Клинический случай · #4

Диагноз за 60 секунд

≈ 60 сек
Разбор открыт
Женщина, 38 лет, доставлена в приёмное отделение с выраженной слабостью, тошнотой, многократной рвотой и болью в животе.

В течение последних нескольких месяцев отмечала снижение массы тела, быструю утомляемость и периодическое головокружение.

За два дня до ухудшения заболела ОРВИ с повышением температуры.

При осмотре:

— АД — 75/45 мм рт. ст.
— ЧСС — 118/мин
— температура — 38,2 °C
— выраженная слабость и заторможенность

Обращает внимание необычно выраженная пигментация кожных складок и слизистой полости рта.

В анализах:

— Na⁺ — 124 ммоль/л
— K⁺ — 6,1 ммоль/л
— глюкоза — 3,1 ммоль/л

Несмотря на инфузионную терапию, артериальная гипотензия сохраняется.

Какой наиболее вероятный диагноз?

Правильный ответ

Аддисонический криз

01

Почему именно он

Аддисонический криз — острое жизнеугрожающее проявление выраженной недостаточности гормонов коры надпочечников.

В задаче есть несколько характерных признаков:

🔹 Гипотензия — дефицит кортизола снижает сосудистый ответ на катехоламины, а недостаток альдостерона приводит к потере натрия и воды.

🔹 Гипонатриемия + гиперкалиемия — типичное сочетание при первичной надпочечниковой недостаточности вследствие дефицита альдостерона.

🔹 Гипогликемия может возникать из-за недостатка кортизола и нарушения глюконеогенеза.

🔹 Гиперпигментация — особенно важная подсказка. При первичной надпочечниковой недостаточности снижение кортизола приводит к повышению секреции АКТГ. Одновременно увеличивается меланокортиновая активность, что и вызывает усиление пигментации кожи и слизистых.

🔹 Инфекция могла стать триггером декомпенсации и развития криза.

📌 Главная комбинация:

стойкая гипотензия + гипонатриемия + гиперкалиемия + гипогликемия + гиперпигментация → первичная надпочечниковая недостаточность с аддисоническим кризом.

⚠️ Это не ситуация, в которой нужно ждать результатов всех гормональных исследований.

При подозрении на аддисонический криз лечение начинают незамедлительно: в/в гидрокортизон + быстрое восполнение объёма 0,9% NaCl, с коррекцией гипогликемии при необходимости.

Для последующего подтверждения первичной надпочечниковой недостаточности оценивают кортизол и АКТГ, а вне экстренной ситуации используют тест с синтетическим АКТГ.