Принципы терапии дисфункционального маточного кровотечения в период полового созревания, репродуктивном и пременопаузальном периодах. Виды гормонального гемостаза.

🎯 Цель терапии

Остановить кровотечение (гемостаз);
Предотвратить рецидивы;
Восстановить нормальный менструальный цикл;
Корректировать анемию и последствия кровопотери;
Профилактировать гиперпластические процессы эндометрия.

💊 Общие принципы лечения ДМК

🩹 Консервативная терапия (первый этап)

Группа препаратов	Механизм действия	Особенности применения
Транексамовая кислота	Антифибринолитик, снижает кровопотерю	3 г/сут (до 4 г/сут при тяжёлых кровотечениях) в течение 4 дней
НПВС (ибупрофен, напроксен)	Ингибируют циклооксигеназу → ↓ синтез простагландинов → вазоконстрикция	С 1-го дня менструации или за 1–2 дня до; продолжают до остановки кровотечения
Железосодержащие препараты	Коррекция анемии	Профилактика и лечение железодефицита
Левоноргестрел (ВМС-ЛНГ)	Вызывает локальную атрофию эндометрия, ↓ объём кровопотери	Наиболее эффективный метод (до 90% снижения кровопотери)

💊 Гормональная терапия (вторая линия)

Препарат / метод	Механизм и особенности
КОК (комбинированные оральные контрацептивы)	Регулируют цикл, снижают кровопотерю на 40–50%, а препараты с эстрадиола валератом + диеногестом — до 88%
Прогестагены	Применяются в пролонгированном циклическом режиме (21-дневная схема) — эффективность сопоставима с КОК
Агонисты ГнРГ (бусерелин, леупролид)	Применяются при неэффективности других средств или при сочетанной патологии (миома, эндометриоз); вызывают обратимую аменорею и атрофию эндометрия

⚔️ Хирургическое лечение (третья линия)

Показано при неэффективности медикаментозной терапии или завершённой репродуктивной функции:

Метод	Показания / суть
Аблация эндометрия	Удаление функционального слоя эндометрия (при отсутствии органической патологии)
Эмболизация маточных артерий	Альтернатива хирургии; снижает кровоснабжение матки
Гистерэктомия	Окончательный метод при неэффективности всех других подходов

💉 Гормональный гемостаз при острых АМК

🔹 Показания

Массивное кровотечение, требующее быстрого купирования
Отсутствие органической причины

🔹 Принцип терапии монофазными КОК

Этап	Схема	Цель
I этап	По 1 табл. каждые 4–6 часов (до 100 мг/сут этинилэстрадиола) до остановки кровотечения	Быстрое насыщение гормонами и стабилизация эндометрия
II этап	Снижение дозы до 1 табл./сут	Поддержание гормонального фона
III этап	Продолжить КОК по стандартной контрацептивной схеме 21 день	Профилактика рецидивов

💡 После остановки АМК рекомендуется продолжить приём КОК несколько месяцев для нормализации цикла.

🔹 Альтернативные методы гормонального гемостаза

Метод	Препарат / механизм	Эффект
Прогестагены	Медроксипрогестерон, дидрогестерон — вызывают секреторную трансформацию эндометрия	Остановка кровотечения при гиперэстрогении
Агонисты ГнРГ	Ингибируют гипоталамо-гипофизарную ось → ↓ секрецию ФСГ и ЛГ → ↓ стероидогенез	Атрофия эндометрия, быстрое уменьшение кровопотери
ВМС с левоноргестрелом	Постоянное высвобождение гестагена в полость матки	Локальный гормональный гемостаз и длительная профилактика рецидивов

🌸 Возрастные особенности терапии

Возрастной период	Основные цели	Принципы терапии
Ювенильный (12–18 лет)	Сохранить функцию репродуктивной системы, остановить кровотечение	Гемостатические препараты (транексамовая к-та, НПВС) КОК в минимальной дозе При рецидивах — циклические прогестагены
Репродуктивный (18–45 лет)	Восстановить овуляцию, сохранить фертильность	КОК или прогестагены ВМС-ЛНГ Коррекция анемии и эндокринных нарушений
Пременопаузальный (45–55 лет)	Контроль гиперплазии эндометрия, профилактика рака	ВМС-ЛНГ, агонисты ГнРГ Аблация эндометрия / ЭМА Гистерэктомия при неэффективности лечения

🧭 Схема терапии ДМК поэтапно

graph TD node0["ДМК / АМК"] node1["Тяжесть кровотечения"] node1["Тяжесть кровотечения"] node2["Умеренное"] node3["Острое массивное"] node2["Умеренное"] node4["Консервативное лечение"] node4["Консервативное лечение"] node5["Транексамовая кислота"] node6["НПВС"] node7["КОК "] node8["Прогестагены"] node5["Транексамовая кислота"] node6["НПВС"] node7["КОК "] node8["Прогестагены"] node9["Профилактика рецидивов"] node9["Профилактика рецидивов"] node10["ВМС-ЛНГ"] node11["КОК"] node12["Витамины"] node13["Коррекция анемии"] node10["ВМС-ЛНГ"] node11["КОК"] node12["Витамины"] node13["Коррекция анемии"] node14["Нет эффективности"] node14["Нет эффективности"] node15["Хирургическое лечение"] node15["Хирургическое лечение"] node16["Аблация"] node17["ЭМА"] node18["Гистерэктомия"] node3["Острое массивное"] node19["Гормональный гемостаз"] node19["Гормональный гемостаз"] node20["Высокие дозы КОК"] node20["Высокие дозы КОК"] node21["Снижение дозы"] node22["Переход на контрацептивный режим"] node0 --> node1 node1 --> node2 node1 --> node3 node2 --> node4 node4 --> node5 node4 --> node6 node4 --> node7 node4 --> node8 node5 --> node9 node6 --> node9 node7 --> node9 node8 --> node9 node9 --> node10 node9 --> node11 node9 --> node12 node9 --> node13 node10 --> node14 node11 --> node14 node12 --> node14 node13 --> node14 node14 --> node15 node15 --> node16 node15 --> node17 node15 --> node18 node3 --> node19 node19 --> node20 node20 --> node21 node20 --> node22

✅ Итог

Основой терапии ДМК является комплексный подход: медикаментозный + при необходимости хирургический.
В каждом возрастном периоде приоритет — щадящие и гормонально сбалансированные методы.
Гормональный гемостаз (КОК, прогестагены, агонисты ГнРГ) — ключевой метод при острых кровотечениях.
Цель лечения — не только остановка кровотечения, но и восстановление менструального цикла, предупреждение анемии и гиперплазии эндометрия.