Нозокомиальная пневмония: определение, классификация, диагностический алгоритм, тактика ведения. Принципы терапии нозокомиальных инфекций

Определение 🏥 🫁

Нозокомиальная пневмония (НП) — инфекция нижних дыхательных путей, развивающаяся через ≥ 48 часов после госпитализации, при условии отсутствия инкубационного периода при поступлении.
Характеризуется более тяжёлым течением, высокой частотой резистентных возбудителей и неблагоприятным прогнозом.

Классификация 📌

По времени развития

Тип НП	Характеристика
Ранняя НП	Возникает в первые 5 дней госпитализации. Преобладают возбудители, чувствительные к стандартным антибиотикам.
Поздняя НП	Развивается после 5-го дня. Высок риск полирезистентных бактерий, хуже прогноз.

Диагностика 🔍 🫁

Инструментальная диагностика

Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях — выявление новых инфильтративных изменений
КТ органов грудной клетки — уточнение характера поражения

Функциональная оценка

Пульсоксиметрия — контроль сатурации SpO₂

Микробиологическая диагностика

Исследование образцов из дыхательных путей (мокрота, аспират, бронхоальвеолярный лаваж)
Посев крови
Анализ плевральной жидкости (при наличии)

Принципы терапии 🛡️💊

Основу лечения составляет антибактериальная терапия, включающая эмпирический и этиотропный этапы.

Эмпирическая терапия

Начальная терапия проводится до получения результатов микробиологии.
Используют:

Фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин

После получения данных посевов (2–3 сутки) требуется:

оптимизация спектра действия
переход от комбинации к монотерапии (если возможно)
при необходимости — расширение комбинации

Этиотропная терапия 🦠

Выбор препарата определяется:

фенотипом резистентности
предполагаемым возбудителем
тяжестью состояния
локальной микробиологической ситуацией

Основные подходы к терапии НП по возбудителям 🦠💊

Грамотрицательные микроорганизмы

Микроорганизм	Монотерапия	Комбинации	Альтернативные препараты
E. coli	Цефалоспорины III поколения; ингибиторозащищённые пенициллины; фторхинолоны	Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды; ингибиторозащищённые пенициллины + аминогликозиды; фторхинолоны + аминогликозиды	Карбапенемы; цефепим; азтреонам; все ± аминогликозиды
K. pneumoniae (БЛРС–)	Цефалоспорины III поколения; фторхинолоны	Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды; фторхинолоны + аминогликозиды	Цефепим; карбапенемы; азтреонам; все ± аминогликозиды
K. pneumoniae (БЛРС+)	Карбапенемы; фторхинолоны	Карбапенемы + аминогликозиды; фторхинолоны + аминогликозиды	Ингибиторозащищённые пенициллины ± аминогликозиды
Enterobacter spp.	Карбапенемы; цефепим	Карбапенемы + аминогликозиды; цефепим + аминогликозиды	Ингибиторозащищённые пенициллины; фторхинолоны ± аминогликозиды
P. aeruginosa	Цефтазидим; цефепим; ципрофлоксацин	Цефтазидим + аминогликозиды; цефепим + аминогликозиды; ципрофлоксацин + аминогликозиды	Антисинегнойные пенициллины (кроме ORIT), азтреонам или карбапенемы ± аминогликозиды

Грамположительные микроорганизмы

Микроорганизм	Монотерапия	Комбинации	Альтернативные препараты
Метициллин-чувствительные стафилококки (MSSA)	Оксациллин; цефалоспорины I поколения; ингибиторозащищённые пенициллины	Оксациллин / цефалоспорины I поколения / ингибиторозащищённые пенициллины + аминогликозиды	Фторхинолоны; ко-тримоксазол; фузидиевая кислота
MRSA	Ванкомицин	Ванкомицин + аминогликозиды	Линезолид; фузидиевая кислота; ко-тримоксазол (иногда)
Enterococcus spp.	–	Ампициллин + гентамицин (или стрептомицин); ванкомицин + гентамицин (или стрептомицин)	Фторхинолоны; линезолид

Диагностический алгоритм НП — схема 🧠➡️🫁

flowchart TB A["Пациент в стационаре ≥ 48 ч 🏥"]:::main --> B["Подозрение на НП"]:::main B --> C["Рентгенография / КТ ОГК 📸"]:::card B --> D["Пульсоксиметрия SpO₂"]:::card B --> E["Микробиология: мокрота, кровь, плевральная жидкость"]:::card C --> F["Выявлены новые инфильтраты"]:::main D --> F E --> F F --> G["Начало эмпирической АБ-терапии 💊"]:::main G --> H["Через 2–3 дня — получение результатов посевов"]:::card H --> I["Оптимизация терапии:\nсузить спектр / изменить схему"]:::main classDef main fill:#ffffff,stroke:#222,border-radius:10px classDef card fill:#f7f7f7,stroke:#555,border-radius:10px