📌 Определение
Под ангиной в классическом клиническом смысле понимают острое воспаление лимфаденоидного аппарата глотки, прежде всего небных миндалин. В современной клинической терминологии чаще используется понятие острый тонзиллит / острый тонзиллофарингит, поскольку воспаление миндалин и задней стенки глотки нередко сочетается.
Российские клинические рекомендации по острому тонзиллиту и фарингиту действуют в актуальной редакции с 1 января 2025 года.
⚙️ Суть и клиническое значение
Для участкового терапевта ангина — это не просто «больное горло», а клиническая ситуация, где необходимо быстро решить два вопроса:
- является ли поражение ротоглотки банальной первичной ангиной / стрептококковым тонзиллитом;
- нет ли признаков другого заболевания, прежде всего дифтерии, инфекционного мононуклеоза, скарлатины, агранулоцитоза, лейкоза или язвенно-некротического процесса.
Это принципиально важно для амбулаторного этапа, потому что тактика при стрептококковой ангине, инфекционном мононуклеозе и особенно при подозрении на дифтерию различается радикально.
📊 Классификация
Традиционная клиническая классификация ангин
В учебной амбулаторной школе сохраняется следующее деление:
- первичные (банальные) ангины;
- вторичные (симптоматические) — при дифтерии, скарлатине, инфекционном мононуклеозе, заболеваниях системы крови;
- специфические — например, ангина Симановского–Плаута–Венсана, грибковая ангина.
По характеру местных изменений миндалин
- катаральная;
- фолликулярная;
- лакунарная;
- некротическая.
Современная клинико-рекомендательная классификация
В действующих рекомендациях по ОТФ выделяют:
- по локализации: острый тонзиллит, острый фарингит, острый тонзиллофарингит;
- по этиологии: стрептококковый и нестрептококковый / вирусный.
🔍 Общие симптомы ангины
Для ангины типичны:
- острое начало;
- лихорадка, чаще выше 38 °C;
- выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании;
- слабость, недомогание;
- болезненность регионарных лимфатических узлов;
- возможная иррадиация боли в ухо.
При первичной стрептококковой ангине интоксикация выражена сильнее, чем при большинстве вирусных тонзиллофарингитов; чаще отсутствуют кашель, выраженный ринит и конъюнктивит.
🫀 Местные изменения миндалин и лимфоидных образований ротоглотки
Катаральная ангина
Характерны:
- яркая гиперемия миндалин;
- отек;
- инфильтрация;
- отсутствие выраженных налетов.
Фолликулярная ангина
Характерны:
- гиперемированные и отечные миндалины;
- желтовато-белые точечные гнойнички — нагноившиеся фолликулы, просвечивающие через слизистую.
Лакунарная ангина
Характерны:
- рыхлые или сливные налеты в устьях лакун;
- налеты могут распространяться по поверхности миндалины, но обычно не выходят далеко за ее пределы;
- снимаются сравнительно легко, без стойкой кровоточивости.
Некротическая ангина
Характерны:
- грязно-серые или серо-зеленые налеты;
- язвенно-некротические дефекты;
- выраженная интоксикация;
- глубокое поражение ткани миндалины.
🧪 Диагностика в условиях поликлиники
Базовый амбулаторный подход
Диагноз ангины / ОТФ основывается на:
- жалобах;
- осмотре ротоглотки;
- пальпации регионарных лимфоузлов;
- оценке общей тяжести состояния.
Что рекомендуется в современной практике
Всем пациентам с ОТФ рекомендуется проводить дифференциальную диагностику между стрептококковой и вирусной этиологией.
У пациентов старше 3 лет при подозрении на стрептококковую природу рекомендовано определение антигена β-гемолитического стрептококка группы A в мазке из зева.
Современные экспресс-тесты дают результат через 5–15 минут; при положительном результате культуральное исследование на стрептококк группы A обычно не требуется.
Рутинные СРБ и общий анализ крови на амбулаторном этапе для всех подряд не рекомендуются, но ОАК может быть полезен в дифференциальной диагностике с инфекционным мононуклеозом и гематологическими заболеваниями.
⚖️ Отличие клиники ангины от других заболеваний с поражением лимфоидных образований ротоглотки
1. Дифтерия ротоглотки
Клинические отличия
Для дифтерии характерны:
- плотные фибринозные налеты;
- трудное снятие налета;
- кровоточивость после снятия;
- неяркая гиперемия ротоглотки при несоответственно выраженных налетах;
- возможный отек миндалин и дужек;
- прогрессирование налетов;
- при токсических формах — выраженная интоксикация и отек шеи.
Диагностика
- бактериологическое исследование материала из ротоглотки на C. diphtheriae;
- оценка клинической картины;
- эпидемиологический анамнез.
СанПиН требует обязательного бактериологического обследования на дифтерию в течение первых 24 часов у больных ангиной с патологическими наложениями на миндалинах и активного наблюдения их в течение 3 дней от первичного обращения.
2. Инфекционный мононуклеоз
Клинические отличия
Для него характерны:
- выраженная слабость;
- лихорадка;
- тонзиллит с налетами;
- генерализованная лимфаденопатия;
- гепатоспленомегалия;
- более затяжное течение.
Диагностика
- общий анализ крови: лимфоцитоз, атипичные мононуклеары;
- ПЦР на вирус Эпштейна–Барр;
- серология: IgM к капсидному антигену EBV.
3. Скарлатина
Клинические отличия
Для скарлатины типичны:
- ангина в сочетании с мелкоточечной сыпью;
- яркая гиперемия зева;
- «малиновый язык»;
- регионарный лимфаденит;
- признаки стрептококковой интоксикации.
Диагностика
- клиническая картина;
- эпидемиологический анамнез;
- подтверждение стрептококковой природы при необходимости.
4. Ангина Симановского–Плаута–Венсана
Клинические отличия
- одностороннее поражение;
- язвенно-некротический дефект миндалины;
- грязный налет;
- гнилостный запах изо рта;
- часто относительно умеренная интоксикация.
Диагностика
- клинический осмотр;
- бактериологическое / микроскопическое исследование по показаниям.
5. Агранулоцитоз, лейкоз и другие болезни крови
Клинические отличия
- язвенно-некротические изменения ротоглотки;
- тяжелая интоксикация;
- бледность, геморрагический синдром, стоматит, другие системные признаки;
- нетипичное течение «ангины».
Диагностика
- общий анализ крови с лейкоформулой;
- при необходимости — консультация гематолога, миелограмма, трепанобиопсия.
🩺 Тактика участкового терапевта при подозрении на дифтерию
Это один из ключевых практических блоков.
Если клинически есть подозрение на дифтерию
Участковый терапевт должен:
- немедленно рассматривать пациента как эпидемиологически опасного;
- взять материал из ротоглотки для бактериологического исследования на дифтерию;
- не оставлять пациента на обычном амбулаторном наблюдении;
- организовать срочную госпитализацию в специализированный инфекционный стационар;
- оформить экстренное извещение и начать противоэпидемические мероприятия.
СанПиН прямо указывает, что:
- больные дифтерией;
- лица с подозрением на дифтерию;
- носители токсигенных коринебактерий дифтерии
подлежат госпитализации в специализированные отделения инфекционных больниц.
Кроме того, первичные противоэпидемические мероприятия начинаются сразу после выявления больного или при подозрении на дифтерию.
Что особенно важно не делать
Нельзя:
- успокаиваться, если пациент выглядит относительно нетяжелым;
- ждать результата посева дома без организационных мер;
- трактовать плотные кровоточащие налеты как «обычную лакунарную ангину» без дифтерийного маршрута.
🧫 Тактика при положительном посеве из зева
Здесь нужно различать, что именно выросло.
1. Если выявлены токсигенные коринебактерии дифтерии
Тактика однозначная:
- пациент подлежит госпитализации в инфекционный стационар;
- проводится бактериологическое подтверждение и дальнейшее инфекционное ведение;
- запускаются противоэпидемические мероприятия в очаге;
- контактные подлежат медицинскому наблюдению и бактериологическому обследованию;
- при уточнении диагноза медорганизация подает новое экстренное извещение в течение 12 часов.
2. Если пациент уже госпитализирован как подозрительный\, а посев подтвердил токсигенный штамм
Тогда диагноз считается лабораторно подтвержденным, а дальнейшая тактика продолжается в инфекционном стационаре по профилю дифтерии.
3. Если выявлены нетоксигенные коринебактерии дифтерии
СанПиН указывает, что такие носители:
- не подлежат госпитализации;
- не подлежат лечению антибиотиками;
- допускаются в коллективы;
- должны быть осмотрены ЛОР-врачом для исключения хронической патологии ЛОР-органов.
То есть положительный посев сам по себе еще недостаточен для одинаковой тактики: принципиально важно, токсигенный штамм или нетоксигенный.
flowchart TB
A["`👤 Больной с ангиной и налетами`"]:::p --> B["`🩺 Осмотр ротоглотки и лимфоузлов`"]:::t
B --> C["`Налет плотный, снимается с трудом, кровоточит?`"]:::q
C -->|Нет| D["📌 Вероятнее ангина / ОТФ"]:::ok
C -->|Да| E["⚠️ Подозрение на дифтерию"]:::warn
D --> F["`🧪 Экспресс-тест на БГСА по показаниям`"]:::lab
D --> G["`🔍 Дифференцировать с ИМ, скарлатиной, агранулоцитозом`"]:::diff
E --> H["`🧫 Мазок/посев на C. diphtheriae в первые 24 часа`"]:::lab2
E --> I["`🚑 Срочная госпитализация в инфекционный стационар`"]:::hosp
E --> J["`📄 Экстренное извещение и противоэпидемические меры`"]:::doc
H --> K["`Штамм токсигенный?`"]:::q
K -->|Да| L["`🏥 Ведение как дифтерии, очаговые мероприятия`"]:::red
K -->|Нет| M["`👂 ЛОР-осмотр, без госпитализации и антибиотиков`"]:::green
classDef p fill:#eef6ff,stroke:#5b8def,color:#111,stroke-width:1.5px;
classDef t fill:#eafaf1,stroke:#2f9e6f,color:#111,stroke-width:1.5px;
classDef q fill:#fff8e6,stroke:#d69e2e,color:#111,stroke-width:1.5px;
classDef ok fill:#f0fdf4,stroke:#22c55e,color:#111,stroke-width:1.5px;
classDef warn fill:#fff1f2,stroke:#e11d48,color:#111,stroke-width:1.5px;
classDef lab fill:#ecfeff,stroke:#0891b2,color:#111,stroke-width:1.5px;
classDef diff fill:#eef2ff,stroke:#6366f1,color:#111,stroke-width:1.5px;
classDef lab2 fill:#fef3c7,stroke:#ca8a04,color:#111,stroke-width:1.5px;
classDef hosp fill:#ffe4e6,stroke:#e05a5a,color:#111,stroke-width:1.5px;
classDef doc fill:#ede9fe,stroke:#7c3aed,color:#111,stroke-width:1.5px;
classDef red fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,color:#111,stroke-width:1.5px;
classDef green fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,color:#111,stroke-width:1.5px;
🧾 Краткий итог
Ангина проявляется острым началом, лихорадкой, болью в горле, регионарным лимфаденитом и типичными местными изменениями миндалин;
традиционно выделяют катаральную, фолликулярную, лакунарную и некротическую формы.
Главные заболевания для дифференциальной диагностики — дифтерия, инфекционный мононуклеоз, скарлатина, ангина Симановского–Плаута–Венсана и болезни системы крови.
Ключевое значение имеют осмотр ротоглотки, экспресс-тест на БГСА, общий анализ крови и при необходимости ПЦР / серология на EBV и бактериологическое исследование на дифтерию.
При подозрении на дифтерию участковый терапевт обязан действовать как при потенциально опасной инфекции: срочно взять материал на бактериологию, организовать госпитализацию в инфекционный стационар и оформить экстренное извещение.
При положительном посеве решающим является признак токсигенности штамма: токсигенные коринебактерии требуют госпитализации и очаговых мероприятий, нетоксигенные — нет.