Этиология 🧬🔥
Приобретённые митральные пороки включают митральный стеноз (МС) и митральную недостаточность (митральную регургитацию, МР).
Основу большинства поражений составляет ревматическое повреждение клапана, приводящее к деформации створок, комиссур, хорд.
Основные причины
| Порок | Этиологические факторы |
|---|
| Митральный стеноз (МС) | Ревматический вальвулит 🔥 (главная причина), СКВ, РА, АФС, карциноидный синдром, мукополисахаридозы |
| Митральная недостаточность (МР) | Ревматизм, пролапс МК, ИБС, дилатационная/гипертрофическая КМП, ИЭ, кальциноз кольца, разрыв хорд/ПМ, системные заболевания соединительной ткани |
Клинические проявления 🫁⚠️
Митральный стеноз
МС вызывает обструкцию тока крови из ЛП в ЛЖ → повышение давления в ЛП → лёгочная гипертензия → перегрузка ПЖ.
Основные симптомы
- Одышка, усиливающаяся при тахикардии, нагрузке, беременности, лихорадке
- Приступы сердечной астмы, эпизоды отёка лёгких
- Фибрилляция предсердий — частая манифестация
- Кровохарканье (разрыв бронхиальных вен)
- Прогрессирование до ПЖ-недостаточности, асцита, отёков
Физикальные признаки
- Хлопающий I тон
- Щелчок открытия митрального клапана
- Мезодиастолический шум на верхушке
- Пресистолический шум (исчезает при ФП)
- Акцент II тона на ЛА
Митральная недостаточность
МР характеризуется обратным током крови в ЛП → хроническая перегрузка объёмом → эксцентрическая гипертрофия ЛЖ.
Симптомы
- Одышка при нагрузке → прогрессирующая одышка → застой в лёгких
- Сердцебиение, ощущение «толчков»
- При выраженной МР — ФП, признаки СН, лёгочная гипертензия
Физикальные проявления
- Пансистолический (голосистолический) шум на верхушке с проведением в подмышку
- Ослабленный I тон, расщепление II тона
- Смещение верхушечного толчка влево
- При тяжелой МР — III тон
Принципы консервативной терапии 💊🫀
⚠️ Лекарственная терапия не устраняет порок и применяется для:
- контроля симптомов,
- замедления декомпенсации,
- коррекции ритма,
- профилактики тромбоэмболий,
- подготовки к хирургическому вмешательству.
Основные рекомендации основаны на ESC/EACTS, AHA/ACC, NICE.
Консервативная терапия митрального стеноза 💊🌬️
МС — механическое препятствие, медикаменты не устраняют стеноз, но уменьшают симптомы и риск осложнений.
🔹 Основные направления терапии
| Мера/препарат | Задача |
|---|
| Диуретики | Снижение застоя в лёгких и давления в ЛП |
| Бета-блокаторы | Урежение ЧСС → удлинение диастолы → снижение трансмитрального градиента |
| Антагонисты кальция (веропамил, дилтиазем) | Альтернатива для контроля ЧСС |
| Антикоагулянты (варфарин) | Обязательны при ФП, тромбах ЛП, выраженном увеличении ЛП |
| Профилактика ревматизма | Бензилпенициллин при подтверждённой ревматической этиологии |
🔹 Особые ситуации
- Фибрилляция предсердий → контроль ЧСС + обязательная антикоагуляция
- Беременность → строгий контроль ЧСС, осторожный диурез
- Тахикардия любой природы (лихорадка, тиреотоксикоз, анемия) резко ухудшает состояние → лечить причину
Консервативная терапия митральной недостаточности 💊🫀
Задачи:
- уменьшить симптомы,
- снизить перегрузку ЛЖ,
- предотвратить декомпенсацию,
- контролировать ритм,
- подготовить к хирургии.
⚠️ Особенно важна медикаментозная терапия при вторичной (функциональной) МР, где цели совпадают с лечением ХСН.
🔹 Основные препараты
| Препарат/группа | Показание |
|---|
| Диуретики | При признаках венозного застоя |
| Ингибиторы АПФ / БРА | Снижают посленагрузку, улучшают ремоделирование ЛЖ |
| Бета-блокаторы | Улучшают прогноз при ХСН, контролируют ЧСС |
| Антагонисты минералокортикоидов | При сниженной ФВ ЛЖ |
| Ивабрадин | У пациентов в синусовом ритме при ЧСС >70 |
| Антикоагулянты | При ФП, крупных ЛП, тромбоэмболиях |
| Вазодилататоры (при острой МР) | Снижают постнагрузку, улучшают forward-flow |
🔹 При острой митральной регургитации
- Немедленный диурез,
- Вазодилататоры,
- кислород/ИВЛ при отёке лёгких,
- лечение первопричины (ИЭ, ИМ, разрыв хорд),
- экстренная кардиохирургия — обязательна.
Схема: Логика медикаментозной терапии 🧠🔽
flowchart TB
A["Приобретённые митральные пороки 🫀"]:::box --> B["Митральный стеноз 🔒"]:::box
A --> C["Митральная недостаточность ↩️"]:::box
%% МС
B --> B1["Цель: ↓ давления в ЛП и лёгких"]:::node
B1 --> B2["Диуретики 💧"]:::node
B1 --> B3["Бета-блокаторы / Верапамил → урежение ЧСС ⏱️"]:::node
B1 --> B4["Антикоагуляция при ФП 💊"]:::bad
B1 --> B5["Профилактика ревматизма"]:::soft
%% МР
C --> C1["Цель: ↓ постнагрузки и застойных явлений"]:::node
C1 --> C2["ИАПФ / БРА, ББ, диуретики — стандарт ХСН"]:::node
C1 --> C3["Антикоагуляция при ФП"]:::bad
C1 --> C4["При острой МР — вазодилататоры + экстренная хирургия ⚠️"]:::bad
%% Стили
classDef box fill:#f5f5f7,stroke:#c8c8d0,color:#000,border-radius:12px;
classDef node fill:#fdf6f6,stroke:#e5b4b4,stroke-width:1px,border-radius:10px
classDef soft fill:#eef7ff,stroke:#9bb4e0,border-radius:10px
classDef bad fill:#ffecec,stroke:#d66,border-radius:10px