Острая сердечная недостаточность: причины развития, классификация, тактика лечения

Определение 🫀⚡

Сердечная недостаточность (СН) — клинический синдром с типичными симптомами (одышка, утомляемость, отёки) и признаками (хрипы, повышение давления в яремных венах, периферические отёки), вызванный структурным и/или функциональным поражением сердца, приводящим к:

снижению сердечного выброса
и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — опасное для жизни состояние, характеризующееся быстрым развитием или резким ухудшением симптомов СН вплоть до:

отёка лёгких 🌊
кардиогенного шока 💥

и требующее неотложной терапии и, как правило, быстрой госпитализации.

Причины развития ОСН 🔍⚠️

Частые причины

Острая дисфункция миокарда
ишемическая, воспалительная, токсическая
Острая клапанная недостаточность
Тампонада перикарда

Факторы, провоцирующие декомпенсацию ХСН

неконтролируемая АГ
тахиаритмии (ФП, ЖТ и др.)
брадиаритмии
острый коронарный синдром
инфекции (пневмония, ИЭ, сепсис)
нарушения соблюдения диеты/терапии
алкоголь, наркотики
ТЭЛА
обострение ХОБЛ
хирургические вмешательства и осложнения

Классификация ОСН 🧩📊

Классификация основана на наличии/отсутствии маркеров застоя и маркеров гипоперфузии:

Застой → наличие влажных хрипов
Гипоперфузия → холодные кожные покровы

Таблица. Классификация «клинической тяжести» ОД ХСН

Тип	Незвонкие хрипы в лёгких	Признаки гипоперфузии
A	Нет («сухие»)	Нет («тёплые»)
B	Есть («влажные»)	Нет («тёплые»)
C	Есть («влажные»)	Есть («холодные»)
L	Нет («сухие»)	Есть («холодные»)

👉 OD ХСН — острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности.
⚠️ Классификация Killip — только при ОКС.
⚠️ Шкала Forrester — требует инвазивного мониторинга.

Медикаментозная терапия при ОСН 💊🔥

Терапия начинается немедленно. Дозировки ниже — из текста, без изменений и дополнений.

Ингибиторы АПФ (ИАПФ) (I, A)

Показаны всем пациентам с ФВ ЛЖ <40%, при отсутствии противопоказаний.

Препарат	Начальная доза	Целевая доза
Каптоприл	6,25 мг × 3 р/д	50 мг × 3 р/д
Эналаприл	2,5 мг × 2 р/д	10–20 мг × 2 р/д
Лизиноприл	2,5–5 мг × 1 р/д	20–35 мг × 1 р/д
Рамиприл	2,5 мг × 2 р/д	5 мг × 2 р/д
Трандолаприл	0,5 мг × 1 р/д	4 мг × 1 р/д

Бета-блокаторы (I, A)

Препарат	Начальная доза	Целевая доза
Карведилол	3,125 мг × 2 р/д	25–50 мг × 2 р/д
Бисопролол	1,25 мг × 1 р/д	10 мг × 1 р/д
Метопролол сукцинат	12,5 мг × 1 р/д	200 мг × 1 р/д
Небиволол	1,25 мг × 1 р/д	10 мг × 1 р/д

Антагонисты альдостерона (АМКР)

Препарат	Начальная	Целевая
Спиронолактон	25 мг	50 мг
Эплеренон	25 мг	50 мг

Сакубитрил/валсартан (АРНИ)

Доза	Частота
49/51 мг	2 р/д
97/103 мг	2 р/д

SGLT-2 ингибиторы (I, A)

Препарат	Начальная	Целевая
Дапаглифлозин	10 мг × 1 р/д	10 мг
Эмпаглифлозин	10 мг × 1 р/д	10 мг

Диуретики

Петлевые

Препарат	Начальная	Целевая
Фуросемид	20–40 мг	40–240 мг
Торасемид	5–10 мг	10–20 мг
Буметанид	0,5–1 мг	1–5 мг

Тиазидные

Препарат	Начальная	Целевая
Гидрохлортиазид	25 мг	12,5–100 мг
Индапамид	2,5 мг	2,5–5 мг
Метазалон	2,5 мг	2,5–10 мг

БРА (I, B)

Препарат	Начальная	Целевая
Кандесартан	4 мг	32 мг
Валсартан	40 мг × 2	160 мг × 2
Лозартан	50 мг	150 мг

Ивабрадин — блокатор If-каналов

Показания:

синусовый ритм
ЧСС >70/мин
ФВ ЛЖ <35%
непереносимость или недостаточная эффективность БАБ
применяется вместе с ИАПФ/БРА и АМКР

Дозировки

старт: 2,5 мг × 2
затем 5 мг × 2
затем 7,5 мг × 2
(каждые 2–12 недель)

⚠️ Может вызывать нарушения зрения и удлинение QT.

Диета при ОСН 🍽️

первые 4–6 часов — лучше избегать пищи
далее: 1000–1500 ккал/сут
достаточный калий
ограничение соли
ограничение жидкости
ограничение животных жиров
питание 4–6 раз в сутки

Догоспитальный этап 🚑

Тактика:

оксигенотерапия
НИВЛ при необходимости
до IV доступа →
- сублингвальные нитраты (НТГ, изосорбид)
после установки доступа →
- в/в нитраты
- болюсный фуросемид 20–40 мг
наркотические анальгетики только при боли

Схема: клиническая классификация ОСН 🧠

flowchart TB A["Острая сердечная недостаточность ⚡"]:::main --> B["Оценка застоя: влажные хрипы? 🌊"]:::step A --> C["Оценка перфузии: кожные покровы? ❄️/🔥"]:::step B --> D["Нет хрипов → A / L"]:::type B --> E["Есть хрипы → B / C"]:::type C --> F["Тёплые → A / B"]:::type C --> G["Холодные → C / L"]:::type classDef main fill:#ffffff,stroke:#222,border-radius:10px; classDef step fill:#f4f4f4,stroke:#555,border-radius:10px; classDef type fill:#e8f0ff,stroke:#3a6dd8,border-radius:10px;