Классификация 🧭⚡
Жизнеугрожающие аритмии — это нарушения ритма, приводящие к критической гемодинамике, риску останавли кровообращения, тяжёлой гипоперфузии, отёку лёгких и внезапной сердечной смерти (ВСС).
Разделяются на:
- Тахиаритмии (с быстрым ритмом)
- Брадиаритмии (с критически низкой ЧСС)
🟥 Таблица: Жизнеугрожающие тахиаритмии
| Группа | Вид аритмии | Особенности / Комментарий |
|---|
| Наджелудочковые тахиаритмии (НЖТ) | Пароксизм АВ-узловой реципрокной тахикардии | Требует срочного купирования |
| АВ-реципрокная тахикардия (с ДПП) | Опасные высокие ЧСС |
| Устойчивая ФП | Декомпенсация, риск тромбов |
| Постоянная ФП / трепетание | Гемодинамическая нестабильность |
| Пароксизм ФП/ТП <48 ч | Всегда требует оценки и вмешательства |
| Желудочковые тахиаритмии (КРИТИЧЕСКИЕ) | Фибрилляция желудочков (ФЖ) | Главная причина внезапной смерти |
| Устойчивая мономорфная ЖТ | Высокий риск перехода в ФЖ |
| Устойчивая полиморфная ЖТ | Особенно опасна, часто при ишемии |
| Неустойчивая ЖТ при ОКС | Маркер нестабильности |
| Частая, политопная, парная ЖЭ при ОКС | Предвестник ЖТ/ФЖ |
🟦 Таблица: Жизнеугрожающие брадиаритмии
| Группа | Вид аритмии | Клиническая значимость |
|---|
| Дисфункция синусового узла | Синусовая брадикардия | Если ЧСС <40 и симптомы → критичная |
| Отказ СУ | Риск асистолии |
| Синусно-предсердная блокада | Может вызывать МЭС |
| АВ-блокады | АВ-блокада II степени | Риск прогрессии → асистолия |
| Полная АВ-блокада | Показание к ЭКС, риск остановки |
| Гемодинамическое состояние (общий критерий) | Любая аритмия с ЧСС <40, обмороками, МЭС | Срочная терапия |
Диагностика жизнеугрожающих аритмий 🔍🫀
Клинические признаки нестабильности
- Аритмический коллапс
- Аритмический шок
- Синкопальные состояния
- СН по левожелудочковому типу
- Признаки ишемии миокарда
ЭКГ-диагностика 📈
Определяют:
- ЧСС
- Регулярность ритма
- Наличие зубца P
- Ширина и форма QRS
- Связь P–QRS
- Признаки дополнительных путей, блокад, предвозбуждения
Методы обследования
- Стандартная ЭКГ
- 3-суточное холтеровское мониторирование
- Нагрузочные пробы
- Чреспищеводная ЭКГ
- Эндокардиальная электрограмма
- Тестирование антиаритмических препаратов
Визуальная схема классификации аритмий 🔥🐢
flowchart TB
A["Жизнеугрожающие аритмии ⚡❗"]:::main --> B["Тахиаритмии 🔥"]:::main
A --> C["Брадиаритмии 🐢"]:::main
%% --- Тахиаритмии ---
subgraph TACHY[" "]
direction LR
T1["НЖТ (АВ-узловая, АВРТ,\nФП/ТП, пароксизм ﹤48 ч)"]:::card
T2["Устойчивая ЖТ\nмоно/поли"]:::card
T3["ФЖ"]:::card
T4["Частая ЖЭ при ОКС"]:::card
end
style TACHY fill:#fde9e9,stroke:#d9534f,stroke-width:2px
B --> TACHY
%% --- Брадиаритмии ---
subgraph BRADY[" "]
direction LR
B1["ДСУ"]:::card
B2["АВ-блокада II"]:::card
B3["Полная АВ-блокада"]:::card
end
style BRADY fill:#e9fdf1,stroke:#58a382,stroke-width:2px
C --> BRADY
classDef main fill:#ffffff,stroke:#222,border-radius:12px
classDef card fill:#f7f7f7,stroke:#555,border-radius:10px
Лечение 🩹⚡
Общие принципы
- Оценивать пациента, а не ЭКГ
- Антиаритмики — только при необходимости
- Учитывать дополнительные пути и внутрижелудочковые блокады
- Оснастить пациента центральным венозным доступом
- При тахикардиях с широким QRS → НЕ давать верапамил
- При нормальном QRS → избегать лидокаина
- При нестабильности — электроимпульсная терапия (ЭИТ)
Лечение тахиаритмий ⚡
1. Реципрокная НЖТ
- Вагусные пробы
- АТФ (трифосаденин) 10–20 мг в/в
- Верапамил 2.5–10 мг в/в
2. Пароксизм ФП
Контроль ритма:
- Пропафенон 1.5–2 мг/кг в/в за 10 мин
- Новокаинамид до 1000 мг в/в
- Амиодарон 5 мг/кг в/в за 60 мин
Контроль ЧСС:
- Верапамил 5–10 мг в/в
- Пропранолол 40 мг внутрь
- Дигоксин 0.25 мг в/в
3. Фибрилляция желудочков ⚡💀
СЛР немедленно!
- Компрессии: 100–120/мин, глубина 5–6 см
- Pauses ≤10 сек
- ИВЛ 30:2
- Дефибрилляция
- ЦВД
- Адреналин 1 мг каждые 5 мин
- Амиодарон 300 мг в/в
4. Асистолия желудочков
- СЛР + ИВЛ + O₂
- ЦВД
- Адреналин 1 мг каждые 5 мин
- Эндокардиальная ЭКС
5. Желудочковая тахикардия
- Прокаинамид 100 мг в/в
- Лидокаин 1.5–3 мг/кг в/в
- Амиодарон 5 мг/кг в/в за 40–60 мин
Лечение брадиаритмий 🐢
- Горизонтальное положение, ноги вверх
- Кислород
- Атропин 0.04 мг/кг в/в
- неэффективен при АВ-блокаде II дистальной и полной АВ-блокаде
- Эндокардиальная ЭКС
- Аминофиллин (эуфиллин) 240 мг в/в
- Допамин или эпинефрин в/в до увеличения ЧСС
Профилактика 🛡️
- Ранняя диагностика нарушений проводимости
- Коррекция электролитных и метаболических нарушений
- Лечение структурных заболеваний сердца
- Избегание провоцирующих препаратов
- Контроль факторов риска ИБС и ОКС