Этиология 🧬🔥
Приобретённые пороки аортального клапана включают аортальный стеноз (АС) и аортальную недостаточность/регургитацию (АР). Их происхождение связано с поражением створок клапана и/или корня аорты.
Аортальный стеноз (АС) 🔒
Основные причины
| Причина | Значение |
|---|
| Возрастная дегенеративная кальцификация ⏳ | Наиболее частая причина у пожилых; прогрессирующий кальциноз створок |
| Врожденный двухстворчатый клапан 🧬 | Предрасположенность к ранней кальцификации и фиброзу |
| Ревматическая лихорадка ♨️ | Сращение комиссур → рубцевание → кальцификация |
Дополнительные пояснения
- Ревматический процесс вызывает сращение комиссур → выраженный фиброз.
- Дегенеративный кальциноз начинается у основания створок и распространяется к их краю.
- Двухстворчатый клапан со временем деформируется и кальцифицируется, напоминая дегенеративный АС.
Аортальная недостаточность (АР) 💧
Основные причины
| Причинная группа | Примеры |
|---|
| Поражение створок клапана | Ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит, кальциноз, врождённые аномалии |
| Поражение корня аорты | Дилатация восходящей аорты, синдром Марфана, артериальная гипертензия |
| Острые поражения | Эндокардит, расслаивающая аневризма, травма |
Расширенная этиология
- миксоматозная дегенерация
- идиопатическая дилатация аорты
- сифилитический аортит
- анкилозирующий спондилит
- синдром Рейтера, гигантоклеточный аортит
- несовершенный остеогенез, синдром Элерса–Данло
- субаортальный стеноз, ДМЖП с пролапсом аортальной створки
Клинические проявления 🩺⚠️
Клиническая симптоматика различается для АС и АР, но оба порока длительное время могут протекать бессимптомно.
Аортальный стеноз (АС) 🔒🫀
Бессимптомный период
- Длительный, десятилетиями
- Умеренное прогрессирование:
- уменьшение площади отверстия 0,1–0,3 см²/год
- рост градиента давления 10–15 мм рт.ст./год
Симптоматический период
Классическая триада:
- Стенокардия 💔
- Обмороки (синкопе) ⚡
- Сердечная недостаточность 🫀💧
Дополнительные признаки:
- одышка
- эпизоды внезапной декомпенсации
- риск внезапной смерти
- при прогрессировании — дилатация ЛЖ, митральная регургитация, лёгочная гипертензия
Физикальные признаки
- грубый систолический шум изгнания во II межреберье справа
- проведение шума на сосуды шеи
- pulsus tardus et parvus
- ослабление II тона
- парадоксальное расщепление II тона
- гипертрофия ЛЖ (по ЭКГ и пальпации)
Аортальная недостаточность (АР) 💧
Бессимптомная хроническая АР
- Широкое пульсовое давление
- Смещение верхушечного толчка
- Дующий протодиастолический шум (во 2-м межреберье справа)
- Ослабление II тона
- Повышенный ударный объём → altus et celer пульс
Периферические признаки тяжёлой АР
| Признак | Проявление |
|---|
| Пляска каротид (Корриган) | Видимая пульсация сонных артерий |
| Тон Траубе | Двойной тон над бедренной артерией |
| Шум Дюрозье | Двойной шум при надавливании на бедренную артерию |
| Пульс Квинке | Капиллярная пульсация |
| Симптом Мюссе | Кивательные движения головы |
| Симптом Гилла | Давление на ногах > на руках |
Симптомы декомпенсации
- одышка
- признаки СН
- стенокардия при снижении коронарного резерва
- возможная митрализация — развитие митральной регургитации
Принципы консервативной терапии 💊🫀
Консервативное лечение играет роль до хирургической коррекции или при противопоказаниях к ней.
Основная задача — уменьшить гемодинамическую нагрузку на ЛЖ и предотвратить декомпенсацию.
Аортальный стеноз (АС) 🔒💊
Основные принципы
- Консервативное лечение ограничено, т.к. АС — механическая обструкция.
- Препараты не могут увеличить площадь клапана.
Что применяется
- Коррекция артериальной гипертензии
— осторожно, избегая резкого снижения АД
- Лечение сопутствующей ИБС (нитраты — с осторожностью)
- Профилактика инфекционного эндокардита при вмешательствах
- Контроль частоты при ФП (немедленное восстановление синусового ритма предпочтительно)
Чего избегать
- выраженных вазодилататоров → риск гипотонии
- нитратов в высоких дозах
- агрессивного снижения АД
Аортальная недостаточность (АР) 💧💊
Основные цели
- уменьшение постнагрузки
- снижение регургитационного объёма
- отсрочка прогрессирования дилатации ЛЖ
Рекомендуемые меры
- Вазодилататоры (когда АР хроническая):
— препараты, снижающие постнагрузку, особенно при гипертензии
- Контроль АД
- Лечение симптомов СН (диуретики — при необходимости)
- Профилактика эндокардита при соответствующих вмешательствах
- Контроль ритма и ЧСС, особенно при ФП
При острой тяжёлой АР
- Консервативные меры ограничены → неотложная хирургия
Итоговая схема
flowchart TB
%% ====================== ГЛАВНЫЙ БЛОК ======================
A["Приобретённые пороки аортального клапана 🫀"]:::main
A --> AS
A --> AR
%% ====================== СУБГРАФ: АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ ======================
subgraph AS["Аортальный стеноз (АС) 🔒"]
direction TB
%% Этиология АС
subgraph AS_E["Этиология 🧬"]
direction LR
AS_E1["Возрастная дегенеративная кальцификация ⏳"]:::card
AS_E2["Двухстворчатый аортальный клапан 🧬"]:::card
AS_E3["Ревматическая лихорадка ♨️"]:::card
end
%% Клиника АС
subgraph AS_C["Клинические проявления 🩺"]
direction LR
AS_C1["Стенокардия 💔"]:::card
AS_C2["Обмороки (синкопе) ⚡"]:::card
AS_C3["Сердечная недостаточность 🫀💧"]:::card
AS_C4["Грубый систолический шум изгнания → проводится на шею"]:::card
AS_C5["pulsus tardus et parvus"]:::card
AS_C6["Ослабление II тона, парадоксальное расщепление"]:::card
end
%% Терапия АС
subgraph AS_T["Принципы консервативной терапии 💊"]
direction LR
AS_T1["Контроль АГ — осторожно, без резкой гипотонии"]:::card_blue
AS_T2["Лечение ИБС (нитраты — с осторожностью)"]:::card_blue
AS_T3["Контроль ЧСС при ФП,\nпредпочтительно восстановление ритма"]:::card_blue
AS_T4["Профилактика инфекционного эндокардита"]:::card_blue
AS_T5["Избегать вазодилататоров → риск гипотонии"]:::card_blue
end
end
%% ====================== СУБГРАФ: АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ======================
subgraph AR["Аортальная недостаточность (АР) 💧"]
direction TB
%% Этиология АР
subgraph AR_E["Этиология 🧬"]
direction LR
AR_E1["Поражение створок:\nревматизм, эндокардит, кальциноз"]:::card
AR_E2["Поражение корня аорты:\nдилатация, синдром Марфана, АГ"]:::card
AR_E3["Острые причины:\nэндокардит, диссекция, травма ⚡"]:::card
end
%% Клиника АР
subgraph AR_C["Клинические проявления 🩺"]
direction LR
AR_C1["Широкое пульсовое давление ↕️"]:::card
AR_C2["Протодиастолический дующий шум"]:::card
AR_C3["Смещение верхушечного толчка"]:::card
AR_C4["Периферические признаки:\nКорриган, Квинке, Траубе, Мюссе"]:::card
AR_C5["Одышка, СН, стенокардия"]:::card
end
%% Терапия АР
subgraph AR_T["Принципы консервативной терапии 💊"]
direction LR
AR_T1["Вазодилататоры → снижение постнагрузки"]:::card_blue
AR_T2["Контроль АД"]:::card_blue
AR_T3["Терапия СН (диуретики по показаниям)"]:::card_blue
AR_T4["Контроль ритма и ЧСС"]:::card_blue
AR_T5["Профилактика инфекционного эндокардита"]:::card_blue
AR_T6["Острая тяжёлая АР → неотложная хирургия ⚠️"]:::card_blue
end
end
AS_E --> AS_C --> AS_T
AR_E --> AR_C --> AR_T
%% ====================== СТИЛИ ======================
classDef main fill:#ffffff,stroke:#cbd5e1,stroke-width:2px,border-radius:10px;
classDef card fill:#fafafa,stroke:#d4d4d8,stroke-width:1px,border-radius:8px,color:#111;
classDef card_blue fill:#eef2ff,stroke:#c7d2fe,stroke-width:1px,border-radius:8px,color:#111;
style AS fill:none,stroke:#d1d5db,stroke-width:1.5px,border-radius:12px;
style AR fill:none,stroke:#d1d5db,stroke-width:1.5px,border-radius:12px;
style AS_E fill:#f8fafc,stroke:#e5e7eb,stroke-width:1px,border-radius:10px;
style AS_C fill:#f8fafc,stroke:#e5e7eb,stroke-width:1px,border-radius:10px;
style AS_T fill:#f8fafc,stroke:#e5e7eb,stroke-width:1px,border-radius:10px;
style AR_E fill:#f8fafc,stroke:#e5e7eb,stroke-width:1px,border-radius:10px;
style AR_C fill:#f8fafc,stroke:#e5e7eb,stroke-width:1px,border-radius:10px;
style AR_T fill:#f8fafc,stroke:#e5e7eb,stroke-width:1px,border-radius:10px;