Фибрилляция предсердий: этиология, классификация, оценка риска тромбоэмболических осложнений, принципы лечения

Этиология 🧬🔥

Фибрилляция предсердий — самое частое устойчивое нарушение ритма у взрослых. Возникает при структурных, метаболических и электрических изменениях предсердий.
Основные причины:

Этиологический фактор	Комментарий
ИБС	частая причина, особенно у пожилых
Артериальная гипертензия	ведёт к ремоделированию предсердий
Сердечная недостаточность (II–IV ФК)	↑ растяжения предсердий
Заболевания щитовидной железы (гипертиреоз)	прямой проаритмогенный эффект
Ожирение / избыточная масса тела	влияет на давление, обмен и ремоделирование
Сахарный диабет	ухудшение ремоделирования + воспаление
Возраст >40 лет	экспоненциальное увеличение риска
Синдром обструктивного апноэ сна	особенно при сочетании с АГ и структурной патологией

Классификация 🧭📌

Вид ФП	Определение
Впервые диагностированная	эпизод впервые установлен
Пароксизмальная	самокупирующаяся, чаще ≤48 ч, максимум до 7 суток
Персистирующая	длится >7 суток
Длительно персистирующая	непрерывный эпизод >1 года
Постоянная	ритм не восстанавливают по решению врача/пациента

Оценка риска тромбоэмболических осложнений 🧮🩸

Используется шкала CHA₂DS₂-VASc.

Таблица баллов

Компонент	Баллы
Сердечная недостаточность / дисфункция ЛЖ	1
Артериальная гипертензия	1
Сахарный диабет	1
Инсульт / ТИА / ТЭ в анамнезе	2
Заболевания сосудов (ИМ, атеросклероз, периферические болезни)	1
Возраст 65–74	1
Возраст ≥75	2
Женский пол	1

Интерпретация

Сумма	Риск	Тактика
0 баллов	очень низкий	антикоагулянты не требуются
1 балл	умеренный	антикоагулянты возможны
≥2 баллов	высокий	обязательны непрямые антикоагулянты

Принципы лечения 🩺⚙️

Лечение включает две большие цели:

Купировать / контролировать ритм
Предотвратить тромбоэмболии

I. Лечение основного заболевания 🎯

Особенно важно при:

тиреотоксикозе
активном миокардите
неконтролируемой АГ
пороках сердца (подлежат коррекции)

II. Воздействие на ФП 🫀⚡

1) Купирование пароксизма (в первые 48 часов)

Антикоагуляция перед купированием

Гепарин 5000 Ед в/в струйно
При сохранении ФП:
- гепарин 5000 Ед ×4 р/сут п/к
- или надропарин 0.6 мл ×2 р/сут

Показания к экстренной электрической кардиоверсии (ЭИТ)

выраженная гемодинамическая нестабильность
противопоказания к антиаритмикам

Медикаментозное купирование

Препарат	Дозировка
Амиодарон	300–450 мг в/в капельно
Прокаинамид	до 1000 мг в/в медленно
Ибутилид	1 мг/кг в/в
Пропафенон	2 мг/кг в/в за 5 мин

Самокупирование дома (при частых, нетяжёлых приступах)

Хинидин 0.4 г внутрь → через 2 ч 0.2 г
Пропафенон 0.3 г → затем 0.15 г
Если приступ регулярно проходит самостоятельно, можно добавить:
- Пропранолол 0.01–0.02 г ×3–4 раза/сут
- седативные препараты

2) Профилактика рецидивов ФП 🔄

После восстановления ритма назначают поддерживающую терапию.

Препарат	Дозировка
Амиодарон	0.6 г/сут → снижение поддерживающей дозы
Этацизин	≤0.2 г/сут
Пропафенон	450–600 мг/сут
Аллапинин	75–100 мг/сут
Дизопирамид	0.3–0.6 г/сут
Хинидин	0.6–1.0 г/сут
Дофетилид	500–1000 мкг/сут
Флекаинид	200 мг/сут
Соталол	80–160 мг/сут
Дронедарон	200–400 мг/сут

Допускаются комбинации с антиаритмиками II или IV классов при необходимости.

Визуальная схема классификации и тактики 🔍

flowchart TB A["Фибрилляция предсердий 🫀⚡"]:::main --> B["Формы ФП"]:::main A --> C["Оценка риска ТЭО (CHA₂DS₂-VASc)"]:::main A --> D["Принципы лечения"]:::main %% Классификация subgraph CLASS[" "] direction LR B1["Впервые диагностированная"]:::card B2["Пароксизмальная (≤ 48ч, до 7 сут)"]:::card B3["Персистирующая (﹥7 сут)"]:::card B4["Длительно персистирующая (﹥1 года)"]:::card B5["Постоянная"]:::card end style CLASS fill:#f0f6ff,stroke:#5a8fce,stroke-width:2px B --> CLASS %% CHA2DS2VASc subgraph CHA[" "] direction LR C1["0 → низкий риск"]:::card C2["1 → умеренный"]:::card C3["≥ 2 → высокий риск\nантикоагулянты обязательны"]:::card end style CHA fill:#e9fdf1,stroke:#58a382,stroke-width:2px C --> CHA %% Treatment subgraph THER[" "] direction LR D1["Лечение основной болезни"]:::card D2["Купирование пароксизма"]:::card D3["Антиаритмики"]:::card D4["Профилактика рецидивов"]:::card end style THER fill:#fff4e6,stroke:#c49c4a,stroke-width:2px D --> THER classDef main fill:#ffffff,stroke:#222,border-radius:12px classDef card fill:#f7f7f7,stroke:#555,border-radius:10px