Пациентка В., 87 лет, наблюдается у участкового терапевта по поводу:
- ХСН
- распространенного остеохондроза позвоночника с вторичным корешковым синдромом
📌 Анамнез
- язвенная болезнь желудка
- на момент обращения — без признаков обострения
💊 Назначенная терапия
- петлевые диуретики
- спиронолактон
- ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут (кишечнорастворимая форма)
- триметазидин
- кеторолака трометамин (в/м, по поводу боли)
🔬 Данные обследования
- гипохромная анемия (Hb = 80 г/л)
- кал на скрытую кровь → положительный
- ЭГДС → не проводилась
👉 Назначено дополнительно:
- омепразол 20 мг на ночь
- остальная терапия сохранена
⚠️ Динамика
Через 1 неделю терапии кеторолаком:
- резкая слабость
- АД 70/50 мм рт. ст.
- дегтеобразный стул (мелена)
🚑 Исход
- госпитализация (подозрение на ЖКТ-кровотечение)
- ЭГДС:
- множественные кровоточащие язвы и эрозии желудка
- гемостаз не достигнут
- начата терапия:
- трансфузионная
- гемостатическая
👉 планировалась операция, но:
- развился геморрагический шок
- летальный исход
❓ Вопросы
1) Причина кровотечения:
А. иАПФ
Б. Петлевые диуретики
В. Ацетилсалициловая кислота
Г. Кеторолака трометамин
Д. Спиронолактон
Е. Триметазидин
✅ Ответ: В, Г
2) Тип НПР:
А. Тип А
Б. Тип В
В. Тип С
Г. Тип D
Д. Тип Е
✅ Ответ: тип А
3) Ошибки ведения:
А. Не отменен аспирин
Б. Не отменен кеторолак
В. Не увеличена доза омепразола до 20 мг 2 раза в сутки
Г. Не проведена срочная ЭГДС
Д. Не отменены петлевые диуретики
Е. Не отменен спиронолактон
✅ Ответ: А, Б, В, Г
🧠 Разбор
🔴 Ключевая ошибка
Пациентке с:
- анамнезом язвенной болезни
- анемией
- положительным тестом на скрытую кровь
👉 продолжили:
➡️ фактически усилили кровотечение
1️⃣ Причина ЖКТ-кровотечения
💡 Основной механизм
flowchart TB
A["Аспирин"] --> B["↓ ЦОГ-1"]
B --> C["↓ простагландинов"]
C --> D["↓ защиты слизистой"]
E["Кеторолак"] --> F["Выраженное ингибирование ЦОГ"]
F --> G["Повреждение слизистой"]
D --> H["Язвы и эрозии"]
G --> H
H --> I["⚠️ ЖКТ-кровотечение"]
classDef process fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
class A,B,C,D,E,F,G process;
class H main;
class I result;
📌 Почему именно эти препараты
| Препарат | Риск ЖКТ |
|---|
| Аспирин | ↓ защита слизистой + антиагрегант |
| Кеторолак | один из самых агрессивных НПВС |
| Остальные | не дают прямого повреждения слизистой |
👉 синергизм = катастрофа
2️⃣ Тип НПР
💡 Ответ: Тип А
flowchart TB
A["НПВС + Аспирин"] --> B["Фармакологическое действие"]
B --> C["↓ простагландинов"]
C --> D["Повреждение слизистой"]
D --> E["Кровотечение"]
classDef process fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
class A,B,C,D process;
class E result;
📌 Это:
- предсказуемо
- дозозависимо
- связано с механизмом
3️⃣ Ошибки ведения пациента
❗ Критические нарушения
flowchart TB
A["Анемия + кровь в кале"] --> B["Высокий риск ЖКТ-кровотечения"]
B --> C["❌ Не отменен аспирин"]
B --> D["❌ Не отменен кеторолак"]
B --> E["❌ Нет срочной ЭГДС"]
B --> F["❌ Недостаточная доза ИПП"]
C --> G["Прогрессирование кровотечения"]
D --> G
E --> G
F --> G
G --> H["⚠️ Геморрагический шок"]
classDef process fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
class A,B main;
class C,D,E,F process;
class G,H result;
📌 Разбор по пунктам
| Ошибка | Почему критично |
|---|
| Не отменен аспирин | усиливает кровотечение |
| Не отменен кеторолак | повреждает слизистую |
| Нет ЭГДС | не выявлен источник |
| Омепразол 20 мг 1 раз | ❌ недостаточно при риске |
👉 Нужно было:
- отменить НПВС
- отменить антиагрегант (временно!)
- ИПП 2 раза/сут или в/в
- срочная ЭГДС
🧠 Ключевая клиническая мысль
flowchart TB
A["Язвенный анамнез"] --> B["Назначение НПВС + АСК"]
B --> C["Повреждение слизистой"]
C --> D["Хроническая кровопотеря"]
D --> E["Анемия"]
E --> F["Острое кровотечение"]
F --> G["Геморрагический шок"]
classDef process fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
class A,B,C,D,E process;
class F main;
class G result;
✅ Итог
Ответы:
- В, Г (аспирин + кеторолак)
- Тип А
- А, Б, В, Г
🧠 Коротко для экзамена
- НПВС + АСК → ⚠️ высокий риск ЖКТ-кровотечения
- Кеторолак — один из самых опасных для желудка
- При анемии + скрытой крови:
- ❌ нельзя продолжать НПВС
- ❗ нужна срочная ЭГДС
- НПР → тип А (предсказуемая)