Больная К. 27 лет доставлена в больницу с жалобами на появившуюся около недели назад общую слабость, отсутствие аппетита, периодически возникающую тошноту, рвоту съеденной пищей, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, со слов больной - 2 дня назад потемнела моча. Окружающие заметили желтушность кожи и склер.
Объективно: температура 37,3 °С. При осмотре обращает на себя выраженная желтушность кожных покровов и склер, единичные элементы геморрагической сыпи на местах кожных расчесов, печень выступает из под реберного края на 3 см, мягкая, чувствительная при пальпации. Пульс 84 уд в мин, Ад 100/60 мм. Рт. Ст.
Больная вялая на вопросы отвечает с трудом, плохо ориентируется во времени и места нахождения. В ан. крови экспресс методом выявлен HBsAg.
Из анамнеза известно, что 2 месяца назад выезжал в Китай для проведения курса акупунктуры, пыталась в местных ресторанах, купалась в море.
Ответ
📋 Жалобы:
| Симптом | Комментарий |
|---|
| 😓 Слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота | Симптомы интоксикации и нарушения печёночной функции |
| 🟡 Желтушность кожи и склер, кожный зуд | Гипербилирубинемия, повышение желчных кислот |
| 🕳️ Потемнение мочи | Связанный билирубин выводится через почки |
| 🧠 Спутанность сознания, затруднение речи, дезориентация | Признаки печёночной энцефалопатии |
| ❗ HBsAg + | Прямая серологическая верификация гепатита В |
📊 Объективные данные:
| Параметр | Данные | Комментарий |
|---|
| t | 37,3 °C | Умеренное повышение, возможно связано с интоксикацией |
| Пульс | 84/мин | В норме |
| АД | 100/60 мм рт. ст. | Пограничное |
| Кожа и склеры | Яркая желтушность | Выраженная гипербилирубинемия |
| Сыпь | Геморрагическая, на местах расчесов | Нарушение свертывания крови и кожный зуд |
| Печень | Увеличена, мягкая, болезненная | Признак гепатита |
| Сознание | Вялая, плохо ориентирована | ❗ Клинический маркер энцефалопатии |
🔬 Диагностические критерии
✅ Диагноз: Острый вирусный гепатит В, среднетяжёлое/тяжёлое течение, с признаками начальной печёночной энцефалопатии (I-II стадия)
🧠 Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Аргументы "против" |
|---|
| Вирусный гепатит A (HAV) | ❌ Нет IgM анти-HAV, нет типичного водного пути передачи |
| Гепатит E (HEV) | ❌ Редко вызывает энцефалопатию, особенно у небеременных |
| Токсический гепатит | ❌ Отсутствует чёткий контакт с гепатотоксическими веществами |
| Лептоспироз | ❌ Нет миалгий, гиперемии конъюнктив, эпидемиологических данных |
| ✅ Вирусный гепатит B | ✔️ Есть HBsAg, классическое течение, контакт с инвазивной процедурой (акупунктура) |
🧪 План обследования
| Анализ | Цель |
|---|
| 🧪 Anti-HBc IgM, HBeAg | Подтверждение острой формы HBV |
| 🧪 Билирубин общий/свободный | Оценка степени желтухи |
| 🧪 АлАТ, АсАТ | Цитолитический синдром |
| 🧪 Протромбиновый индекс, МНО | Коагулопатия (риск печеночной недостаточности) |
| 🧪 Аммиак в крови | Подтверждение энцефалопатии |
| 🧠 КТ головного мозга (по показаниям) | Исключение других причин нарушения сознания |
| 🦠 Исключение коинфекций (HAV, HCV, HIV) | При длительном течении — необходима |
🧬 Патогенез энцефалопатии при гепатите
- Печень не справляется с дезаминированием аминокислот
- Повышается уровень аммиака → влияние на ЦНС
- Возможны нарушения Na/K баланса, отёк мозга
💊 Лечение
| Подход | Меры |
|---|
| 🛏️ Режим | Постельный, строгий контроль |
| 💧 Дезинтоксикация | В/в глюкоза, электролиты, альбумин |
| 🧠 Энцефалопатия | Лактулоза внутрь/в клизмах, метронидазол или рифаксимин |
| ⛔ Противовирусная терапия | Обычно не назначается при остром гепатите В (иммунная санация), но обсуждается при тяжёлом течении |
| 🩸 Витамины, гепатопротекторы | Глутаргин, витамин K, B1, B6 |
| 👩⚕️ Наблюдение | Контроль сознания, диуреза, коагулограммы каждые 6-12 часов |
📣 Эпидемиологические аспекты
- 🏥 Изоляция в инфекционном стационаре
- 📋 Сообщение в Роспотребнадзор
- 🧪 Обследование контактных
- 💉 Профилактика — вакцинация HBV (если показано)