Определение 🦠🔥
Сепсис — это жизнеугрожающий патологический процесс, возникающий вследствие системного воспалительного ответа на инфекцию (бактериальную, вирусную, грибковую) и сопровождающийся остро развивающейся органной дисфункцией.
Септический шок (СШ) — наиболее тяжёлая форма сепсиса, характеризующаяся выраженными:
- циркуляторными нарушениями
- клеточными/метаболическими расстройствами
и резко повышенной летальностью.
Диагностические критерии 📋⚡
Диагностика сепсиса основана на клинической оценке, лабораторных данных и оценке органной дисфункции.
1. Ранняя диагностика — qSOFA (быстрая оценка) 🚨
Наличие ≥2 критериев → высокий риск неблагоприятного исхода:
| Критерий | Значение | Баллы |
|---|
| САД ≤ 100 мм рт. ст. | гипотония | 1 |
| ЧДД ≥ 22/мин | тахипноэ | 1 |
| Нарушение сознания (Глазго < 15) | изменение психического статуса | 1 |
👉 qSOFA ≥ 2 = подозрение на сепсис
2. Лабораторные признаки 🧪
- ↑ СРБ
- ↑ прокальцитонин
- ↑ пресепсин
- лейкоцитоз, «сдвиг влево», токсическая зернистость
- тромбоцитопения
- анемия
- Т-лимфоцитопения (характерно для анаэробного сепсиса)
- ↑ СОЭ
3. SOFA — оценка тяжести органной дисфункции 🧠📉
Используется для подтверждения сепсиса и оценки прогноза.
👉 Чем выше балл SOFA, тем хуже прогноз.
Шкала SOFA
| Система | 0 баллов | 1 балл | 2 балла | 3 балла | 4 балла |
|---|
| Оксигенация(PaO₂/FiO₂) | > 400 | < 400 | < 300 | < 200 (на ИВЛ) | < 100 (на ИВЛ) |
| Коагуляция(тромбоциты ×10³/мм³) | > 150 | < 150 | < 100 | < 50 | < 20 |
| Печень (билирубин, мкмоль/л) | < 20 | 20–30 | 33–101 | 102–204 | > 204 |
| ССС (АД и вазопрессоры) | АДср > 70 | АДср < 70 | допамин < 5 или добутамин | допамин 5–15 или адреналин/норадреналин < 0,1 | допамин > 15 или адреналин/норадреналин > 0,1 |
| ЦНС (Глазго) | 15 | 13–14 | 10–12 | 6–9 | < 6 |
| Почки (креатинин/диурез) | < 110 мкмоль/л | 110–170 | 171–299 | 300–440 или < 500 мл/сут | > 440 или < 200 мл/сут |
Принципы терапии сепсиса 🩺💉
Лечение должно быть начато немедленно, часто — в первые 60 минут («золотой час»).
1. Устранение источника инфекции 🎯
- хирургическая санация
- вскрытие и дренирование абсцессов
- промывание дренажей
- локальное введение антисептиков/антибиотиков
2. Антибактериальная терапия 💊
Эмпирическая терапия (до посева):
Используются препараты широкого спектра:
- цефалоспорины
- фторхинолоны
- карбапенемы
- комбинированные схемы
После получения результатов → коррекция лечения.
3. Дезинтоксикационная терапия 💧
- кристаллоиды (NaCl 0,9%, полиионные растворы)
- форсированный диурез
Тактика лечения на амбулаторном уровне 🚑
Цель — распознать сепсис / СШ по qSOFA и срочно госпитализировать.
Мероприятия:
- оксигенотерапия через канюли 1–6 л/мин
- маска 5–10 л/мин
- НИВЛ / ИВЛ при необходимости
- БСЛР при клинической смерти
Тактика лечения в стационаре 🏥🔥
1. Инфузионная терапия
Кристаллоиды — препарат первой линии
- ≥ 30 мл/кг за первые 3 часа
- дальнейшее введение — по клинической оценке
Коллоиды (альбумин)
Показания:
- септический шок + гипопротеинемия
- большие объёмы кристаллоидов
Введение 20% альбумина для достижения уровня альбумина > 30 г/л ↓ летальность при СШ.
2. Вазопрессоры ⚡
| Препарат | Дозировка |
|---|
| Норэпинефрин (основной) | 0,02–0,5 мкг/кг/мин (до 30 мкг/мин) |
| Эпинефрин | 0,05–2 мкг/кг/мин |
3. Антимикробные препараты 💉
Производные имидазола
- Метронидазол 500 мг/100 мл каждые 8 ч в/в
Пенициллины с ингибиторами β-лактамаз
- Ампициллин/ингибитор β-лактамазы 1200 мг × 8 ч
Пенициллины
Цефалоспорины
- Цефуроксим 1500 мг × 8 ч
- Цефтриаксон 1000 мг × 8 ч
- Цефепим 1000–2000 мг × 8–12 ч
Аминогликозиды
- Гентамицин 3–5 мг/кг/сут
- Амикацин 5 мг/кг × 8 ч или 7,5 мг/кг × 12 ч
Противовирусные препараты
- Ацикловир 5 мг/кг в/в × 8 ч, курс 5 дней
Антикоагулянты
- Надропарин кальций 2850–9500 МЕ/сут п/к
- Эноксапарин 2000–10000 МЕ/сут п/к
- Гепарин 24000–48000 ЕД/сут в/в или 5000 ЕД п/к × 6–12 ч (под контролем АЧТВ)
Схема: Диагностический алгоритм сепсиса 🧠⚡
flowchart TB
A["Подозрение на инфекцию 🦠"]:::main --> B["Оценка qSOFA"]:::step
%% --- SUBGRAPH 1 (оценка qSOFA) ---
subgraph S1["Оценка qSOFA"]
direction TB
S1a["САД ≤ 100"]:::crit
S1b["ЧДД ≥ 22"]:::crit
S1c["Глазго < 15"]:::crit
end
B --> S1
S1 --> C{"qSOFA ≥ 2?"}:::decision
C -->|Да| D["Высокий риск сепсиса → немедленное лечение ⚡"]:::alert
C -->|Нет| E["Оценка SOFA и лабораторных показателей"]:::step
%% --- SUBGRAPH 2 (лечение) ---
subgraph S2["Компоненты лечения"]
direction TB
T1["Антибиотики 💉"]:::treat
T2["Инфузии ≥ 30 мл/кг 💧"]:::treat
T3["Вазопрессоры ⚡"]:::treat
T4["Устранение источника инфекции 🔪"]:::treat
end
D --> S2
%% Стили
classDef main fill:#ffffff,stroke:#222,border-radius:12px;
classDef step fill:#eaf3ff,stroke:#4a72d8,border-radius:10px;
classDef crit fill:#fff9e6,stroke:#caa84a,border-radius:10px;
classDef decision fill:#ffeede,stroke:#c77b3d,border-radius:10px;
classDef alert fill:#ffe6e6,stroke:#cc0000,border-radius:10px;
classDef treat fill:#e6ffe6,stroke:#2e912e,border-radius:10px;
%% Стили субграфов (рамки)
style S1 fill:none,stroke:#999,stroke-width:2px,stroke-dasharray:3 3
style S2 fill:none,stroke:#999,stroke-width:2px,stroke-dasharray:3 3