Определение 🩺⚡
Острое повреждение почек (ОПП) — быстрое снижение функции почек (в течение часов–суток), возникающее под действием ренальных или экстраренальных повреждающих факторов, сопровождающееся нарушением фильтрации, задержкой продуктов азотистого обмена и/или снижением диуреза.
Этиология 🦠🫀🧊
ОПП формируется тремя патогенетическими путями:
Преренальные причины (гипоперфузия почек) 💧⬇️
| Механизм | Примеры |
|---|
| Гиповолемия | Кровопотери, ожоги, рвота, диарея, недостаточное потребление жидкости |
| Снижение сердечного выброса | Сердечная недостаточность, тампонада сердца, массивная ТЭЛА |
| Внутрипочечная вазомодуляция / шунтирование | НПВС, ИАПФ/АРА, циклоспорин, контраст; гиперкальциемия, гепаторенальный синдром |
| Системная вазодилатация | Сепсис, ССВО, гепаторенальный синдром |
Ренальные причины (прямое повреждение ткани почек) 🧬
| Тип поражения | Примеры |
|---|
| Макрососудистые | Стеноз почечной артерии, сдавление артерий |
| Микрососудистые | ТМА, TTP, aHUS, ДВС-синдром, АФС, злокачественная АГ, склеродермическая почка, HELLP, лекарственная эмболия |
| Гломерулярные | Иммунокомплексные ГН, IgA-нефропатия, мембранозная нефропатия, ANCA-васкулиты, тромбоз почечных вен |
| Тубулоинтерстициальные | Интерстициальный нефрит (лекарственный, инфекционный), рабдомиолиз, гемолиз, кристаллическая нефропатия, ишемический некроз канальцев |
Постренальные причины (обструкция) 🚧
| Уровень | Примеры |
|---|
| Мочевой пузырь | ДГПЖ, стриктуры, тромбы |
| Мочеточник | Конкременты, опухоли, фиброз |
| Почечная лоханка | Папиллярный некроз, конкременты |
Классификация ОПП (KDIGO) 📊
Критерии KDIGO (креатинин + диурез)
| Стадия | Креатинин | Диурез |
|---|
| 1 | ↑ в 1,5–1,9 раза от исходного или ↑ ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) за 48 ч–7 сут | < 0,5 мл/кг/ч за 6–12 ч |
| 2 | ↑ в 2,0–2,9 раза | < 0,5 мл/кг/ч ≥ 12–24 ч |
| 3 | ↑ в ≥ 3 раза или ≥ 4,0 мг/дл (≥ 353,6 мкмоль/л) или начало ЗПТ или у больных < 18 лет, ↓ рСКФ < 35 мл/мин/1,73 м² | < 0,3 мл/кг/ч ≥ 24 ч или анурия ≥ 12 ч |
Осложнения ОПП ⚠️
- Инфекции, сепсис
- Уремический гастрит → кровотечения
- Уремическая энцефалопатия
- Печёночная недостаточность
- Сердечная недостаточность
- Электролитные нарушения, ацидоз, гипергидратация
Принципы терапии 💊🫁
Преренальное ОПП 💧
1. Восстановление перфузии почек
Изотонические кристаллоиды (Рингера-Локка).
⛔ Не использовать коллоиды.
2. При вазодилатационном / септическом шоке
Вазопрессоры:
3. Поддержание гемодинамики и оксигенации
Особенно — у пациентов перед операциями и при сепсисе.
Ренальное ОПП 🧬
1. Коррекция метаболического ацидоза
Не требуется, если:
- pH ≥ 7,2
- HCO₃⁻ ≥ 15 ммоль/л
2. Экстренная коррекция гиперкалиемии
- Кальция хлорид 10% — 3–5 мл в/в за 2 мин
или
- Кальция глюконат 10% — 10 мл в/в за 2 мин
Действие: стабилизация мембран кардиомиоцитов.
Постренальное ОПП 🚧
- Срочная декомпрессия мочевых путей (катетеризация, стентирование, нефростома)
- Лечение вызвавшей обструкцию причины
flowchart TB
%% ==== ГЛАВНЫЙ БЛОК ====
A["Острое повреждение почек (ОПП) ⚡🩺"]:::main
A --> B1["Преренальное ОПП 💧"]:::node
A --> B2["Ренальное ОПП 🧬"]:::node
A --> B3["Постренальное ОПП 🚧"]:::node
%% ==== ПРЕРЕНАЛЬНОЕ ====
subgraph S1["Преренальные механизмы"]
direction LR
S1A["Гиповолемия"]:::card
S1B["Снижение сердечного выброса"]:::card
S1C["Вазодилатация / лекарства"]:::card
end
B1 --> S1
%% ==== РЕНАЛЬНОЕ ====
subgraph S2["Ренальные механизмы"]
direction LR
S2A["Микро- и макрососудистые поражения"]:::card
S2B["Гломерулярные поражения"]:::card
S2C["Тубулоинтерстициальные поражения"]:::card
end
B2 --> S2
%% ==== ПОСТРЕНАЛЬНОЕ ====
subgraph S3["Постренальная обструкция"]
direction LR
S3A["Пузырь → ДГПЖ, тромбы"]:::card
S3B["Мочеточник → камень, опухоль"]:::card
S3C["Лоханка → папиллярный некроз"]:::card
end
B3 --> S3
%% ==== ТЕРАПИЯ ====
subgraph T["Терапия 💊"]
direction TB
T1["Кристаллоиды при гипоперфузии"]:::good
T2["Вазопрессоры при шоке"]:::good
T3["Коррекция гиперкалиемии (Ca²⁺)"]:::good
T4["Устранение обструкции"]:::good
end
S1 & S2 & S3 --> T
%% ==== СТИЛИ ====
classDef main fill:#f3f4f6,stroke:#d1d5db,stroke-width:1.5px,color:#111,border-radius:12px;
classDef node fill:#fdfdfd,stroke:#e5e7eb,stroke-width:1px,color:#111,border-radius:10px;
classDef card fill:#ffffff,stroke:#d1d5db,stroke-width:1px,border-radius:10px,color:#111;
classDef good fill:#e8f5e9,stroke:#81c784,color:#1b5e20,border-radius:10px;
style S1 fill:none,stroke:#d1d5db
style S2 fill:none,stroke:#d1d5db
style S3 fill:none,stroke:#d1d5db
style T fill:#e8f5e9,stroke:#d1d5db