тактика
До начала терапии	Определить АЛТ и АСТ
После начала терапии	Однократно через 8–12 недель
Дальнейший плановый контроль	Рутинно не требуется при отсутствии симптомов поражения печени
Терапия фибратом	Необходим лабораторный контроль
АЛТ <3 верхних границ нормы	Продолжить терапию, повторить АЛТ через 4–6 недель
АЛТ ≥3 верхних границ нормы	Отменить гиполипидемическую терапию, повторить АЛТ через 4–6 недель
АЛТ нормализовалась	Рассмотреть возобновление терапии
АЛТ остаётся повышенной	Искать другие причины

flowchart TB A["Повышение АЛТ на фоне терапии"] --> B{"АЛТ менее 3 норм?"} B -->|"Да"| C["Продолжить терапию"] C --> D["Повторить АЛТ через 4–6 недель"] B -->|"Нет"| E["Отменить терапию"] E --> F["Повторить АЛТ через 4–6 недель"] F --> G{"АЛТ нормализовалась?"} G -->|"Да"| H["Рассмотреть возобновление"] G -->|"Нет"| I["Искать другие причины"] classDef start fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef continue fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px; classDef stop fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px; class A start; class B,G decision; class C,D,H continue; class E,F,I stop;

КФК

КФК определяют до начала терапии. Рутинный повторный контроль без симптомов не требуется; анализ выполняют при появлении миалгии или мышечной слабости.

КФК и симптомы	Тактика
Исходная КФК >4 норм	Не начинать гиполипидемическую терапию до уточнения причины
КФК <4 норм, симптомов нет	Продолжить статин
КФК <4 норм, симптомы есть	Контролировать КФК; при сохранении симптомов отменить статин и повторно оценить через 6 недель
КФК 4–10 норм, симптомов нет	Возможно продолжение статина с повторным контролем КФК через 2–6 недель
КФК 4–10 норм, симптомы есть	Отменить статин, контролировать КФК до нормализации, исключить другие причины
КФК >10 норм	Отменить статин, оценить функцию почек, контролировать КФК каждые 2 недели

После исчезновения симптомов и нормализации КФК возможно возобновление статина:

в меньшей дозе;
с приёмом через день или два раза в неделю;
с использованием комбинированной гиполипидемической терапии для достижения цели.

flowchart TB A["Миалгия или мышечная слабость"] --> B["Определить КФК"] B --> C{"КФК выше 10 норм?"} C -->|"Да"| D["Отменить статин"] D --> E["Проверить функцию почек"] E --> F["Контролировать КФК каждые 2 недели"] C -->|"Нет"| G{"Есть мышечные симптомы?"} G -->|"Да"| H{"КФК 4 нормы или выше?"} H -->|"Да"| I["Отменить статин до нормализации"] H -->|"Нет"| J["Контролировать симптомы и КФК"] G -->|"Нет"| K{"КФК 4 нормы или выше?"} K -->|"Да"| L["Продолжить и повторить КФК через 2–6 недель"] K -->|"Нет"| M["Продолжить терапию"] I --> N["Исключить физическую нагрузку и другие причины"] N --> O["Рассмотреть меньшую дозу после нормализации"] classDef symptom fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px; classDef decision fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px; classDef danger fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px; classDef followup fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px; class A,B symptom; class C,G,H,K decision; class D,E,F,I danger; class J,L,M,N,O followup;

Контроль углеводного обмена

Регулярный контроль HbA1c и/или глюкозы плазмы особенно важен:

при высоком риске развития сахарного диабета;
при высокодозной терапии статином;
у пожилых пациентов;
при метаболическом синдроме;
при ожирении;
при признаках инсулинорезистентности.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 47-48, 93-95

6.6. Памятка по питанию

Что выбирать чаще

Группа продуктов	Предпочтительно	Умеренно	Редко и ограниченно
Злаки	Цельнозерновые продукты	Рис, макаронные изделия, хлеб из рафинированной муки	Выпечка, пирожные, круассаны
Овощи	Свежие и приготовленные без избытка жира	Картофель	Овощи со сливками или большим количеством масла
Бобовые	Чечевица, фасоль, горох, нут, соя	—	—
Фрукты	Свежие и замороженные	Сухофрукты, консервированные фрукты, сок	Сладкие фруктовые десерты
Рыба и мясо	Рыба, птица без кожи	Постная говядина, баранина, свинина, морепродукты	Колбасы, салями, бекон, субпродукты
Молочные продукты	Обезжиренные молоко и йогурт	Продукты со сниженным содержанием жира, яйца	Сливки, цельное молоко, жирные сыры
Жиры и соусы	Уксус, горчица, обезжиренные заправки	Оливковое и другие нетропические растительные масла	Трансжиры, твёрдые маргарины, пальмовое и кокосовое масло, сливочное масло, сало
Орехи	—	Несолёные орехи	Кокос
Приготовление	Пар, гриль, запекание	Лёгкое обжаривание	Жарка во фритюре

При повышенных триглицеридах особенно важно

полностью исключить алкоголь;
уменьшить потребление сахара и сладких напитков;
ограничить моно- и дисахариды;
снизить общее количество быстро усваиваемых углеводов;
уменьшить избыточную массу тела;
повысить регулярную физическую активность;
заменить насыщенные жиры моно- и полиненасыщенными.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 96-98

6.7. Краткий чек-лист перед назначением терапии

Определена категория сердечно-сосудистого риска.
Установлен целевой ХС ЛНП.
Известен исходный липидный профиль.
При необходимости липиды подтверждены повторным анализом.
Исключены основные вторичные причины дислипидемии.
Проверены АЛТ и АСТ.
Определена исходная КФК.
Оценены функция почек и сопутствующие заболевания.
Проверены лекарственные взаимодействия.
Оценены вероятность беременности и грудное вскармливание.
Пациенту объяснены цель лечения и ожидаемая длительность терапии.
Назначена дата повторного липидного профиля.
Пациент знает, что делать при миалгии, мышечной слабости или симптомах поражения печени.

6.8. Краткий чек-лист на контрольном визите

Проверена приверженность терапии.
Уточнены фактическая доза и режим приёма препаратов.
Оценены нежелательные явления.
Повторно определён липидный профиль.
Рассчитано процентное снижение ХС ЛНП от исходного.
Проверено достижение абсолютной цели ХС ЛНП.
При недостижении цели исключены нерегулярный приём и вторичные причины.
При необходимости терапия усилена.
АЛТ, АСТ и КФК назначены по показаниям.
Определён срок следующего контроля.

✅ Итоговый алгоритм: риск → цель → требуемое снижение → стартовая схема → контроль → усиление терапии при недостижении цели.

Источник раздела: официальный PDF, стр. 83-103

Нарушения липидного обмена

Краткая информация

Определение

Этиология

Первичные дислипидемии

Семейная гиперхолестеринемия

Атерогенность основных вариантов ДЛП

Причины гипертриглицеридемии

Патогенез атеросклероза

Гипотеза «ответа на повреждение»

Ремоделирование коронарных артерий

Липидно-инфильтрационная гипотеза

Эпидемиология

Распространённость в России

Основные показатели

👥 Половые различия

🎂 Возраст: распространённость ГХС почти удваивается

🏡 Место проживания: в сельской местности показатели выше

Основное атерогенное изменение

Особенности гипертриглицеридемии

Низкий уровень ХС ЛВП

Дислипидемия и сердечно-сосудистый риск

Общий холестерин

ХС ЛВП

Триглицериды

Сочетание нескольких липидных нарушений

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Классификация по Фредриксону

Атерогенность фенотипов

Основные наследственные дислипидемии

Формулировка диагноза

Клиническая картина

2. Диагностика

2.1. Общий алгоритм обследования

2.2. Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза

2.3. Жалобы и анамнез

Жалобы в зависимости от сосудистого бассейна

Что необходимо выяснить при сборе анамнеза

2.4. Физикальное обследование

Внешние признаки нарушений липидного обмена

Разновидности ксантом

2.5. Лабораторная диагностика

Скрининг после 40 лет

Дополнительные лабораторные исследования

Показатели липидного обмена

Липопротеид(а)

2.6. Условия определения липидного профиля

2.7. Определение ХС ЛНП

Формула Фридвальда

Ограничения формулы

2.8. Диагностика семейной гиперхолестеринемии

Критерии DLCN

Интерпретация суммы баллов

2.9. Инструментальная диагностика

Кальциевый индекс

2.10. Иные диагностические исследования

2.11. Оценка сердечно-сосудистого риска

Когда применяется SCORE2

Когда SCORE2 не применяется

Инструментально подтверждённый атеросклероз

Экстремальный риск

Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания

3. Лечение дислипидемий

3.1. Целевые уровни ХС ЛНП

3.2. Немедикаментозное лечение

Основные принципы питания

Влияние образа жизни на липидный профиль

Практические ориентиры при гипертриглицеридемии

3.3. Медикаментозная терапия

3.3.1. Общие принципы

Ожидаемое снижение ХС ЛНП

Интенсивность терапии статинами

3.3.2. Основные классы препаратов

3.3.3. Пошаговое достижение целевого ХС ЛНП

3.3.4. Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии

3.4. Аппаратное лечение

Когда рассматривают аппаратные методы

3.5. Контроль эффективности и безопасности терапии

Контроль липидного профиля