Внематочная беременность (ВБ) — имплантация плодного яйца вне полости матки.
⚙️ Патогенез
- Нарушение транспорта оплодотворённой яйцеклетки → патологическая имплантация.
🔹 Факторы риска
- Операции на маточных трубах
- Эктопические беременности в анамнезе
- ВЗОМТ
- ВМС
- Внутриматочные вмешательства
- Бесплодие
- Возраст матери > 35 лет
- Курение 🚬
- Приём КОК
- Пороки развития половых органов (беременность в рудиментарном роге)
- Эндометриоз
- Рубец на матке после кесарева сечения
📊 Анатомическая классификация
| Вариант | Частота |
|---|
| Трубная (интерстициальная, истмическая, ампулярная, фимбриальная) | 98–99% |
| Яичниковая | 0,1–0,7% |
| Шеечная | 0,1–0,4% (1 на 9000–12000) |
| Брюшная | 0,3–0,4% (1 на 10000–25000) |
| Гетеротопическая (маточная + внематочная одновременно) | 1 на 30 000 |
| В рубце после кесарева сечения | редкая, точная частота не определена |
📌 Клиническая классификация
- По течению:
- 🌱 Прогрессирующая
- 💥 Нарушенная
- По осложнениям:
- 🟢 Неосложнённая
- 🔴 Осложнённая
🔎 Диагностика
- Гормональные тесты
- ХГЧ (качественный и количественный).
- В норме при маточной беременности прирост β-ХГЧ каждые 48 ч = >50% (в среднем 63–66%).
- При ВБ — снижение или малый прирост (<53%).
- Жалобы
- боли внизу живота и пояснице, иррадиация в прямую кишку,
- нарушения менструального цикла (задержка),
- скудные кровянистые выделения («мазня»).
- Анамнез + факторы риска
- Физикальное обследование
- УЗИ органов малого таза
- отсутствие плодного яйца в матке,
- объёмное образование в придатках,
- возможна жидкость в позадиматочном пространстве.
- МРТ малого таза
- при подозрении на редкие формы (шеечная, брюшная, в рубце).
💉 Лечение
Общие принципы
- Хирургическое лечение — основной метод.
- Проводится как при нарушенной, так и при прогрессирующей трубной беременности при β-ХГЧ > 3000–5000 МЕ/л.
Варианты операций
| Метод | Особенности | Показания |
|---|
| Сальпингэктомия | Удаление трубы | Нарушенная ВБ, повторная трубная беременность в оперированной трубе, прогрессирующая трубная ВБ при β-ХГЧ > 3000–5000, наличие здоровой контрлатеральной трубы |
| Сальпинготомия | Рассечение трубы + удаление плодного яйца | При сохранённой трубе, отсутствии разрыва, отсутствии шока, при бесплодии или желании сохранить фертильность. Требует динамического контроля (β-ХГЧ, УЗИ) |
Консервативная терапия
- Метотрексат (зарубежные рекомендации).
- В РФ — разрешён только в стационарах III уровня по решению врачебной комиссии.
🔴 Лечение редких форм ВБ
- Шеечная:
- органосохраняюще (гистерорезектоскопия + метотрексат + фолиевая к-та),
- радикально (гистерэктомия).
- В рубце после КС:
- органосохраняюще (гистерорезектоскопия, удаление плодного яйца, метропластика),
- органоуносяще (гистерэктомия).
- Яичниковая:
- резекция яичника / оофорэктомия / сальпингооофорэктомия,
- лапаротомия или лапароскопия.
- Брюшная:
- операция в условиях стационара III уровня.
📈 Алгоритм диагностики и тактики
graph TD
node0["Подозрение на внематочную беременность"]
node1["ХГЧ: малый прирост ◀️53%"]
node2["УЗИ: нет плодного яйца в матке, образование в придатках"]
node1["ХГЧ: малый прирост ◀️53%"]
node2["УЗИ: нет плодного яйца в матке, образование в придатках"]
node3["Определение формы ВБ"]
node3["Определение формы ВБ"]
node4["Трубная (98–99%)"]
node5["Редкие формы"]
node5["Редкие формы"]
node6["Шеечная"]
node7["Яичниковая"]
node8["Брюшная"]
node9["В рубце"]
node10["Гетеротопическая"]
node4["Трубная (98–99%)"]
node11["β-ХГЧ"]
node11["β-ХГЧ"]
node12["◀️ 3000"]
node13["▶️ 3000–5000"]
node12["◀️ 3000"]
node14["Наблюдение/индивидуальная тактика"]
node13["▶️ 3000–5000"]
node15["Хирургия"]
node15["Хирургия"]
node16["Состояние трубы и планы"]
node16["Состояние трубы и планы"]
node17["СальпингЭКТОМИЯ при здоровой контрлатеральной трубе"]
node18["СальпингОТОМИЯ при сохранении фертильности"]
node6["Шеечная"]
node7["Яичниковая"]
node8["Брюшная"]
node9["В рубце"]
node10["Гетеротопическая"]
node19["Операция в стационаре III уровня"]
node19["Операция в стационаре III уровня"]
node20["Резекция, гистерорезектоскопия, гистерэктомия"]
node0 --> node1
node0 --> node2
node1 --> node3
node2 --> node3
node3 --> node4
node3 --> node5
node5 --> node6
node5 --> node7
node5 --> node8
node5 --> node9
node5 --> node10
node4 --> node11
node11 --> node12
node11 --> node13
node12 --> node14
node13 --> node15
node15 --> node16
node16 --> node17
node16 --> node18
node6 --> node19
node7 --> node19
node8 --> node19
node9 --> node19
node10 --> node19
node19 --> node20