Диагностика
Критерии установления диагноза
Диагноз дислипидемии устанавливается на основании значений липидных параметров с учётом пороговых значений, приведённых в клинических рекомендациях.
Обследование пациента включает пять последовательных этапов:
Основные этапы диагностики:
- выявление факторов риска;
- выявление клинических проявлений атеросклероза по данным опроса и осмотра;
- определение липидного профиля венозной крови с расчётом ХС ЛНП и ХС неЛВП;
- оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2;
- исключение или подтверждение субклинического и клинически значимого атеросклероза инструментальными методами.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 12-13
Жалобы и анамнез
Повышение уровня липидов может протекать бессимптомно. При наличии клинических проявлений их характер определяется преимущественно поражённым сосудистым бассейном.
| Сосудистый бассейн | Возможные жалобы |
|---|---|
| Коронарные артерии | Боль в левой половине грудной клетки или за грудиной при физической нагрузке либо в покое, перебои в работе сердца, неритмичное или учащённое сердцебиение, одышка, отёки нижних конечностей |
| Цереброваскулярный бассейн | Головная боль, головокружение, снижение памяти, внимания и работоспособности, шум в ушах или голове |
| Артерии нижних конечностей | Перемежающаяся хромота; при тяжёлом поражении — интенсивные боли в покое, преимущественно ночью и в горизонтальном положении |
При болях в нижних конечностях, связанных с тяжёлым облитерирующим атеросклерозом, интенсивность может уменьшаться после перехода пациента в положение сидя или стоя.
Сбор анамнеза
Необходимо выяснить наличие:
- ишемической болезни сердца;
- артериальной гипертензии;
- сахарного диабета;
- атеросклероза периферических артерий;
- семейной гиперхолестеринемии;
- метаболического синдрома;
- ожирения;
- хронической болезни почек.
При сборе семейного анамнеза особое внимание уделяют раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний у родственников первой линии родства.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 13
Физикальное обследование
Всем пациентам необходимо проводить физикальное обследование для выявления клинических признаков нарушения липидного обмена и заболеваний, связанных с дислипидемией.
Обследование включает:
- осмотр на предмет липоидной дуги роговицы у лиц моложе 45 лет, ксантелазм и ксантом;
- пальпацию магистральных артерий верхних и нижних конечностей;
- пальпацию сонных артерий;
- определение характеристик пульса;
- аускультацию сердца и магистральных сосудов;
- измерение окружности талии.
Оригинальная формулировка
Всем пациентам для выявления клинических признаков нарушений липидного обмена и признаков состояний/заболеваний, обусловленных нарушениями липидного обмена, рекомендовано проводить физикальное обследование в объёме: осмотр, пальпация основных магистральных артерий верхних и нижних конечностей, сонных артерий, определение характера пульса, аускультация сердца и магистральных сосудов, измерение окружности талии.
Ксантомы
Ксантомы — очаговые образования различной окраски, формирующиеся вследствие скопления нагруженных липидами макрофагов — пенистых клеток.
Чаще они располагаются:
- в области сухожилий и суставов;
- на ладонях и стопах;
- на ягодицах и бёдрах.
| Вариант | Характеристика |
|---|---|
| Плоские | Желтовато-оранжевые плоские или слегка возвышающиеся полосы, преимущественно в складках ладоней и пальцев; чаще наблюдаются у пожилых |
| Эруптивные | Множественные плоские или полусферические узелки диаметром 2–6 мм, желтоватого или желтовато-оранжевого цвета, иногда с розово-синюшным венчиком |
| Туберозные | Симметричные безболезненные плотные узлы диаметром 1,5–3,5 см на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов и ягодицах; встречаются при СГХС |
| Сухожильные | Плотные медленно увеличивающиеся образования жёлтого цвета в области ахилловых сухожилий и сухожилий разгибателей пальцев |
Ксантелазмы и липоидная дуга роговицы
Ксантелазмы — плоские жёлтые образования на коже век размером от нескольких миллиметров до 3–5 см и более.
Липоидная дуга роговицы имеет диагностическое значение преимущественно у лиц моложе 40–45 лет.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 13-14
Лабораторная диагностика
Скрининг после 40 лет
Всем лицам старше 40 лет рекомендуется определять липидный профиль для стратификации сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2.
Оригинальная формулировка
Всем лицам старше 40 лет рекомендуется скрининг, включающий анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический — липидный профиль — с целью стратификации сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2.
Общее лабораторное обследование
Пациентам с дислипидемией рекомендуется определить:
- глюкозу;
- креатинин;
- мочевину;
- общий билирубин;
- активность АЛТ и АСТ;
- активность КФК;
- общий клинический анализ крови.
Оригинальная формулировка
Пациентам с дислипидемией рекомендуется лабораторное исследование с определением уровня глюкозы, креатинина, мочевины, общего билирубина в крови, определение активности АЛТ, АСТ, КФК в крови и общий клинический анализ крови.
ХС ЛВП
Определение уровня ХС ЛВП рекомендуется всем пациентам для дополнительной оценки сердечно-сосудистого риска по системе SCORE2.
Оригинальная формулировка
Определение уровня ХС ЛВП в крови рекомендовано всем пациентам для дополнительной оценки риска в системе SCORE2.
ХС ЛНП
У всех пациентов старше 40 лет рекомендуется определять уровень ХС ЛНП как основной показатель оценки сердечно-сосудистого риска.
Оригинальная формулировка
У всех пациентов старше 40 лет рекомендовано определять уровень ХС ЛНП как главный показатель оценки сердечно-сосудистого риска.
ХС неЛВП
У пациентов высокого и очень высокого риска рекомендуется, помимо ХС ЛНП, оценивать уровень ХС неЛВП.
Оригинальная формулировка
Пациентам высокого/очень высокого риска рекомендуется, кроме уровня ХС ЛНП, ХС неЛВП в крови.
У пациентов с гипертриглицеридемией, сахарным диабетом, ожирением или метаболическим синдромом рекомендуется определять ХС неЛВП для более точной оценки сердечно-сосудистого риска.
Оригинальная формулировка
У пациентов с гипертриглицеридемией, сахарным диабетом, ожирением, метаболическим синдромом рекомендовано проводить лабораторную оценку ХС неЛВП для более точной оценки сердечно-сосудистого риска.
Аполипопротеин B-100
При затруднённой или сомнительной оценке сердечно-сосудистого риска рекомендуется определять уровень аполипопротеина B-100, особенно у пациентов с гипертриглицеридемией, сахарным диабетом, ожирением или метаболическим синдромом.
Оригинальная формулировка
В случаях, когда трактовка сердечно-сосудистого риска вызывает затруднения или сомнения, в особенности у пациентов с гипертриглицеридемией, сахарным диабетом, ожирением, метаболическим синдромом, рекомендовано лабораторное исследование уровня атерогенного аполипопротеина B-100.
Липопротеид(а)
Каждому взрослому рекомендуется хотя бы один раз в жизни измерить уровень липопротеида(а).
Значение Лп(а) >180 мг/дл соответствует риску, эквивалентному гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии.
Оригинальная формулировка
Хотя бы раз в жизни у любого взрослого рекомендовано измерить уровень Лп(а) в крови. При значении Лп(а) >180 мг/дл риск эквивалентен гетерозиготной СГХС.
У пациентов с отягощённым семейным анамнезом рекомендуется определять уровень липопротеида(а).
Уровень Лп(а) >50 мг/дл ассоциирован с увеличением сердечно-сосудистого риска.
Оригинальная формулировка
У пациентов с отягощённым семейным анамнезом рекомендовано измерять уровень Лп(а) в крови. Уровень Лп(а) >50 мг/дл ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистого риска.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 15
Условия определения липидного профиля
Для скрининговой оценки сердечно-сосудистого риска липидный профиль можно определять не натощак, поскольку приём пищи вызывает лишь незначительные колебания концентрации липидов.
Исследование натощак рекомендуется:
- при гипертриглицеридемии;
- для уточнённой оценки тяжёлой дислипидемии;
- при последующем наблюдении пациента.
У пациентов с сахарным диабетом исследование после приёма пищи может приводить к недооценке риска: в приведённом в КР исследовании уровень ХС ЛНП после еды был на 0,6 ммоль/л ниже.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 15-16
Расчёт ХС ЛНП
Наиболее распространённым в клинической лабораторной практике является расчёт ХС ЛНП по формуле Фридвальда.
| Единицы | Формула |
|---|---|
| мг/дл | ХС ЛНП = общий ХС − ХС ЛВП − ТГ / 5 |
| ммоль/л | ХС ЛНП = общий ХС − ХС ЛВП − ТГ / 2,2 |
Формула основана на двух допущениях:
- большая часть триглицеридов плазмы содержится в ЛОНП;
- массовое отношение ТГ к ХС в составе ЛОНП составляет 5:1.
Ограничения формулы Фридвальда
| Уровень или состояние | Возможность применения |
|---|---|
| ТГ <200 мг/дл | Результаты сопоставимы с референсным методом |
| ТГ 200–400 мг/дл | Возможна ошибка расчёта |
| ТГ >400 мг/дл | Формула не позволяет получить сопоставимый результат |
| Наличие хиломикронов | Формула неприменима |
| Дислипидемия III типа | Формула неприменима |
При ТГ >400 мг/дл, наличии хиломикронов или дислипидемии III типа расчёт приводит к завышению ХС ЛОНП и занижению ХС ЛНП. В таких ситуациях могут использоваться прямые лабораторные методы определения ХС ЛНП.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 16
Диагностика семейной гиперхолестеринемии
При наличии клинических проявлений семейной гиперхолестеринемии рекомендуется использовать критерии Голландских липидных клиник — DLCN.
К признакам, требующим такой оценки, относятся:
- сердечно-сосудистое заболевание у мужчины моложе 55 лет;
- сердечно-сосудистое заболевание у женщины моложе 60 лет;
- ксантоматоз;
- ХС ЛНП >5 ммоль/л у взрослого;
- ХС ЛНП >4 ммоль/л у ребёнка.
Оригинальная формулировка
Пациентам с клиническими проявлениями СГХС — ССЗ у мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 60 лет, ксантоматоз, гиперхолестеринемия: ХС ЛНП >5 ммоль/л у взрослых и >4 ммоль/л у детей — для установления клинического диагноза СГХС рекомендуется использовать диагностические критерии Голландских липидных клиник.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 16-17
Инструментальная диагностика
Неинвазивные методы визуализации позволяют выявить атеросклеротическое поражение, оценить его выраженность и клинические последствия.
Основные методы:
| Метод | Диагностическое значение |
|---|---|
| Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий | Выявление атеросклеротических бляшек в экстракраниальных отделах сонных артерий |
| КТ сердца без контрастирования | Определение кальциевого индекса и оценка атеросклеротической нагрузки |
| КТ-ангиография | Диагностика поражения коронарных артерий |
| УЗИ сонных и бедренных артерий | Выявление атеросклеротических бляшек и дополнительная стратификация риска |
КТ-ангиография имеет чувствительность 95–99% и специфичность 64–83% для диагностики ишемической болезни сердца.
Определение кальциевого индекса:
- не требует внутривенного введения контрастного вещества;
- позволяет дополнительно стратифицировать риск;
- улучшает реклассификацию категории риска.
Измерение толщины комплекса интима-медиа уступает определению кальциевого индекса и выявлению атеросклеротических бляшек и не используется как самостоятельный стратификатор риска.
У бессимптомных пациентов с умеренным риском кальциевый индекс >100 единиц или обнаружение бляшек в сонной либо бедренной артерии может изменить категорию риска на более высокую.
У пациентов моложе 45 лет с тяжёлой семейной гиперхолестеринемией, включая гомозиготную форму, кальциевый индекс может быть невысоким и обладает низкой специфичностью.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Всем пациентам с дислипидемией рекомендовано дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.
Оригинальная формулировка
Всем пациентам с дислипидемией рекомендовано дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.
Реклассификация при выявлении атеросклеротических бляшек
При обнаружении атеросклеротических бляшек в сонной или бедренной артерии рекомендуется изменить категорию риска с низкой или умеренной на высокую.
Оригинальная формулировка
У пациентов с выявленными атеросклеротическими бляшками в сонной или бедренной артерии по данным дуплексного сканирования рекомендовано реклассифицировать категорию риска от низкого и умеренного до высокого с целью эффективного управления определяющими риск факторами.
Реклассификация при кальциевом индексе >100
У пациентов с коронарным атеросклерозом и кальциевым индексом >100 единиц рекомендуется изменить категорию риска с низкой или умеренной на высокую.
Оригинальная формулировка
У пациентов с коронарным атеросклерозом и значением кальциевого индекса выше 100 единиц по данным КТ сердца рекомендовано реклассифицировать категорию риска от низкого и умеренного до высокого с целью эффективной коррекции факторов риска.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 17-18
Иные диагностические исследования
Другие обязательные исследования в рамках диагностики дислипидемии не предусмотрены.
Диагностическая программа может быть расширена по решению врача в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 18
Оценка сердечно-сосудистого риска
Кому применяется SCORE2
Шкалу SCORE2 рекомендуется использовать у бессимптомных взрослых старше 40 лет при одновременном соблюдении следующих условий:
- отсутствуют сердечно-сосудистые заболевания;
- отсутствует сахарный диабет;
- отсутствует хроническая болезнь почек;
- отсутствует семейная гиперхолестеринемия;
- ХС ЛНП <4,9 ммоль/л.
Оригинальная формулировка
У всех бессимптомных взрослых старше 40 лет, без ССЗ, СД, ХБП, СГХС, с ХС ЛНП <4,9 ммоль/л рекомендуется проведение скрининга для оценки общего риска с использованием шкалы SCORE2.
В Российской Федерации используется вариант SCORE2 для стран с высоким сердечно-сосудистым риском. Шкала оценивает риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в течение ближайших 10 лет.
Для расчёта выбирают таблицу с учётом:
- пола;
- возраста;
- курения;
- систолического артериального давления;
- уровня ХС неЛВП.
Когда SCORE2 не применяется
SCORE2 не используется у пациентов:
- с подтверждённым сердечно-сосудистым заболеванием;
- с сахарным диабетом;
- с хронической болезнью почек;
- с семейной гиперхолестеринемией;
- с единственным резко выраженным фактором риска, например тяжёлой артериальной гипертензией.
Такие пациенты автоматически относятся к категории высокого или очень высокого риска и требуют интенсивной коррекции факторов риска.
Автоматическое отнесение к высокому или очень высокому риску
К категории высокого или очень высокого риска рекомендуется относить пациентов с:
- установленным сердечно-сосудистым заболеванием;
- семейной гиперхолестеринемией;
- сахарным диабетом;
- хронической болезнью почек 3–5-й стадии;
- очень высоким риском по SCORE2;
- ХС ЛНП >4,9 ммоль/л.
Оригинальная формулировка
Пациентов с установленными ранее ССЗ, СГХС, СД, ХБП 3–5 стадий, очень высоким риском по шкале SCORE2 или уровнем ХС ЛНП >4,9 ммоль/л рекомендовано относить к категории высокого или очень высокого риска с целью эффективного управления определяющими факторами риска.
Наличие стеноза >50% в крупной магистральной артерии любого сосудистого бассейна по данным инструментального исследования переводит пациента в категорию очень высокого риска даже при отсутствии клинических симптомов.
Экстремальный риск
К категории экстремального риска относят пациентов, у которых в течение двух лет возникли два и более сердечно-сосудистых осложнения, несмотря на:
- оптимальную гиполипидемическую терапию;
- и/или достижение ХС ЛНП <1,4 ммоль/л.
СГХС и атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание
Под атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием понимают:
- все клинические проявления ИБС;
- ишемический инсульт;
- транзиторное нарушение мозгового кровообращения;
- атеросклероз артерий нижних конечностей.
Пациентов с семейной гиперхолестеринемией и атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием рекомендуется относить к категории очень высокого риска.
Оригинальная формулировка
Пациентов с СГХС и АССЗ рекомендовано относить к категории очень высокого риска с целью эффективного управления определяющими факторами риска.
Пациентов с семейной гиперхолестеринемией без атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания рекомендуется относить к категории высокого риска.
Оригинальная формулировка
Пациентов с СГХС без АССЗ рекомендовано относить к категории высокого риска с целью эффективного управления определяющими факторами риска.
При осмотре оценивают наличие липоидной дуги роговицы у лиц моложе 45 лет, ксантелазм и ксантом.