Этиология 🦠📌
Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) — заболевания печени, вызванные персистирующей инфекцией вирусов гепатита B (HBV), гепатита C (HCV) и гепатита D (HDV).
Основные этиологические агенты:
| Вирус | Особенности |
|---|
| HBV | наиболее частая причина ХВГ; высокая генетическая вариабельность; возможны мутации → HBeAg-негативный вариант |
| HCV | хронизация в 60–80%; множество генотипов; выраженная системность |
| HDV | дефектный вирус, патогенен только при наличии HBV; наиболее тяжелое течение |
🔬 Возможна репликация вирусов вне печени, что делает заболевание системным.
Клинические проявления 🩺📌
Хронические вирусные гепатиты чаще протекают латентно, долгое время оставаясь бессимптомными.
Ранние признаки:
- слабость,
- утомляемость — проявления астенического синдрома.
Дополнительные симптомы:
- отсутствие аппетита;
- артралгии;
- ощущение тяжести или боли в правом подреберье.
Признаки прогрессирования заболевания ⚠️
Появление:
- желтухи,
- асцита,
- склонности к кровоподтёкам,
- длительных кровотечений
— указывает на декомпенсацию и формирование цирроза печени.
Внепечёночные проявления 🌐
Наблюдаются у 15–40% пациентов:
| Вирус | Поражения |
|---|
| HBV | узелковый полиартериит, хронический гломерулонефрит |
| HCV | артралгии, артриты, пурпура, мезангиокапиллярный нефрит, криоглобулинемия |
| HDV | тяжелое системное воспаление |
Смешанная криоглобулинемия (особенно при HCV) → триада Мельтцера: пурпура, артралгии, слабость.
Лабораторные маркеры 🔬🧪
1. Биохимические показатели
Цитолиз:
👉 При ХГС у 25–35% пациентов ферменты могут быть нормальными.
Нарушение синтетической функции:
- гипоальбуминемия;
- ↓ холинэстеразы;
- ↑ протромбинового времени.
Прогностические маркеры:
- ↑ γ-глобулинов;
- ↑ α-фетопротеина > 100 мкг/л → риск ГЦК.
2. Вирусологические маркеры
HBV
| Маркер | Значение |
|---|
| HBsAg | главный скрининговый маркер; сохранение >6 мес → хронизация |
| HBeAg | активная репликация |
| Anti-HBc IgM | активная инфекция |
| Anti-HBc IgG | перенесённая/хроническая инфекция |
| HBV DNA | главный показатель вирусной репликации |
Генотипы HBV: A–H, отличаются прогнозом.
Возможны мутации → HBeAg-негативный HBV.
HCV
- антитела к белкам вируса;
- HCV RNA — подтверждает хронизацию;
- 6 основных генотипов.
HDV
3. Морфология печени
Биопсия позволяет оценить:
- активность воспаления (A) — шкала METAVIR;
- фиброз (F) — от F0 до F4;
- специфические признаки:
- HBV → матовостекловидные клетки;
- HCV → лимфоидные фолликулы в портальных трактах.
Показания к противовирусной терапии 🎯💊
Противовирусная терапия назначается при наличии:
- вирусной репликации (HBV DNA / HCV RNA / HDV RNA);
- лаборатораного цитолиза (↑ АЛТ/АСТ);
- морфологических признаков активности и/или фиброза:
- METAVIR: A ≥ 2 или F ≥ 2;
- клинических признаков прогрессирования заболевания;
- внепечёночных проявлений (особенно при HCV – криоглобулинемия, васкулиты).
Выбор противовирусной терапии 🧬💉
Выбор зависит от этиологии.
Лечение HBV 🟦
α-интерферон:
- 5 млн ЕД ежедневно или
- 10 млн ЕД ×3 раза/нед
- HBeAg(+): 4–6 мес
- HBeAg(–): 12 мес
Эффективность: 15–35%
Пегилированные интерфероны:
- Пег-ИФН-α-2a 180 мкг/нед
- Пег-ИФН-α-2b 1.5 мг/кг/нед
Курс: 12 мес
Нуклеозидные аналоги:
- ламивудин 100 мг/сут
- телбивудин 600 мг/сут
- энтекавир 0.5 мг/сут
Длительность лечения:
- HBeAg(+): до сероконверсии → + 6–12 мес
- HBeAg(–): 2–3 года
Лечение HCV 🟩
Стандарт: пег-ИФН-α + рибавирин
| Генотип | Схема | Длительность | Эффективность |
|---|
| 1, 4 | Peg-INF + RBV | 12 мес | 40–60% |
| 2, 3 | Peg-INF + RBV | 6 мес | 70–90% |
Лечение HDV 🟨
- интерферон-α 5–10 млн ЕД ежедневно/через день
- длительность ≥ 12 мес
- эффективность < 15%
Схема выбора терапии
flowchart TB
A["Хронические вирусные гепатиты 🧬"]:::main --> B["Определение этиологии\nHBV / HCV / HDV"]:::sec
B --> C["Оценка активности:\nАЛТ/АСТ, METAVIR A/F"]:::node
B --> D["Оценка репликации:\nHBV DNA / HCV RNA / HDV RNA"]:::node
B --> E["Внепечёночные проявления"]:::node
C --> DEC["Показания к терапии выполнены?"]:::soft
%% HBV
DEC --> HBV["HBV → выбор терапии"]:::hbv
HBV --> HBV1["α-интерферон\n4–12 мес"]:::node
HBV --> HBV2["Пег-ИФН-α\n12 мес"]:::node
HBV --> HBV3["Нуклеозидные аналоги\n2–3 года"]:::node
%% HCV
DEC --> HCV["HCV → выбор терапии"]:::hcv
HCV --> HCV1["Пегинтерферон-α\n1 раз/нед"]:::node
HCV --> HCV2["Рибавирин\n12–15 мг/кг/сут"]:::node
HCV --> HCV3["Генотип 1 и 4 → 12 мес"]:::soft
HCV --> HCV4["Генотип 2 и 3 → 6 мес"]:::soft
%% HDV
DEC --> HDV["HDV → выбор терапии"]:::path
HDV --> HDV1["Интерферон-α\n≥ 12 мес,\nэффективность ﹤15%"]:::bad
%% Стили
classDef main fill:#f3f4f6,stroke:#d1d5db,stroke-width:1.3px,color:#111827,border-radius:10px;
classDef sec fill:#e5e7eb,stroke:#d1d5db,color:#1f2937;
classDef node fill:#ffffff,stroke:#d1d5db,color:#1f2937;
classDef soft fill:#eef2ff,stroke:#c7d2fe,color:#3730a3;
classDef hbv fill:#fff7ed,stroke:#fed7aa,color:#9a3412;
classDef hcv fill:#ecfdf5,stroke:#a7f3d0,color:#065f46;
classDef path fill:#e0f2fe,stroke:#bae6fd,color:#0c4a6e;
classDef bad fill:#fee2e2,stroke:#fecaca,color:#991b1b;