Определение 🫀⚡
ИБС — поражение миокарда, возникающее вследствие нарушения коронарного кровотока.
Основные патогенетические механизмы:
- Органические причины — атеросклероз коронарных артерий 🧱
- Функциональные причины — спазм или внутрисосудистый тромбоз 🔥
Стенокардия является клиническим проявлением транзиторной ишемии миокарда, возникающей при остром несоответствии между доставкой кислорода и потребностью миокарда.
Классификация стенокардии 📌📊
1. Функциональные классы (ФК) по Канадской классификации 🇨🇦💡
| ФК | Признаки |
|---|
| I | Обычная повседневная активность не вызывает приступов.
Боль возникает только при очень интенсивной/продолжительной нагрузке. |
| II | Небольшое ограничение активности: приступ после быстрой ходьбы, подъёма по лестнице, после еды, на холоде, ветре, при стрессе, после пробуждения;
при ходьбе > 200 м или подъёме > 1 пролёта. |
| III | Выраженное ограничение: приступ при ходьбе 100–200 м или подъёме на 1 пролёт. |
| IV | Приступы в покое. Любая активность вызывает боль. |
2. Клинические формы стенокардии ❤️🔥
Стабильная стенокардия напряжения
Предсказуемые приступы при нагрузке определённого уровня. Указывается ФК.
Нестабильная стенокардия ⚠️
Острое или прогрессирующее течение без признаков некроза миокарда.
Типы:
- Стенокардия покоя (> 15–20 мин)
- Впервые возникшая напряжения (≤ 28 суток, ≥ II ФК)
- Прогрессирующая — ухудшение стабильной стенокардии: повышение ФК ≥ на 1, хуже эффект нитроглицерина
- Ранняя постинфарктная — в первые 2 недели после ИМ
Вазоспастическая стенокардия (Принцметала) 🌙⚡
- Спонтанные приступы, чаще ночью/в покое
- Локальный спазм коронарных артерий
- Подъём ST
- Точечная боль
Микроваскулярная стенокардия (Х-синдром) 🧬
- Дисфункция/сужение коронарных капилляров
- Эпикардиальные артерии на коронарографии — нормальные
- Боль после нагрузки
Диагностика 🔍🩺
Клинические данные
Основные жалобы:
- боли за грудиной с иррадиацией (левая рука, спина, нижняя челюсть)
- возникновение на фоне нагрузки или сильного стресса
- купирование после отдыха или через 1–3 мин после нитроглицерина 💊
Лабораторная диагностика 🧪
- Липидный спектр (дислипидемия как фактор риска)
Инструментальная диагностика 📡
ЭКГ
- Вне приступа — часто без изменений
- Во время нагрузки/приступа — депрессия ST
УЗИ
- Локальные утолщения КИМ > 1,5 мм → признак атеросклероза
Холтеровское мониторирование
- Суточная регистрация ишемических эпизодов
Нагрузочные тесты
- Воспроизведение ишемии под контролем ЭКГ
Инвазивная коронарная ангиография
- Верификация стенозов коронарных артерий
Лечение хронической ИБС 🛠️🫀
Немедикаментозная терапия 🌿✨
Модификация факторов риска
| Фактор | Подход |
|---|
| Избыточная масса тела ⚖️ | Снижение массы через дозированные нагрузки и гипокалорийную диету |
| Курение 🚭 | Полное прекращение и избегание пассивного курения |
| АГ 🩸 | Контроль давления, включение антигипертензивных |
| СД 🍬 | Стремление к целевому HbA1c (диета + гипогликемические препараты) |
| Дислипидемия 🧬 | Контроль липидов |
| Вакцинация 💉 | Прививка от гриппа снижает риск ССО у пожилых |
Медикаментозная терапия 💊
Для купирования боли:
- Нитроглицерин под язык или спрей
Базовая терапия стабильной стенокардии
| Ситуация | Первая линия |
|---|
| ФК I–II, ЧСС > 60 | Бета-блокаторы (Атенолол, Бисопролол, Небиволол) или не-ДГП БКК (Верапамил) |
| ФК III–IV | Бета-блокаторы + ДГП БКК (Амлодипин, Нифедипин, Лерканидипин) |
| Стенокардия Принцметала | ДГП БКК (БАБ противопоказаны — усиливают спазм) |
Вторая линия
- Нитраты длительного действия
- Ивабрадин
- Триметазидин
- Ранолазин
- Никорандил
Антитромботическая терапия
- Аспирин 75–100 мг/сут
- Антикоагулянты: Ривароксабан
Гиполипидемическая терапия
Схема принятия решений по выбору антиангинальной терапии 🧠📈
flowchart TB
%% ---------- Заголовки колонок ----------
T1["Стандартная терапия"]:::title
T2["Высокая ЧСС (﹥80/мин)"]:::title
T3["Низкая ЧСС (﹤50/мин)"]:::title
T4["Дисфункция ЛЖ или СН"]:::title
T5["Пониженное АД"]:::title
%% ---------- ШАГ 1 ----------
A1["БАБ или БКК"]:::c1_s1
B1["БАБ или не-ДГП-БКК"]:::c2_s1
C1["ДГП-БКК"]:::c3_s1
D1["БАБ"]:::c4_s1
E1["Низкие дозы БАБ\nили низкие дозы не-ДГП-БКК"]:::c5_s1
T1 --> A1
T2 --> B1
T3 --> C1
T4 --> D1
T5 --> E1
%% ---------- ШАГ 2 ----------
A2["БАБ + ДГП-БКК"]:::c1_s2
B2["БАБ + БКК"]:::c2_s2
C2["НДД"]:::c3_s2
D2["БАБ + НДД\nили БАБ + ивабрадин"]:::c4_s2
E2["Ивабрадин,\nранолазин или\nтриметазидин"]:::c5_s2
A1 --> A2
B1 --> B2
C1 --> C2
D1 --> D2
E1 --> E2
%% ---------- ШАГ 3 ----------
A3["Добавить препарат\n2-й линии"]:::c1_s3
B3["БАБ + ивабрадин"]:::c2_s3
C3["ДГП-БКК + НДД"]:::c3_s3
D3["Добавить другой\nпрепарат 2-й линии"]:::c4_s3
E3["Комбинация двух\nпрепаратов 2-й линии"]:::c5_s3
A2 --> A3
B2 --> B3
C2 --> C3
D2 --> D3
E2 --> E3
%% ---------- ШАГ 4 ----------
C4["Добавить никорандил,\nранолазин или\nтриметазидин"]:::c3_s4
C3 --> C4
%% ---------- СТИЛИ ----------
classDef title fill:#f0f0f0,stroke:#999,border-radius:8px,font-weight:bold;
%% Стандартная терапия — голубой градиент
classDef c1_s1 fill:#e8f4ff,stroke:#6ba8e5,color:#000,border-radius:10px;
classDef c1_s2 fill:#cfe8ff,stroke:#5b99d6,color:#000,border-radius:10px;
classDef c1_s3 fill:#b3d9ff,stroke:#4a89c7,color:#000,border-radius:10px;
%% Высокая ЧСС — зелёный градиент
classDef c2_s1 fill:#e6f9ed,stroke:#6ecb89,color:#000,border-radius:10px;
classDef c2_s2 fill:#c7f2d8,stroke:#5ab877,color:#000,border-radius:10px;
classDef c2_s3 fill:#a9e9c2,stroke:#4ea66a,color:#000,border-radius:10px;
%% Низкая ЧСС — жёлтый градиент
classDef c3_s1 fill:#fff9d9,stroke:#d7c25a,color:#000,border-radius:10px;
classDef c3_s2 fill:#fff2b3,stroke:#c1ab4e,color:#000,border-radius:10px;
classDef c3_s3 fill:#ffe98c,stroke:#aa9442,color:#000,border-radius:10px;
classDef c3_s4 fill:#ffe066,stroke:#947e36,color:#000,border-radius:10px;
%% Дисфункция ЛЖ — оранжевый градиент
classDef c4_s1 fill:#ffe8d9,stroke:#d88957,color:#000,border-radius:10px;
classDef c4_s2 fill:#ffd6b8,stroke:#c67349,color:#000,border-radius:10px;
classDef c4_s3 fill:#ffc396,stroke:#b1613d,color:#000,border-radius:10px;
%% Пониженное АД — фиолетовый градиент
classDef c5_s1 fill:#f0e6ff,stroke:#9b6fe5,color:#000,border-radius:10px;
classDef c5_s2 fill:#e2ccff,stroke:#895bd6,color:#000,border-radius:10px;
classDef c5_s3 fill:#d4b3ff,stroke:#7a4ec7,color:#000,border-radius:10px;