Определение 🫀⚡
Острый коронарный синдром (ОКС) — совокупность клинических признаков, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).
ИМ без стойкого подъёма сегмента ST (ИМбпST) — форма инфаркта, при которой:
- отсутствует стойкий подъём ST ≥ 20 минут в ≥ 2 смежных отведениях;
- отсутствует острая блокада левой ножки пучка Гиса;
- нет длительной окклюзии крупной коронарной артерии, как при ОКС с подъёмом ST — следовательно, нет трансмуральной ишемии.
Стратификация риска 🧮🔥
Оценка проводится комплексно:
- анамнез,
- клинические данные,
- ЭКГ,
- ЭхоКГ,
- уровни сердечного тропонина I/T (предпочтительно высокочувствительные методы),
- функция почек (рСКФ),
- методы визуализации ишемии.
Оценка риска смерти в стационаре 🏥💀
Используются параметры: возраст, ЧСС, САД, уровень креатинина, дополнительные клинические показатели.
| Баллы | Риск |
|---|
| < 108 | Низкий |
| 109–140 | Умеренный |
| > 141 | Высокий |
Оценка риска кровотечений 🩸⚠️
Для госпитального этапа применяются CRUSADE, для стентированных пациентов — PRECISE-DAPT.
Учитываются: ЧСС, САД, гематокрит, клиренс креатинина и доп. параметры.
| Баллы | Риск крупного кровотечения |
|---|
| < 20 | Очень низкий |
| 21–30 | Низкий |
| 31–40 | Умеренный |
| 41–50 | Высокий |
| > 50 | Очень высокий |
Тактика ведения 💊🛠️
Обезболивание
Морфин в/в — купирование боли и уменьшение симпатической активации.
Коррекция гипоксемии
Ингаляция кислорода — при сниженной сатурации.
Контроль ишемии
Бета-адреноблокаторы (Метопролол, Карведилол) — снижение ЧСС и потребности миокарда в O₂.
Профилактика дисфункции ЛЖ
- иАПФ (Каптоприл, Лизиноприл)
- При непереносимости — БРА (Валсартан)
Снижение риска ишемических событий
Высокие дозы статинов (Аторвастатин 40–80 мг/сут) — агрессивная липидснижающая терапия.
Антитромботическая терапия 🩸🛡️
- Начало лечения — тройная терапия:
- АСК
- Ингибитор P2Y12-рецептора тромбоцитов
- Антикоагулянт
- Далее — переход на:
- АСК + ингибитор P2Y12
или
- Апиксабан / Дабигатран / Ривароксабан / Антагонисты витамина К
- 1–2 антиагреганта (в зависимости от клинической ситуации).
Схема патогенеза и подхода к лечению 🧠➡️🫀
flowchart TB
A["ОКСбпST 🩺"]:::main --> B["Нет стойкого подъёма ST\nНет трансмуральной ишемии"]:::box
A --> C["Оценка риска 🧮"]:::main
C --> D["Риск смерти"]:::risk --> D1["﹤108 низкий"]:::risk & D2["109–140 умеренный"]:::risk & D3["﹥141 высокий"]:::risk
C --> E["Риск кровотечений\nCRUSADE / PRECISE-DAPT"]:::risk
A --> F["Тактика ведения 💊"]:::main
F --> G["Морфин\nОксигенотерапия"]:::treat
F --> H["Бета-блокаторы\nКонтроль ишемии"]:::treat
F --> I["иАПФ / БРА\nПрофилактика дисфункции ЛЖ"]:::treat
F --> J["Высокодозные статины"]:::treat
F --> K["Антитромботическая терапия\n(АСК + P2Y12 + антикоагулянт → деэскалация)"]:::treat
classDef main fill:#ffffff,stroke:#333,border-radius:12px;
classDef box fill:#f7f7f7,stroke:#666,border-radius:10px;
classDef risk fill:#fff4e6,stroke:#cc8a00,border-radius:10px;
classDef treat fill:#e8f4ff,stroke:#2a6fb0,border-radius:10px;