Больной, 55 лет, заболел остро с сильного озноба, повышения температуры тела 38,9°С. головной боли, мышечных и суставных болей. На 4-й день болезни появились боли в пояснице.
Состояние больного при поступлении: температура тела 39,8°С, лицо одугловатое. гиперемированное. Склеры инъецированы, иктеричны, с кровоизлияниями. На голенях - следы множественных порезов осотом (рыбачил босой, стоя по колено в воде). Положение пассивное из-за выраженных болей в мышцах туловища и конечностей. Пальпация мышц резко болезненна.
Тоны сердца приглушены, пульс 125 уд/мин, АД=80/60 мм рт.ст. Печень на 3,0 см выступает из-под края реберной дуги.
За сутки получено 150 мл мочи тёмной мутной мочи.
Общий анализ крови: НЬ 128 г/л, лейкоциты 18,8; п/я-26, с/я-46, л-20, м-8, СОЭ 45 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин общий 50,0 ммоль/л, прямой - 35,0 ммоль/л; АЛТ-210, АСТ-140, ЩФ-285. Протромбиновый индекс 80%. Креатинин 163 мкмоль/л, мочевина 19 ммоль/л.
Вопросы к задаче.
- Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
- Оцените тяжесть состояния, перечислив соответствующие симптомы.
- Оцените результаты имеющихся исследований.
- Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести?
- Определите тактику ведения больного.
📌 Краткий ответ
- Предварительный диагноз: Острая зоонозная инфекция — лептоспироз, иктеро-геморрагическая форма; септический шок (АД 80/60), тяжёлая миалгия, конъюнктивальная инъекция/суффузия, желтуха/петехии, ОПН с суточным диурезом 150 мл. Связь с водой/порезами стоп. (Центры по контролю заболеваний)
- Тяжесть: тахикардия 125, гипотензия, ануро-олигурия, гипербилирубинемия, ↑креатинин/мочевина, выраженная миалгия, геморрагии склер, гепатомегалия. KDIGO-3 по диурезу (<0,3 мл/кг/ч ≥24 ч). (kdigo.org)
- Экстренно: реанимация (AIRWAY–BREATHING–CIRCULATION), ранний антибиотик (IV бензилпенициллин 1,5 млн ЕД q6h или цефтриаксон 1–2 г/сут 5–7 дн), осторожная инфузия + норэпинефрин до MAP ≥ 65 мм рт. ст., строгий баланс, показания к диализу при сохранении анурии/гиперкалиемии/ацидозе/перегрузке. (Центры по контролю заболеваний)
- Прогноз: потенциально тяжёлый, но при ранней АБ-терапии и органной поддержке — обратим; высокий риск лёгочно-геморрагического синдрома и диализ-зависимой ОПН. (PMC)
Пошаговое решение
Ключевые данные из условия
- Эпиданамнез: рыбачил босиком в пресной воде + множественные порезы → риск заражения Leptospira через кожу/слизистые. (Центры по контролю заболеваний)
- Клиника: острое начало с лихорадкой, сильная миалгия (спина/конечности), конъюнктивальная суффузия/кровоизлияния склер, желтуха, выраженная слабость, боли в пояснице, олигурия — «визитка» тяжёлого лептоспироза (Вейль). (Центры по контролю заболеваний)
- Органы-мишени: печень (желтуха), почки (ОПН), сосудистая система (геморрагии), сердце (тахикардия; возможны аритмии), лёгкие (риск геморрагии). (Центры по контролю заболеваний)
Короткая патофизиология (по делу)
Спирохеты Leptospira → лептоспиремия (1-я неделя) с лихорадкой/миалгией/суффузией; далее иммунная фаза с поражением печени (холестатическая желтуха), почек (тубулоинтерстициальное поражение → ОПН), эндотелием-ассоц. геморрагии/шок. Ранняя АБ-терапия сокращает тяжесть/длительность. (Центры по контролю заболеваний)
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | «За» | «Против» |
|---|
| Лептоспироз (Вейль) | Водный контакт с порезами; конъюнктивальная суффузия, тяжёлая миалгия, желтуха+геморрагии, ОПН | — |
| Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (хантавирус) | Лихорадка+ОПН+геморрагии, боли в пояснице | Нет типичного водного контакта; желтуха/суффузия склер менее характерны |
| Острый вирусный гепатит (A/E) | Желтуха, лихорадка | Тяжёлая миалгия/олигурия/суффузии склер не типичны; экспозиция — вода через пищу, но ОПН и геморрагический синдром редки |
| Тяжёлая пиелонефритическая сепсис/уросепсис | Лихорадка, поясничная боль, ОПН, гипотензия | Суффузия склер, выраженная миалгия, контакт с водой — не объясняет |
| Малярия (если выезд) | Лихорадка/желтуха/ОПН возможны | Нет анамнеза поездок; отсутствует ритмичность лихорадки |
Оценка имеющихся исследований
- ОАК: лейкоцитоз 18,8 с нейтрофилёзом, СОЭ 45 → системное воспаление/сепсис.
- Биохимия печени: общий билирубин 50 (вероятнее мкмоль/л; при ммоль/л несовместимо), прямой 35 → преимущественно холестатический компонент; АЛТ 210, АСТ 140, ЩФ 285 — умеренно выраженное гепатоцитолиз+холестаз.
- Почки: креатинин 163 мкмоль/л, мочевина 19 ммоль/л + суточный диурез 150 мл → ОПН. По KDIGO: диурез <0,3 мл/кг/ч ≥24 ч (или анурия ≥12 ч) = стадия 3 (даже при скромном ↑Cr). (kdigo.org)
- Гемостаз: ПТИ 80% — коагулопатия потребления/печени возможна.
- Гемодинамика: АД 80/60 при ЧСС 125 → септический шок (потребуется вазопрессор).
Что ещё нужно обследовать
Экстренно (при поступлении)
- Газы крови/лактат, электролиты (K⁺/Na⁺/Ca²⁺/Mg²⁺), глюкоза — оценка шока/ацидоза/гиперкалиемии.
- Общий анализ мочи (протеинурия, гематурия, цилиндры).
- Тромбоциты, коагулограмма (МНО/АПТВ/фибриноген, D-димер) — риск ДВС.
- КФК/ЛДГ — миозит/рабдомиолиз.
- ЭКГ — ишемия/аритмии, QTc (на фоне электролитов).
- Рентген/КТ-ОГК при одышке/гипоксемии — исключить лёгочное кровотечение (частое грозное осложнение). (PMC)
Этиологическая верификация (не откладывая лечение)
- ПЦР на Leptospira: кровь/ликвор (1-я неделя), затем моча (со 2-й недели).
- IgM-ИФА к Leptospira (с 5–7-го дня), реакция микроагглютинации (MAT) в парных сыворотках. (uptodate.com)
- Исключить альтернативы: HBsAg/anti-HAV IgM/anti-HEV, толстая капля/мазок на малярию при поездках, ПЦР хантавирусов по эпиданамнезу.
Интерпретация: как новые данные изменят вероятности
- ПЦР+/IgM+ → подтверждение лептоспироза → целенаправленная АБ-терапия (возможна деэскалация). (Центры по контролю заболеваний)
- Тромбоцитопения/коагулопатия → высокий риск кровотечений (особенно лёгочных) → строгий мониторинг, трансфузионная поддержка по показаниям. (PMC)
- КФК↑ → миозит/рабдомиолиз → усиление инфузионной/диализной тактики.
- Лактат↑/рефрактерная гипотензия → эскалация вазопрессоров, рассмотреть КРРТ (CRRT).
Лечение
1) Экстренные меры (первые часы)
- ABC, кислород (SpO₂ ≥ 94%), две венозные линии/катетер.
- Инфузия кристаллоидов (сбалансированные) 10–20 мл/кг за 30–60 мин с повторной оценкой (лёгкие, диурез, АД). При отсутствии ответа — норэпинефрин титровать до MAP ≥ 65 мм рт. ст.
- Антибиотик немедленно (не ждать серологии):
- Бензилпенициллин 1,5 млн ЕД IV q6h 5–7 дней или
- Цефтриаксон 1–2 г IV q24h 5–7 дней или цефотаксим 1 г IV q6–8h. Эффективность цефтриаксона сопоставима с пенициллином при тяжёлом течении. Возможна доксициклин 100 мг q12h при лёгком течении (не наш случай). (Центры по контролю заболеваний)
- ⚠️ Наблюдать за реакцией Яриша–Герксгеймера (транзиторное ухудшение в первые часы).
- Контроль боли/температуры: парацетамол 1 г PO/IV (до 4 г/сут), осторожно с НПВС (почки).
- Строгий учёт диуреза (катетер), цель ≥0,5 мл/кг/ч.
2) Органная поддержка
- ОПН (KDIGO 3):
- Показания к диализу/CRRT: олигурия/анурия, K⁺ > 6,0, метаболический ацидоз pH < 7,2, гипергидратация/отёк лёгких, нарастание азотемии с симптомами. (kdigo.org)
- Коагулопатия/кровотечения: трансфузия тромбоцитов/плазмы по показаниям.
- Профилактика ТГВ, ИПП при риске стресс-язв.
- При лёгочно-геморрагическом синдроме — ИВЛ по протективной стратегии; обсуждается роль пульс-стероидов в отдельных тяжёлых случаях (по локальным протоколам). (PMC)
3) Чего избегать
- Задержка антибиотика («ждать подтверждения») — ассоциирована с худшим исходом. (Центры по контролю заболеваний)
- Перегрузка жидкостью у анурических пациентов.
- НПВС/нефротоксины.
Контрольный чек-лист ✅
- Изоляция контактная/гигиена, уведомить эпидслужбу при подтверждении.
- Взять кровь/мочу на ПЦР, стартовые IgM-ИФА, заготовить сыворотку для парного MAT. (uptodate.com)
- Антибиотик до результатов (пенициллин/цефтриаксон). (Центры по контролю заболеваний)
- Инфузия с переоценкой, норэпинефрин при MAP<65.
- Строгий диурез; критерии KDIGO → рассмотреть диализ. (kdigo.org)
- Коагулограмма/тромбоциты ежедневно; ОГК при дыхательных симптомах. (PMC)
- Избегать НПВС/нефротоксинов; дозировать лекарства по СКФ.
- Мониторить на Яриша–Герксгеймера в первые часы лечения.
Прогноз
- При своевременной антибактериальной терапии и ИТ-поддержке — обратим, однако из-за шока и ОПН (KDIGO-3) прогноз осторожный; риск лёгочного кровотечения и необходимости диализа значим. (PMC)
Допущения и чего не хватает
- Нет данных о тромбоцитах, электролитах, газах крови, сатурации, КФК/миоглобине, рентгене ОГК; единицы билирубина предположены как мкмоль/л. Это нужно уточнить немедленно для коррекции тактики.
Ключевые источники: CDC клиническое руководство/Yellow Book (диагностика/лечение), RCT и обзоры по цефтриаксону vs пенициллину, KDIGO по критериям ОПН, ICU-обзоры по тяжёлому лептоспирозу. (Центры по контролю заболеваний)