Этиология 🧬🔥

Приобретённые поражения трёхстворчатого клапана включают трикуспидальный стеноз (ТС) и трикуспидальную недостаточность (ТР).
Они нередко сочетаются с поражением митрального или аортального клапанов.

Основные этиологические группы 📌

1. Ревматические поражения

Наиболее частая причина приобретённых ТС и первичной ТР.
Фиброз створок, комиссуральное сращение, укорочение хорд.

2. Инфекционный эндокардит 🦠

Особенно у пациентов, вводящих наркотики внутривенно.
Острая деструкция створок → острая ТР.

3. Вторичные (относительные) нарушения структуры клапана

Возникают при дилатации правого желудочка вследствие:

• митрального стеноза → лёгочная гипертензия
• стеноза клапана лёгочной артерии
• лёгочной гипертензии любого генеза
• правожелудочковой систолической перегрузки

4. Врожденные состояния

Аномалия Эпштейна, пролапс трёхстворчатого клапана.

5. Прочие причины

Карциноидное поражение, эндомиокардиальный фиброз, травма, синдром Марфана, синдром Элерса–Данло, лучевая терапия.

Клинические проявления 👣🫀

Трикуспидальный стеноз (ТС)

Связан с затруднением поступления крови из ПП в ПЖ.

Характерные черты:

• Застой по большому кругу:
  • расширенные вены шеи
  • асцит
  • отёки
  • увеличение печени
• Гипертрофия правого предсердия, снижение сердечного выброса
• Усиление симптомов на вдохе
• Аускультация:
  • мезодиастолический шум у левого края грудины
  • пресистолический шум (крещендо–декрещендо)
  • тон открытия трикуспидального клапана (редко различим)

Трикуспидальная недостаточность (ТР)

Обратный ток крови из ПЖ в ПП.

Клинические признаки:

• Пульсация вен шеи, иногда даже пульсация глазных яблок 👁️
• Пульсирующая или увеличенная печень
• При выраженной ЛГ — усиление проявлений правожелудочковой недостаточности
• Аускультация:
  • пансистолический высокочастотный шум у левого края грудины
  • симптом Риверо–Корвалло — усиление шума на вдохе 🌬️
• Смена симптоматики при сочетанных пороках:
  • исчезновение признаков застоя в лёгких
  • появление выраженной правожелудочковой недостаточности

Инструментальная диагностика (ключевые моменты)

• ЭхоКГ — основной метод
  • оценка толщины створок
  • выраженность градиента давления (для ТС)
  • степень регургитации (для ТР)
  • размеры правых отделов
• ЭКГ
  • перегрузка правого предсердия
  • иногда НБПВПГ

Принципы консервативной терапии 💊⚕️

Основные задачи — снизить застой в большом круге, уменьшить нагрузку на правые отделы сердца и компенсировать вторичные нарушения.

1. Диуретическая терапия 💧

Цель — уменьшить венозное давление и отёки.
Используются:

• петлевые диуретики (фуросемид, торасемид)
• при необходимости — комбинации с калийсберегающими

Эффект особенно важен при ТС и значимой ТР.

2. Лечение основного заболевания 🎯

• устранение причин дилатации ПЖ
• коррекция лёгочной гипертензии
• лечение инфекционного эндокардита (антибиотики согласно возбудителю)
• терапия ревматического заболевания
• лечение митрального стеноза, если он является триггером перегрузки ПЖ

3. Контроль ритма и проводимости ❤️‍🔥

При появлении аритмий (часто — фибрилляция предсердий):

• контроль ЧСС
• при необходимости — антиаритмические препараты
• профилактика тромбоэмболий при ФП

4. Ограничение натрия и жидкости 🧂🚫

Снижение венозного застоя у симптомных пациентов.

5. Поддерживающая терапия при сердечной недостаточности

При снижении сердечного выброса возможны:

• иАПФ / БРА
• β-блокаторы
• антагонисты минералокортикоидных рецепторов

(с осторожностью → ориентируясь на гемодинамику ПЖ)

6. Показания к хирургическому лечению оценивать своевременно

Консервативная терапия не устраняет механическую причину стеноза или регургитации.
Пациентов регулярно наблюдают для определения момента, когда потребуется хирургическая коррекция.