📌 Условие задачи
Больная Г., 55 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на:
- отеки стоп и голеней
- отечность лица
- головные боли
Считает себя больной в течение последних 2-х лет, состояние прогрессивно ухудшается.
Принимает:
- фуросемид 60 мг через день — без положительного эффекта
В анамнезе:
- ревматоидный полиартрит, по поводу которого длительно принимает индометацин 75 мг/сут
При объективном обследовании:
- со стороны органов дыхания и ЖКТ патологии не выявлено
- ЧСС — 80/мин
- АД — 170/100 мм рт. ст.
- печень увеличена на 5 см
- периферические отеки стоп и голеней
- мочеиспускание свободное
Дополнительно:
- клиренс креатинина 25 мл/мин
- ЭКГ: ритм синусовый, ST V3–V6 сглажен
❓ Вопросы
- Оцените фармакотерапию в данном случае. Эффективность и безопасность.
- Укажите причины данного состояния больной и неэффективности гипотензивной терапии:
- Недостаточность кровообращения.
- Прием индометацина.
- Нарушение выделительной функции почек.
- Недостаточные дозы мочегонных препаратов.
- Выберите из перечисленных ниже эффективные ЛС для курсового лечения больной:
- Фуросемид в увеличенной дозе или торасемид
- АРНИ (вальсартан/сакубитрил) в начальной дозе
- Спиронолактон.
- Эналаприл в начальной дозе
🔍 Разбор задачи
🚩 Что здесь главное
У пациентки сочетаются сразу несколько проблем:
- отеки
- высокое АД
- снижение функции почек
- длительный прием индометацина
- отсутствие адекватной базисной терапии ревматоидного артрита
То есть проблема не в одном “слабом мочегонном”, а в целом в нерациональной схеме лечения ⚠️
1️⃣ Оцените фармакотерапию в данном случае. Эффективность и безопасность.
✅ Ответ
Фармакотерапия неадекватна и нерациональна.
Почему 👇
1. Нет адекватной базисной терапии ревматоидного артрита
Пациентка длительно получает индометацин, то есть фактически идет упор на симптоматическое лечение боли, а не на базисный контроль заболевания.
2. Индометацин ухудшает эффект диуретика
НПВС подавляют синтез простагландинов в почках, из-за чего:
- снижается почечный кровоток
- задерживаются натрий и вода
- уменьшается эффект фуросемида
- хуже контролируется АД
3. Есть выраженное снижение функции почек
Клиренс креатинина 25 мл/мин — это уже значимое ограничение для эффективности и безопасности терапии.
4. Терапия АГ явно недостаточна
АД 170/100 мм рт. ст. на фоне лечения — это признак того, что текущая схема не контролирует давление.
Схема проблемы
flowchart TB
A["Длительный прием индометацина"] --> B["↓ синтеза простагландинов в почках"]
B --> C["↓ почечного кровотока"]
C --> D["Задержка натрия и воды"]
E["Снижение функции почек\
КК 25 мл/мин"] --> F["↓ эффективность выведения жидкости"]
F --> D
D --> G["Отеки"]
D --> H["↑ артериального давления"]
I["Фуросемид 60 мг через день"] --> J["Недостаточный клинический эффект"]
B --> J
F --> J
%% === СТИЛИ ===
classDef process fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
classDef danger fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px,color:#7f1d1d,font-weight:bold;
class A,B,C,E,F,I process;
class D,J main;
class G,H danger;
2️⃣ Укажите причины данного состояния больной и неэффективности гипотензивной терапии
✅ Правильные варианты:
2. Прием индометацина
3. Нарушение выделительной функции почек
Разберем по пунктам 🧠
| Вариант | Оценка | Почему |
|---|
| 1. Недостаточность кровообращения | ❌ | по условию нет убедительных данных, что это ведущая причина |
| 2. Прием индометацина | ✅ | НПВС задерживают натрий и воду, снижают эффект диуретиков и антигипертензивных средств |
| 3. Нарушение выделительной функции почек | ✅ | при КК 25 мл/мин ухудшается ответ на терапию, нарастает задержка жидкости |
| 4. Недостаточные дозы мочегонных препаратов | ❌ | в данной задаче ведущими причинами считаются не доза, а НПВС + почечная недостаточность |
💡 Экзаменационная логика здесь такая: главные причины — индометацин и снижение функции почек.
3️⃣ Выберите из перечисленных ниже эффективные ЛС для курсового лечения больной
✅ Правильные варианты:
2. АРНИ (вальсартан/сакубитрил) в начальной дозе
3. Спиронолактон
4. Эналаприл в начальной дозе
Важно ❗
Это не означает, что все эти препараты нужно назначать одновременно одной схемой.
Здесь спрашивают, какие препараты в принципе являются эффективными вариантами для курсового лечения из предложенного списка.
Почему именно они
2. АРНИ (вальсартан/сакубитрил)
Подходящий вариант для патогенетической терапии при сердечно-сосудистой декомпенсации и АГ, если нет противопоказаний.
3. Спиронолактон
Полезен:
- при задержке жидкости
- при АГ
- при сердечной недостаточности
Но у таких пациентов требует контроля:
4. Эналаприл
Рационален как препарат, влияющий на:
- АД
- ремоделирование
- нефро- и кардиопротекцию
Почему не выбран пункт 1
Фуросемид в увеличенной дозе или торасемид не считается здесь основным курсовым ответом, потому что проблема не сводится только к “усилить мочегонное”.
Пока пациентка продолжает принимать индометацин и имеет сниженную функцию почек, простое усиление петлевого диуретика не решает базовую проблему.
💊 Что нужно скорректировать в целом
Рациональная тактика
- пересмотреть терапию ревматоидного артрита
- уйти от длительного бесконтрольного приема индометацина
- скорректировать антигипертензивную терапию
- оценить необходимость постоянной противоотечной терапии
- контролировать функцию почек и электролиты
Что контролировать 📋
| Показатель | Зачем |
|---|
| АД | оценка гипотензивного эффекта |
| Масса тела | контроль задержки жидкости |
| Отеки | клиническая эффективность |
| Креатинин, КК/СКФ | безопасность терапии |
| Калий, натрий | риск осложнений на фоне диуретиков и ИАПФ/АРНИ |
| Диурез | оценка эффективности мочегонной терапии |
Схема рационального подхода
flowchart TB
A["Пациентка с отеками + АГ + КК 25 мл/мин"] --> B["Отменить/пересмотреть НПВС"]
A --> C["Коррекция антигипертензивной терапии"]
A --> D["Оценка противоотечной терапии"]
A --> E["Лечение РА базисными препаратами"]
B --> F["↓ задержки натрия и воды"]
C --> G["↓ АД"]
D --> H["↓ отеков"]
E --> I["Контроль основного заболевания"]
F --> J["Повышение эффективности лечения"]
G --> J
H --> J
I --> J
%% === СТИЛИ ===
classDef process fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
class A,B,C,D,E process;
class F,G,H,I main;
class J result;
✅ Ответ
Оцените фармакотерапию в данном случае. Эффективность и безопасность.
Фармакотерапия неадекватна:
- отсутствует базисная терапия ревматоидного артрита
- длительный прием индометацина снижает эффективность фуросемида
- нет адекватного контроля артериальной гипертензии
- лечение проводится на фоне сниженной функции почек
Укажите причины данного состояния больной и неэффективности гипотензивной терапии:
✅ 2. Прием индометацина
✅ 3. Нарушение выделительной функции почек
Выберите из перечисленных ниже эффективные ЛС для курсового лечения больной:
✅ 2. АРНИ (вальсартан/сакубитрил) в начальной дозе
✅ 3. Спиронолактон
✅ 4. Эналаприл в начальной дозе