Руководство по лечению чистых ран

Основная задача лечения чистой раны — добиться ее закрытия в наиболее короткие сроки, чтобы предупредить:

• инфекционные осложнения;
• фиброз;
• вторичные деформации тканей.

Основные принципы лечения

1. Иммунизация

Всем пострадавшим с повреждением кожи проводят экстренную профилактику столбняка.

2. Премедикация

При необходимости для уменьшения беспокойства пациента применяют:

• седативные препараты;
• малые транквилизаторы;
• при обширных повреждениях — наркотические анальгетики.

Премедикация также способствует профилактике вазоконстрикции, вызванной тревогой.

3. Адекватное обезболивание

По возможности предпочтительна проводниковая анестезия.
При местном обезболивании чистых ран анестетик рекомендуется вводить:

• через уколы со стороны раны;
• не обкалывая рану со стороны неповрежденных краев.

Доказано, что введение анестетика со стороны раны не вызывает распространения инфекции.
Добавление 8,4%-ного раствора бикарбоната натрия:

• ощелачивает анестетик;
• уменьшает болезненность местного обезболивания.

Во время местной анестезии очень важен постоянный вербальный контакт с пациентом.

🖼️ Порядок проведения местной инфильтрационной анестезии:
А — вкол иглы через поврежденные ткани;
Б — порядок продвижения иглы при инфильтрации тканей

4. Обескровливание операционного поля

Хорошее обескровливание играет важную роль в успешной первичной хирургической обработке раны.
⚠️ Жгут следует накладывать только на время отмывания раны.
На сегменты с плохим кровоснабжением жгут не допускается накладывать на протяжении всей операции.
Для безопасного и эффективного обескровливания конечности:

1. конечность поднимают вверх;
2. последовательно сверху вниз накладывают эластичные бинты в виде спиральной повязки;
3. на плечо или бедро накладывают пневматическую манжету;
4. через 1 час жгут или манжету ослабляют на 5–10 минут.

На этапе оценки жизнеспособности тканей жгут необходимо снять, чтобы точно определить границы иссечения.
📌 Считается, что возникающая реактивная гиперемия позволяет выявить границы нежизнеспособных тканей.

5. Подготовка зоны повреждения

Подготовку начинают с наложения на рану стерильных салфеток.
При повреждении кисти:

• коротко стригут ногти;
• очищают подногтевые пространства.

Стерилизация раны не является целью этого этапа обработки.
Непосредственно на рану нельзя наносить:

• концентрированные растворы сильных антисептиков;
• йод;
• спирт;
• 3%-ный раствор перекиси водорода.

Перекись водорода вызывает химический ожог тканей, что препятствует первичному заживлению.

Не рекомендуется обрабатывать раны красящими антисептиками на спиртовой основе, особенно в области лица. Их применение может привести к татуировке тканей.

6. Очистка раны

Во время первичной хирургической обработки необходимо удалить:

• сгустки крови;
• некротические массы;
• загрязнения.

Полезно проводить обильное промывание раны теплым физиологическим раствором натрия хлорида.
Раствор может:

• содержать антибиотик в слабой концентрации — 1%-ный раствор кефзола;
• подаваться пульсирующей струей.

7. Закрытие раны

Закрытие выполняют с соблюдением атравматичной техники и особенно тщательным сопоставлением краев дермы.
Ограниченная мобилизация краев раны позволяет снизить натяжение по линии швов.

8. Дренирование

Предпочтительно использовать активный дренаж, установленный через отдельную контрапертуру.

🖼️ Система дренирования через отдельный прокол кожи с формированием отрицательного давления воздуха в 10-граммовом шприце

9. Наложение повязки и иммобилизация

Повязка должна обеспечивать:

• отток отделяемого от раны;
• защиту;
• иммобилизацию;
• определенную степень компрессии;
• приемлемый эстетический вид.

Иммобилизацию проводят в функционально выгодном для данного повреждения положении.
Для наружной повязки хорошо подходит эластичный бинт.

Руководство по лечению загрязненных острых ран

Все раны, кроме хирургических, загрязнены в большей или меньшей степени.
Рана может переносить загрязнение до 10⁵ любых микроорганизмов на 1 г ткани, за исключением гемолитического стрептококка. При превышении этой концентрации вероятность развития инфекции после хирургического закрытия раны становится очень высокой.

Первичная хирургическая обработка

Большинство ран небоевого характера можно первично закрыть после адекватной хирургической обработки.
Механическая обработка острым путем с использованием скальпеля или ножниц должна сопровождаться обильным орошением пульсирующей струей антисептика.
Иссекать следует только заведомо мертвые ткани.

Когда первичное закрытие не проводят

Первичное закрытие раны не выполняют в следующих случаях:

• выраженное бактериальное загрязнение;
• укусы животных, особенно укусы человека;
• упущенное время хирургической обработки — относительное противопоказание;
• размозженные раны;
• сильно ушибленные раны;
• лоскутные раны;
• повреждения вследствие инъекции под давлением краски или масла;
• применение пациентом стероидных гормонов в большом количестве.

Антибактериальная терапия

Внутривенное применение антибиотиков целесообразно:

• в первые 4 часа после травмы;
• во время первичной хирургической обработки.

Местное обкалывание ран кисти растворами антибиотиков при необходимости позволяет отсрочить хирургическую обработку на 1–2 суток.

Выбор шовного материала

При закрытии загрязненной раны количество погружных швов должно быть минимальным.
Погружные швы являются инородным материалом и повышают риск инфекционных осложнений.
Для кожных швов безопаснее применять монофиламентные материалы:

• капроновую леску;
• лавсановую леску;
• полипропилен;
• нейлон;
• супрамид.

Монофиламентные материалы в меньшей степени способствуют проникновению бактериального загрязнения, чем плетеные или крученые нити.

Временное закрытие дефектов тканей

При наличии дефектов тканей целесообразно использовать временные покрытия.

Ксенотрансплантаты из свиной кожи

Биологические повязки из свиной кожи:

• очищают рану;
• уменьшают потерю серозной жидкости;
• снижают бактериальное загрязнение;
• предупреждают боль;
• обеспечивают лучшее приживление последующих аутотрансплантатов.

Покрытие меняют через каждые 2–5 дней до:

• стабилизации кровоснабжения раны;
• определения плана отсроченной реконструктивной операции.

Современные временные покрытия

Для временного закрытия кожных ран также применяют:

• Alloderm — аллогенную дерму, лишенную клеточного состава;
• Integra — двухслойную искусственную кожу;
• Apligraf — сложный трансплантат из живой дермы и эпидермиса.

Искусственная кожа Integra

Integra представляет собой двухслойную мембрану пористой структуры.
Она состоит из:

• коллагена I типа;
• гликозаминогликана;
• временной эпидермальной субстанции из силикона.

Integra:

• предотвращает избыточную экссудацию из раны;
• способствует формированию грануляционной ткани на матричной основе.

Стадии интеграции

Гистологическая картина интеграции искусственной кожи включает четыре стадии:

1. имбибиция;
2. миграция фибробластов;
3. неоваскуляризация;
4. ремоделирование.

Трансплантат Apligraf

Apligraf — сложный трансплантат, состоящий из выращенных живых дермы и эпидермиса.
В процессе его изготовления фибробласты смешивают с бычьим коллагеном I типа для формирования матрицы.

Компоненты Apligraf

Apligraf является альтернативой расщепленному кожному трансплантату.
Его применяют только на:

• неинфицированных ранах;
• гранулирующих ранах;
• ранах без обнажения сухожилий, костей и других глубоких структур.

⚠️ Apligraf не применяют при инфицированной ране или обнажении сухожилий, костей и других структур.

Наблюдение после закрытия загрязненной раны

После закрытия загрязненную рану наблюдают в течение 48 часов.
При появлении ранних признаков инфекции необходимо:

• распустить швы;
• удалить гематому;
• выполнить другие необходимые мероприятия.

Если подозрение на инфекцию сохраняется, более безопасной тактикой является:

1. повторная хирургическая обработка;
2. исследование степени бактериальной обсемененности тканей;
3. отсроченное закрытие раны.