Окончательный вид рубца после иссечения поражения кожи зависит от множества факторов:
Аккуратное обращение с тканями — необходимое условие для:
Кожа и подкожные ткани, которые были:
в конечном итоге неизбежно некротизируются.
Некротические ткани служат благоприятной средой для развития инфекции. Даже если инфицирования удается избежать, заживление замедляется на время, необходимое для отторжения некротических масс.
Необходимость бережного обращения с кожей и подкожными тканями определяется их гистологическим строением.
Эпидермальные, фиброзные и эластические клеточные структуры, а также жировая ткань объединены сетью:
Раздавливание ткани пинцетом или гемостатическим зажимом повреждает одновременно клетки и сосуды. В результате жидкость, кровь и лимфа выходят в интерстициальное пространство.
Разрушенные и поврежденные клетки создают среду, в которой хорошо размножаются микроорганизмы. Возникающее воспаление приводит к повреждению еще большего объема тканей.
Уменьшить повреждение тканей позволяют:
\Анатомические пинцеты применять не следует\, поскольку они могут разминать края кожи. Для удержания и сопоставления тканей используют прецизионные хирургические пинцеты.
🖼️ Место для рисунка 1.2-11. Использование острого крючка для фиксации края раны при наложении шва
Тремор рук хирурга является нежелательным фактором.
Хирург и ассистент могут уменьшить его, если:
Такой прием напоминает положение руки с опорой на стол во время письма.
Для развития устойчивых практических навыков будущему хирургу важно как можно раньше:
Все пластические операции должны выполняться:
🖼️ Место для рисунка 1.2-12. Источник холодного света и лупы — неотъемлемые атрибуты «экипировки» пластического хирурга
Существует мнение, что горячие салфетки неприменимы в атравматичной хирургии, поскольку увеличивают:
Вместе с тем горячие салфетки для остановки капиллярного кровотечения продолжают успешно применяться во многих клиниках пластической хирургии.
Тонкий линейный рубец обычно формируется после разреза, расположенного параллельно кожным линиям.
В литературе используется около 40 терминов для обозначения таких линий, включая:
Рубец становится менее заметным, если разрез совпадает с любой из этих линий. Если направления различных линий не совпадают, предпочтение следует отдавать линиям расслабления кожи.
Примером служит ладонная поверхность предплечья, где при сгибании образуются горизонтальные складки.
На участках, где кожные линии отсутствуют, например в щечной области у молодых людей, рубцы особенно заметны.
🖼️ Место для рисунка 1.2-13. Кожные линии лица и рубцы: А — кожные линии лица в покое; Б, В — видимый рубец через год после удаления пигментного невуса при их отсутствии
Линии морщин, включая линии лицевой экспрессии и расслабления кожи, обычно располагаются перпендикулярно длинной оси подлежащей мышцы. Морщины формируются при сокращении этой мышцы.
Линии экспрессии лица:
Они подчеркиваются при:
Если активные движения невозможны, направление линий расслабления определяют с помощью щипкового теста: кожу собирают в складку в разных направлениях. Наиболее выраженные складки соответствуют зонам естественной морщинистости.
В большинстве случаев линии расслабления кожи совпадают с линиями экспрессии лица.
На других участках тела линии морщин можно выявить при сгибании и разгибании соответствующей части тела.
🖼️ Место для рисунка 1.2-14. Кожные линии экспрессии лица, линии контуров и линии зависимости
Линии контуров располагаются в местах соединения различных поверхностей тела.
К ним относятся границы между:
Благоприятным местом для разреза является естественная складка непосредственно под подбородком: расположенный в ней рубец практически незаметен.
Линии зависимости встречаются преимущественно у пожилых людей со сниженной эластичностью кожи.
Типичные примеры:
Размещение разреза в волосах или бровях позволяет эффективно скрыть послеоперационный рубец.
Разрезы в латеральной части брови могут применяться:
Кожа этой области мобильна, поэтому зона хирургического вмешательства может не совпадать с линией разреза.
Рубцы на границе кожи лица и волосистой части головы обычно заметны, поскольку волосы здесь тонкие и редкие и плохо скрывают рубцовую ткань.
У женщин рубец может быть скрыт соответствующей прической. У мужчин он становится более заметным при прогрессирующем облысении.
При проведении разрезов по передней линии роста волос:
Рубцы на молочной железе можно скрыть, располагая разрезы:
🖼️ Место для рисунка 1.2-15. Варианты сокрытия рубцов при эстетических операциях: Z-образные разрезы по линии роста волос, периареолярные рубцы и разрезы в инфрамаммарных складках
У детей рубцы длительное время остаются:
Поэтому первоначальный результат заживления у ребенка может выглядеть неудовлетворительно.
У пациентов среднего и пожилого возраста окончательный вид рубца в целом лучше, чем у детей.
Для окончательного созревания рубца и его превращения из красного и выступающего в белый и плоский требуется 2 года и более.
Выраженность рубца зависит от анатомической области.
| Характер рубцевания | Типичные области |
|---|---|
| Рубцы обычно тонкие и менее заметные | Веки, ладони, подошвы, вермилион, слизистые оболочки |
| Рубцы обычно более заметные | Грудина, плечи, спина |
| Характерно образование патологических рубцов | Область грудины, дельтовидная область, кожа ушных раковин |
Перед операцией в областях с неблагоприятным рубцеванием пациента необходимо предупредить о возможности образования гипертрофического рубца.
Особенно неблагоприятными могут быть рубцы в области грудины у женщин. Здесь нередко образуются истинные келоиды в виде «бабочки».
Если такой келоид ошибочно принять за фиброму и иссечь, на его месте могут образоваться новые рубцы еще большего размера.
🖼️ Место для рисунка 1.2-16. Типичные места образования келоидных и гипертрофических рубцов: зона декольте, область грудины, дельтовидная область и ушная раковина
Чем меньше рана, тем менее заметным обычно становится рубец.
Длинный прямой рубец:
Эти изменения менее выражены при:
U-образный разрез приводит к формированию втянутого желобовидного рубца.
С одной стороны такой рубец ограничивается выступающим полукругом кожи, что создает выраженный эстетический дефект.
🖼️ Место для рисунка 1.2-17. U-образные рубцы щечных областей и результат их коррекции множественной Z-пластикой
Чем сильнее плоскость разреза наклонена по отношению к поверхности кожи, тем шире будет рубец в дерме.
Последующая контракция такого рубца приводит к:
Чем толще кожа, тем заметнее будет этот дефект. Например, на лбу он выражен сильнее, чем на веках.
При этом наклонный разрез в волосистой области может быть полезен: он сохраняет волосяные фолликулы и обеспечивает прорастание волос через рубец.
У некоторых пациентов кожа имеет следующие особенности:
Раны при таком типе кожи заживают с образованием заметного втянутого рубца.
Подобные характеристики кожи чаще встречаются:
При патологии фиброзной и эластической ткани раны заживают с образованием широких и заметных рубцов.
Пациентов с фиброэластическим диатезом можно выявить до операции по следующим признакам:
Тяжелой формой фиброэластического заболевания является синдром Элерса — Данлоса. При нем заживление происходит очень медленно и сопровождается формированием широкого рубца.
Поражения кожи могут удаляться путем:
| Метод | Основные показания и особенности |
|---|---|
| Эллиптическое иссечение | Наиболее распространенный способ удаления кожных поражений |
| Клиновидное иссечение | Поражения свободных краев губ, ноздрей, век и ушей |
| Т-образное иссечение | Поражения рядом с анатомическими образованиями, например крылом носа |
| Циркулярное иссечение | Области плотного прилегания кожи к хрящу или дефекты, закрываемые трансплантатом либо местными лоскутами |
Эллиптическое иссечение наиболее часто применяется при удалении кожных поражений.
Используют две техники:
Перед операцией хирург оценивает:
Так называемый «хирургический эллипс» отличается от геометрического эллипса наличием острых, а не закругленных углов.
При планировании разреза:
🖼️ Место для рисунка 1.2-18. Варианты эллиптического иссечения поражений кожи лица
Если длинная ось эллипса слишком короткая, после ушивания в углах разреза образуется избыток кожи — «собачье ухо».
Такой дефект может возникнуть и в том случае, если одна сторона разреза значительно длиннее другой.
«Собачьи уши» иногда исчезают самостоятельно через несколько месяцев, но чаще требуют хирургического иссечения.
| Причина дефекта | Способ коррекции |
|---|---|
| Короткий и широкий эллипс | Удлинение эллипса с иссечением избытков кожи |
| Одна сторона эллипса длиннее другой | Короткий разрез под углом к длинной оси, формирование и иссечение небольшого кожного лоскута; окончательная линия шва имеет L-образную форму |
🖼️ Место для рисунка 1.2-19. Устранение «собачьего уха» путем удлинения эллиптического иссечения
Иногда линия разреза изгибается значительно сильнее, чем расположенная рядом морщина или линия зависимости.
В таком случае:
Это позволяет предупредить образование «собачьих ушей».
Последовательное иссечение применяется при крупных по площади поражениях кожи.
Метод основан на способности кожи постепенно растягиваться после закрытия раны с натяжением. Возникающая со временем релаксация кожи позволяет провести несколько этапов иссечения.
При этом необходимо учитывать:
Последовательное иссечение чаще используют для удаления:
Операцию тщательно планируют, чтобы не сформировать дефект, который невозможно закрыть даже при достаточном натяжении кожи.
Иссечение крупного послеожогового рубца выполняют следующим образом:
Перед следующим этапом должно пройти несколько месяцев, чтобы кожа успела достаточно растянуться. Ускорению этого процесса способствует массаж кожи.
Для полного удаления измененных тканей может потребоваться от 2 до 5 этапов.
На лице последовательное иссечение применяется ограниченно, в том числе при:
Натяжение кожи может привести к смещению:
Частым последствием этапного иссечения на щеке у детей является девиация носа в сторону.
Избыточное иссечение кожи у детей в области малярного отростка, носа или щеки может вызвать задержку роста костей этих областей.
Наиболее подходящей зоной лица для этапного иссечения является латеральный отдел щеки — околоушно-жевательная область.
После внедрения баллонной дермотензии значение последовательного иссечения несколько уменьшилось.
Эффективность последовательного иссечения повышает сочетание с:
Z-пластика позволяет:
Кожные лоскуты могут быть ротированы из прилежащих областей, например со щеки, чтобы обеспечить дальнейшее иссечение поражения.
После этапного иссечения в области:
дефекты могут закрываться полнослойными кожными трансплантатами.
Клиновидное иссечение применяется при поражениях кожи, расположенных на свободных краях:
На губе достаточно тканей для закрытия дефекта после клиновидного иссечения одной трети губы.
На нижней губе возможно первичное закрытие после иссечения одной четвертой части.
Крупные дефекты верхней губы могут закрываться клиновидным лоскутом по Аббе, перемещенным с нижней губы.
Если поражение представляет собой плоскоклеточную карциному, обычно рекомендуется клиновидное иссечение единым блоком с путями лимфатического оттока.
При закрытии дефекта необходимо особенно тщательно сопоставлять линию красной каймы губ.
Если дефект края ноздри слишком велик для первичного закрытия, его можно заместить сложным трансплантатом соответствующего размера, взятым с края ушной раковины, — по Суслову.
Сложный трансплантат выживает, если все его участки на протяжении 1 см контактируют со стенками дефекта ноздри.
Поражения края ушной раковины можно иссекать:
Ступенька позволяет уменьшить влияние контракции рубца и предупредить втяжение завитка.
Т-образное иссечение может применяться, если поражение расположено рядом с анатомическим образованием, например крылом носа.
При этом:
Циркулярное иссечение может применяться в областях, где кожа плотно прилежит к подлежащему хрящу:
Образующийся дефект закрывают полнослойным кожным трансплантатом.
Метод также применяют для закрытия крупных дефектов в других частях тела.
Циркулярные дефекты можно закрывать местными кожными лоскутами.
Одним из способов является применение скользящих лоскутов на подкожной ножке:
Техника включает следующие этапы:
Другим способом является использование ротационных кожных лоскутов на ножке, выкраиваемых с двух сторон от дефекта.
🖼️ Место для рисунка 1.2-20. Закрытие циркулярного дефекта кожи перемещенными треугольными лоскутами
Если при планировании эллиптического иссечения направление кожных линий вызывает сомнение, сначала можно выполнить циркулярное иссечение.
Под действием сил натяжения кожи циркулярный дефект растягивается, и формируется его длинная ось, указывающая подходящее направление будущего эллипса.
Для атравматичной работы с кожей используют:
Иглодержатель с гладкой рабочей частью подходит как для наложения, так и для завязывания швов.
🖼️ Место для рисунка 1.2-21. Применение скальпеля № 15 при иссечении «собачьего уха»
Эллипс обозначают хирургическим маркером. Для разметки могут применяться:
Перед началом разреза хирург и ассистент растягивают окружающую кожу. Это позволяет:
Кожу рассекают скальпелем № 15. Он позволяет выдержать необходимый угол разреза и впоследствии добиться точного сопоставления краев.
Чтобы предупредить избыточные X-образные разрезы в местах схождения линий разметки, рассечение начинают с одного края эллипса.
Для закрытия дефекта без натяжения часто требуется мобилизация краев раны.
Ее выполняют:
Рану закрывают в два слоя:
После разметки:
Операцию выполняют простым рассечением кожи скальпелем № 15 по предварительно маркированной окружности.
Для достижения гемостаза применяют:
Электрический ток высокой частоты — 2–18 МГц — относительно большой силы и низкого напряжения нагревает и коагулирует стенки кровеносного сосуда, обеспечивая гемостаз.
Несмотря на некоторое электрическое и термическое повреждение тканей, электрохирургия не оказывает отрицательного влияния на заживление раны, особенно по сравнению с оставлением в ране лигатур.
Электрохирургические методы позволяют быстро остановить кровотечение из мелких и средних сосудов.
Для более эффективной коагуляции и уменьшения термической травмы следует:
«Игла Колорадо» особенно удобна для достижения идеального гемостаза реципиентного ложа при трансплантации кожи.
Для уменьшения эффекта «пригорания» применяют:
🖼️ Место для рисунка 1.2-22. Методика электрокоагуляции монополярным электродом
| Вид устройства | Особенности электрической цепи |
|---|---|
| Монополярное | Используется один активный электрод; пациент находится в цепи с окружающей средой |
| Биполярное | Имеются активный и пассивный электроды; пациент находится в цепи между ними |
⚠️ Из-за риска взрыва электрохирургические приборы нельзя применять в среде взрывоопасных газообразных анестетиков.
К высокоэнергетическим устройствам, применяемым для разрезания тканей и коагуляции, также относятся:
Лигирование является другим способом хирургического гемостаза.
Кровоточащий сосуд:
Для лигирования мелких и средних сосудов используют рассасывающиеся нити 4/0 или 5/0.
Крупные сосуды перевязывают нерассасывающимся материалом.
Рассасывающиеся нити предпочтительны для:
Их применение уменьшает риск формирования:
Клипирование металлическими скрепками является альтернативой перевязке сосудов.
Метод значительно экономит время хирурга, особенно при продолжительных и трудоемких микрососудистых реконструктивных операциях.
Давление на рану позволяет эффективно контролировать капиллярное кровотечение до наступления окончательного гемостаза.
Давление необходимо оказывать не менее 5 минут, контролируя время по часам. На практике этот интервал часто не выдерживается.
Если при трансплантации кожи кровотечение из реципиентного ложа сохраняется, несмотря на гемостатические мероприятия:
Такой метод называется отсроченной кожной трансплантацией.
Адреналин продолжает оставаться основным вазоконстриктором для хирургических вмешательств.
Для достижения хорошего гемостаза может быть достаточна инъекция раствора адреналина 1:500 000, если выждать несколько минут до развития вазоконстрикторного эффекта.
Промышленно выпускаются комбинации анестетиков с адреналином в концентрациях:
Растворы с большим разведением необходимо готовить ex tempore, поскольку они чувствительны:
Раствор адреналина 1:500 000 можно приготовить во время операции, добавив:
Большие объемы раствора адреналина применяют при операциях, требующих широкой диссекции тканей.
| Операция | Используемый раствор |
|---|---|
| Редукционная маммопластика | 40–80 мл 0,25%-ного раствора лидокаина с адреналином 1:400 000 на каждую молочную железу |
| Подтяжка лица | 50–75 мл раствора с адреналином 1:200 000 на каждую сторону |
Для местного уменьшения капиллярного кровотечения к ране можно прикладывать салфетку, смоченную раствором адреналина 1:100 000.
Для остановки капиллярного кровотечения, особенно из небольших полостей, применяют:
Фибриновая губка изготавливается из человеческого фибриногена и тромбина.
Желатиновая губка состоит из рассасывающегося желатина.
Небольшие фрагменты этих материалов лизируются в тканях и вызывают минимальную тканевую реакцию.
Микрокристаллический коллаген представляет собой белую порошкообразную субстанцию с выраженными гемостатическими свойствами.
В качестве местного гемостатического материала применяют полоски гемостатической марли Surgicel производства Johnson & Johnson.
| Метод гемостаза | Основное применение |
|---|---|
| Электрохирургия | Быстрая коагуляция мелких и средних сосудов |
| Лигирование | Перевязка отдельных кровоточащих сосудов |
| Клипирование | Быстрое закрытие сосудов, особенно при продолжительных микрохирургических операциях |
| Давление не менее 5 минут | Капиллярное кровотечение |
| Адреналин | Вазоконстрикция и уменьшение капиллярного кровотечения |
| Фибриновая или желатиновая губка | Капиллярное кровотечение из небольших полостей |
| Микрокристаллический коллаген и Surgicel | Местный гемостаз |